口腔頜面部腫瘤術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹口腔頜面部腫瘤是指發(fā)生于口腔、頜骨及面部軟組織的腫瘤，其類型多樣，包括良性腫瘤和惡性腫瘤。該部位的腫瘤不僅會(huì)影響患者的咀嚼、吞咽、語言等功能，還可能因面部外形改變給患者帶來心理壓力。手術(shù)是治療口腔頜面部腫瘤的重要手段之一，但術(shù)后護(hù)理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要，直接影響手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量。二、病史簡介患者張某，男性，56歲。因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙齦腫物2月余”入院?；颊?月余前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙齦有一約黃豆大小腫物，無明顯疼痛、瘙癢，未予重視。后腫物逐漸增大，近1月來增長較快，現(xiàn)已增至約2.0cm×1.5cm大小，伴有局部疼痛，進(jìn)食時(shí)疼痛加重，偶有出血。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“左側(cè)下頜牙齦惡性腫瘤”收入院。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日約10支，飲酒20年，每日約半斤白酒。入院后完善相關(guān)檢查，于3天前行“左側(cè)下頜牙齦惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg，生命體征平穩(wěn)。（二）傷口情況左側(cè)下頜手術(shù)切口敷料包扎完整，無明顯滲血、滲液。切口周圍皮膚輕度腫脹，觸之皮溫不高，患者訴切口處有輕微疼痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分3分。（三）口腔情況口腔內(nèi)清潔度尚可，左側(cè)頰黏膜輕度充血，無明顯潰瘍。舌尖及下唇輕度麻木，患者自述張口度約2指，較術(shù)前有所改善，但仍存在一定程度的張口受限。（四）飲食與營養(yǎng)患者術(shù)后暫禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持。近3天來，每日靜脈補(bǔ)液量約2000ml，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。患者無惡心、嘔吐等不適，胃腸功能尚可。（五）心理狀態(tài)患者對疾病及術(shù)后恢復(fù)存在一定的擔(dān)憂，擔(dān)心面部外形改變影響生活，情緒略顯焦慮。但經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的解釋和安慰，情緒較入院時(shí)有所穩(wěn)定，能夠配合治療和護(hù)理。（六）活動(dòng)與睡眠患者術(shù)后臥床休息為主，可在床上進(jìn)行輕微的肢體活動(dòng)。夜間睡眠尚可，每晚睡眠時(shí)間約6小時(shí)，偶有因傷口疼痛影響入睡。（七）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常。四、護(hù)理問題疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及面部外形改變有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與術(shù)后禁食、進(jìn)食受限有關(guān)。潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、皮瓣壞死、口腔黏膜損傷等。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者疼痛情況，采用VAS評(píng)分法每4小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。提供舒適的病房環(huán)境，保持安靜、整潔，溫度適宜，減少不良刺激。指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，緩解疼痛。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹手術(shù)成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予親情支持，幫助患者緩解焦慮情緒。若患者焦慮情緒嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后禁食期間，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證液體和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。待患者胃腸功能恢復(fù)，醫(yī)生允許進(jìn)食后，指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，如體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)方案。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理切口護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時(shí)更換。觀察切口周圍皮膚顏色、溫度、腫脹情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。口腔護(hù)理：每日用生理鹽水或漱口液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。指導(dǎo)患者輕輕漱口，避免劇烈漱口導(dǎo)致切口出血。體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后可改為半臥位，有利于減輕面部腫脹和切口張力。引流管護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如翻身、四肢屈伸等，預(yù)防深靜脈血栓形成。隨著病情恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（五）健康教育向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)的重要性，指導(dǎo)其掌握正確的護(hù)理方法，如口腔護(hù)理、切口護(hù)理等。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如飲食、活動(dòng)、用藥等，避免出現(xiàn)不良后果。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。鼓勵(lì)患者戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，促進(jìn)康復(fù)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某為左側(cè)下頜牙齦惡性腫瘤術(shù)后第3天，目前生命體征平穩(wěn)，切口敷料無明顯滲血、滲液，周圍皮膚輕度腫脹，疼痛評(píng)分3分?？谇粌?nèi)清潔度尚可，存在輕度張口受限。患者有一定焦慮情緒，目前給予靜脈營養(yǎng)支持。在護(hù)理過程中，需重點(diǎn)關(guān)注疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的預(yù)防，促進(jìn)患者順利康復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予靜脈營養(yǎng)支持，待胃腸功能恢復(fù)后，逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)及軟食。遵醫(yī)囑給予止痛、抗感染等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔。密切觀察切口情況，如有