一、疾病介紹（一）定義克羅恩病是一種病因尚未完全明確的慢性炎性肉芽腫性疾病，其發(fā)病可能與環(huán)境、遺傳、感染和免疫等多因素相互作用有關。該疾病多見于末段回腸和鄰近結腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。（二）病因環(huán)境因素：隨著社會工業(yè)化的發(fā)展，克羅恩病的發(fā)病率有所上升，可能與飲食結構改變（如高脂、高糖飲食攝入增加）、衛(wèi)生條件改善、吸煙等環(huán)境因素相關。吸煙是已明確的危險因素，可加重病情并增加復發(fā)風險。遺傳因素：克羅恩病具有一定的遺傳易感性，家族中有克羅恩病患者的人群，其患病風險較普通人群明顯升高。目前已發(fā)現(xiàn)多個與克羅恩病發(fā)病相關的易感基因。感染因素：有研究表明，腸道菌群失調可能在克羅恩病的發(fā)病中起重要作用，某些病原體感染可能觸發(fā)或加重腸道的免疫反應，導致腸道炎癥的發(fā)生和持續(xù)。免疫因素：免疫失衡是克羅恩病發(fā)病的重要機制。機體的免疫細胞（如T淋巴細胞、巨噬細胞等）異常激活，釋放大量細胞因子和炎癥介質，引起腸道黏膜的慢性炎癥和組織損傷。（三）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)（1）腹痛：為最常見癥狀，多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。進餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。腹痛的發(fā)生可能與腸內容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸痙攣有關。（2）腹瀉：亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動增加及繼發(fā)性吸收不良引起。腹瀉先是間歇發(fā)作，病程后期可轉為持續(xù)性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變涉及下段結腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包塊：約10％～20％患者可捫及腹部包塊，多位于右下腹與臍周。包塊多由腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或局部膿腫形成所致。（4）瘺管形成：是克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺管分內瘺和外瘺，內瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處；外瘺則通向腹壁或肛周皮膚。（5）肛門周圍病變：包括肛門周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，見于部分患者，有結腸受累者較多見。有時這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。（四）診斷方法內鏡檢查：包括結腸鏡、小腸鏡等。結腸鏡可觀察到末端回腸的病變，表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥，縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，腸腔狹窄、腸壁僵硬等，病變之間黏膜外觀正常。小腸鏡可更全面地觀察小腸病變。影像學檢查：（1）胃腸鋇劑造影：可顯示腸管狹窄、黏膜皺襞紊亂、卵石樣充盈缺損、瘺管形成等。（2）CT或磁共振腸道顯像：能清晰顯示腸壁增厚、腸腔狹窄、腸系膜血管增多、淋巴結腫大等，有助于評估病變范圍和程度。病理檢查：取自病變部位的黏膜組織病理活檢發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫、裂隙狀潰瘍、腸壁各層炎癥等特征性改變，對診斷具有重要意義。實驗室檢查：（1）血液檢查：白細胞計數(shù)增高、紅細胞沉降率加快、C反應蛋白升高，可反映疾病的活動性。貧血常見，多為缺鐵性貧血，與慢性失血、營養(yǎng)不良有關。血清白蛋白降低反映營養(yǎng)不良。（2）糞便檢查：糞便常規(guī)檢查一般無膿血便，糞便隱血試驗可陽性。（五）治療原則藥物治療：（1）氨基水楊酸制劑：適用于輕、中度患者，常用藥物有美沙拉嗪等。（2）糖皮質激素：對急性發(fā)作期有較好療效，適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中度患者，以及重度患者。（3）免疫抑制劑：用于對激素治療效果不佳或依賴激素的患者，如硫唑嘌呤、巰嘌呤等。（4）生物制劑：如英夫利西單抗等，用于對傳統(tǒng)治療無效的中、重度克羅恩病患者。手術治療：主要用于治療并發(fā)癥，如腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫等。手術方式包括狹窄成型術、腸切除術等。但手術不能根治本病，術后復發(fā)率較高，因此術后仍需藥物維持治療。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男，38歲，已婚，職業(yè)為公司職員，因“克羅恩病術后1周，腹痛、腹脹伴排便困難1天”于2025年7月18日入院。（二）現(xiàn)病史患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性隱痛，伴腹瀉，每日3-4次，為黃色稀便，無黏液膿血，無里急后重。就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腸鏡檢查示回腸末端黏膜充血、水腫、糜爛，病理活檢提示炎性肉芽腫，診斷為“克羅恩病”。給予美沙拉嗪腸溶片口服治療后，癥狀緩解。此后患者病情反復發(fā)作，多次調整治療方案（曾使用硫唑嘌呤、英夫利西單抗等）。1個月前患者上述癥狀加重，腹痛變?yōu)殛嚢l(fā)性絞痛，程度較前明顯加劇，腹瀉次數(shù)增至每日6-8次，伴腹脹、惡心，無嘔吐。復查腸鏡示回腸末端狹窄，直徑約0.8cm，近端腸管擴張。腹部CT提示回腸末端腸壁增厚，管腔狹窄，周圍脂肪間隙模糊。遂于我院行“腹腔鏡下克羅恩病狹窄成型術”，手術過程順利，術后給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。1天前患者出現(xiàn)腹痛，呈持續(xù)性脹痛，伴腹脹，肛門未排氣排便，為求進一步診治收入我院。入院查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳。腹平軟，腹部可見手術切口，敷料干燥，無滲血滲液。右下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱，3次/分。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%，血紅蛋白110g/L，血小板250×10?/L；血生化示白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，電解質未見明顯異常；腹部X線片示腸管擴張，可見多個氣液平面。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，規(guī)律作息，飲食清淡。（五）家族史父母體健，無類似疾病史，否認家族性遺傳病史。三、護理評估（一）生理評估生命體征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，體溫略高于正常，其余生命體征基本平穩(wěn)。疼痛評估：患者主訴右下腹持續(xù)性脹痛，疼痛評分（VAS）為5分，影響睡眠。胃腸道功能：患者術后1周，1天前出現(xiàn)腹脹，肛門未排氣排便。腹部聽診腸鳴音減弱，3次/分。傷口情況：腹部手術切口長約8cm，敷料干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、發(fā)熱，觸之患者無明顯疼痛。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重60kg，BMI20.0kg/m2。近1個月因腹痛、腹瀉，進食量減少，白蛋白32g/L，低于正常水平，存在輕度營養(yǎng)不良?；顒幽芰Γ夯颊咝g后1周，可在床上自主翻身，下床活動時需家屬協(xié)助，活動耐力較差。（二）心理評估患者因疾病反復發(fā)作，多次治療效果不佳，本次手術后又出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適癥狀，擔心疾病預后，存在焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對治療和護理的配合度欠佳，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（三）社會評估患者家庭關系和睦，妻子對其照顧周到，經濟狀況良好，能夠承擔醫(yī)療費用?；颊邌挝煌聦ζ漭^為關心，給予了一定的支持。但患者擔心疾病影響工作和生活，對未來的工作和生活存在擔憂。四、護理問題（一）疼痛：與術后腸管痙攣、手術切口有關患者右下腹持續(xù)性脹痛，VAS評分為5分，影響睡眠，主要由術后腸管痙攣以及手術切口刺激引起。（二）腹脹、排便困難：與術后腸功能未完全恢復、腸粘連有關患者術后1天出現(xiàn)腹脹，肛門未排氣排便，腸鳴音減弱，考慮與術后腸功能尚未完全恢復，腸道蠕動減慢，以及可能存在的腸粘連有關。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與進食減少、腸道吸收不良有關患者近1個月進食量減少，且因腸道病變導致吸收不良，白蛋白32g/L，BMI20.0kg/m2，存在輕度營養(yǎng)不良。（四）焦慮：與擔心疾病預后、術后恢復有關患者因疾病反復發(fā)作，術后又出現(xiàn)不適癥狀，擔心疾病無法治愈，影響未來生活和工作，從而產生焦慮情緒。（五）潛在并發(fā)癥：切口感染、腸瘺、腸梗阻等術后患者存在切口感染的風險，如切口護理不當、機體抵抗力低下等；手術部位可能出現(xiàn)腸瘺，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱等；此外，術后腸粘連可能進一步加重，導致腸梗阻。（六）活動耐力下降：與術后身體虛弱、疼痛有關患者術后1周，身體尚未完全恢復，且存在疼痛癥狀，導致活動耐力較差，下床活動需家屬協(xié)助。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，每4小時評估一次VAS評分，并記錄在護理記錄單上。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內注射，用藥后觀察藥物療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。指導患者采用非藥物止痛方法，如聽音樂、深呼吸、放松訓練等，轉移注意力，減輕疼痛。保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，促進睡眠，有助于緩解疼痛。（二）腹脹、排便困難護理密切觀察患者腹脹的程度、腹部體征變化，以及肛門排氣排便情況，每6小時聽診腸鳴音一次，并記錄。遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質和量。協(xié)助患者進行適當?shù)幕顒?，如床上翻身、四肢活動，病情允許時鼓勵患者下床適當走動，促進腸道蠕動，緩解腹脹。遵醫(yī)囑給予促進胃腸動力的藥物，如莫沙必利片5mg口服，每日3次，觀察藥物療效。進行腹部按摩，順時針方向輕輕按摩患者腹部，每次15-20分鐘，每日3次，促進腸道蠕動。指導患者合理飲食，待肛門排氣后，先給予少量流質飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質飲食，避免進食產氣食物，如牛奶、豆類等。（三）營養(yǎng)支持護理評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持計劃。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，補充能量和營養(yǎng)素。待患者胃腸功能恢復后，指導其進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，少量多餐，避免暴飲暴食。監(jiān)測患者的體重、白蛋白等營養(yǎng)指標的變化，每周測量一次體重，定期復查血生化，根據檢查結果調整營養(yǎng)支持方案。鼓勵患者進食，營造良好的進餐環(huán)境，增加患者的食欲。（四）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內心的想法和感受，了解患者的焦慮原因，給予針對性的心理疏導。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法和預后情況，讓患者了解疾病的可控性，增強治療信心。邀請康復較好的患者與該患者交流，分享經驗，減輕患者的心理負擔。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。（五）并發(fā)癥預防及護理切口護理：保持切口敷料清潔干燥，每日更換敷料一次，觀察切口有無紅腫、滲血、滲液等感染跡象。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，必要時進行清創(chuàng)處理。腸瘺觀察：密切觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，觀察引流液的顏色、性質和量，如引流液出現(xiàn)異常，如渾濁、有糞臭味等，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行進一步檢查和治療。腸梗阻預防：指導患者合理飲食，避免進食過硬、不易消化的食物；鼓勵患者適當活動，促進腸道蠕動；密切觀察患者有無腹痛、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，一旦出現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處理。（六）活動指導根據患者的病情和身體狀況，制定個性化的活動計劃。術后早期協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，預防壓瘡和深靜脈血栓形成。隨著患者病情的恢復，逐漸增加活動量，如先在床邊坐起，然后站立，再慢慢行走，活動時間和距離逐漸增加，以患者不感到疲勞為宜?；顒舆^程中密切觀察患者的生命體征和病情變化，如出現(xiàn)頭暈、心慌、腹痛等不適癥狀，立即停止活動，臥床休息，并報告醫(yī)生。指導患者正確的活動方法，避免劇烈運動和過度勞累，防止傷口裂開。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，男，38歲，因克羅恩病行狹窄成型術后1周，出現(xiàn)腹痛、腹脹伴排便困難入院。入院后通過全面的護理評估，發(fā)現(xiàn)患者存在疼痛、腹脹排便困難、營養(yǎng)失調、焦慮、潛在并發(fā)癥及活動耐力下降等護理問題。針對這些問題，采取了疼痛護理、腹脹排便困難護理、營養(yǎng)支持護理、心理護理、并發(fā)癥預防及護理、活動指導等一系列護理措施。經過一段時間的護理，患者的疼痛癥狀有所緩解，VAS評分降至3分；腹脹程度減輕，肛門已排氣，開始少量排便；營養(yǎng)狀況逐漸改善，白蛋白升至35g/L；焦慮情緒得到緩解，對治療和護理的配合度提高；未發(fā)生切口感染、腸瘺、腸梗阻等并發(fā)癥；活動耐力有所增強，可自行下床短距離行走。（二）醫(yī)囑飲食：繼續(xù)給予流質飲食，逐漸過渡到半流質飲