ICS11.020T/CACM1594—2024代替ZYYXH/T450—2015憂思病中醫(yī)診療指南GuidelinesfordiagnosisandtreatmentofGeneralizedAnxietyDisorderintraditionalChinesemedicine2024-05-13發(fā)布2025-01-10實(shí)施IT/CACM1594—2024前言 24.3鑒別診斷 2 2 2 2 2 6.1治療原則 6.2辨證論治 4 4 6參考文獻(xiàn) T/CACM1594—2024本文件代替ZYYXH/T450—2015《中醫(yī)神志病臨床診療指南·憂思病》。與ZYY相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：a）更改了“范圍”的內(nèi)容（見(jiàn)第1章，2015年版的第1章b）更改了“術(shù)語(yǔ)的定義”的內(nèi)容（見(jiàn)第3章，2015年版的第2章c）增加“中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容（見(jiàn)4.1d）更改了“臨床表現(xiàn)”的內(nèi)容（見(jiàn)4.2，2015年版的3.1.1e）更改了“鑒別診斷”的內(nèi)容（見(jiàn)4.3，2015年版的3.2f）刪除了“心脾氣結(jié)證”“肺氣不足證”的內(nèi)容（見(jiàn)2015年版的第4章h）更改了“治療原則”的內(nèi)容（見(jiàn)6.1，2015年版的5.1i）刪除了“心脾氣結(jié)證”“肺氣不足證”方藥治療（見(jiàn)2015年版的5.2療（見(jiàn)6.2k）增加了“中成藥治療”的內(nèi)容（見(jiàn)6.3l）更改了針灸療法的內(nèi)容（見(jiàn)6.4.1～6.4.3，2015年版的5.3m）增加了“穴位貼敷療法”“運(yùn)動(dòng)療法”“情志療法”的內(nèi)容（見(jiàn)6.4.4～6.4.6n）刪除了“預(yù)防與調(diào)護(hù)”的內(nèi)容（見(jiàn)2015年版的第6章）；o）增加了“中醫(yī)療效評(píng)價(jià)”的內(nèi)容（見(jiàn)第7章p）增加了“結(jié)局（預(yù)后）”的內(nèi)容（見(jiàn)第8章q）增加了“注意事項(xiàng)”的內(nèi)容（見(jiàn)第9章）。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)神志病分會(huì)提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大家附屬龍華醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、保定市第一中醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)T/CACM1594—2024科學(xué)院西苑醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)、杭州市中醫(yī)院、北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）、浙江省立同德醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院、煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院、淮安市第三人民醫(yī)院。本文件參與起草人：安紅梅、曹克剛、海英、劉未艾、宋紅莉、粟勝勇、唐巍、王桂玲、王輝、王晶、王培利、楊金蓉、葉蔚、鄭愛(ài)軍、周天梅、朱文宗、鄭一、杜蕓、張笑豐。本文件及其所替代文件的歷次版本發(fā)布情況為：——2015年首次發(fā)布為ZYYXH/T450—2015；——本次為第一次修訂。T/CACM1594—2024近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，心理疾病呈上升趨勢(shì)，憂思病患者愈發(fā)增多，憂思病具有癥狀重、病程長(zhǎng)、社會(huì)功能損害嚴(yán)重等特點(diǎn)，若不及時(shí)治療，不僅不利于患者的預(yù)后，對(duì)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗也有著不利影響。社會(huì)對(duì)憂思病的診療需求有了進(jìn)一步的提高。斷與治療方法不斷涌現(xiàn)，故舊版標(biāo)準(zhǔn)和指南影響力不足，缺乏認(rèn)可度和前沿性。為落實(shí)《中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)分發(fā)揮中醫(yī)藥防治神志疾病的優(yōu)勢(shì)，在ZYYXH/T450—2015的基礎(chǔ)上及國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（2020YFC2003100，2020YFC2003103）、首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（No.2020-1-2011）資助下，開(kāi)展憂思病中醫(yī)診療指南的更新修訂工作，充分發(fā)揮中醫(yī)治療憂思病的優(yōu)勢(shì)。對(duì)憂思病的現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)和古籍文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)及意見(jiàn)推薦，納入更高等級(jí)的證據(jù)，形成中醫(yī)防治憂思病的臨床實(shí)踐指南，對(duì)于規(guī)范使用中醫(yī)藥方法、提高憂思病的臨床療效具有重要作用。1T/CACM1594—2024憂思病中醫(yī)診療指南本文件提供了憂思病中醫(yī)診斷、證候分型、治療、療效評(píng)價(jià)、結(jié)局（預(yù)后）和注意事項(xiàng)的建議。本文件適用于腦病科、神志病科、精神科、心理科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合等科室的醫(yī)師和護(hù)理人員開(kāi)展憂思病的中醫(yī)臨床診斷。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1憂思病generalizedanxietydisorder一種常見(jiàn)的情志失和類神志病，臨床以持續(xù)、過(guò)度、不可控制的擔(dān)憂為主要癥狀。4診斷4.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照DSM-5廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。b）個(gè)體難以控制這種擔(dān)心。c）這種焦慮和擔(dān)心與下列6種癥狀中至少3種有關(guān)（在過(guò)去6個(gè)月中，至少有一些癥狀在多1）坐立不安或感到激動(dòng)或緊張；3）注意力難以集中或頭腦一片空白；6）睡眠障礙（難以入睡或保持睡眠狀態(tài)，或休息不充分、質(zhì)量不滿意的睡眠）。2T/CACM1594—2024病焦慮障礙中的感到有嚴(yán)重的疾病，或像精神分裂癥或妄想障礙中妄想信念的內(nèi)容）。4.2臨床表現(xiàn)精神性焦慮是本癥的核心癥狀。缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心或煩惱為特征。患者明知這是一種主觀過(guò)慮，但不能控制。抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表及明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)對(duì)本病的診斷有參考作用。4.3鑒別診斷憂思病應(yīng)與臟躁、郁證、癲病作出鑒別[2]。呵欠頻作，不能自控為主。憂思病主要表現(xiàn)為精神性焦慮，臨床上以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心或煩惱為特征，二者可資鑒別。郁證是以心情抑郁，情緒不寧，或易怒喜哭，或伴胸脅脹痛，或咽中如有異物梗阻，失眠等為主要表現(xiàn)，和憂思病的精神性焦慮有所區(qū)別，可資鑒別。癲病是以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而少動(dòng)為特征，一般已失去自知力，和憂思病的精神性焦慮有所區(qū)別，可資鑒別。5中醫(yī)證候分型5.1肝郁化火證情緒不寧，郁悶煩躁，胸脅脹痛，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，或見(jiàn)急躁易怒，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴、或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。5.2肝膽濕熱證心煩易怒、性急多言、失眠多夢(mèng)、胸膈滿悶、口苦口干、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)、或脈滑。5.3陰虛內(nèi)熱證心煩易怒、失眠多夢(mèng)、五心煩熱、口干咽干、潮熱盜汗、舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細(xì)數(shù)。3T/CACM1594—20245.4心膽氣虛證心悸膽怯，善恐易驚，多疑善慮，情緒不寧，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。5.5心脾兩虛證多疑善思、心神不寧、失眠多夢(mèng)、心悸頭暈、面色無(wú)華、身倦乏力、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細(xì)弱、6治療6.1治療原則憂思病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。治療應(yīng)注意辨別陰陽(yáng)虛實(shí)，注重虛實(shí)兼顧之治療原則，實(shí)證予以清熱、理氣、祛濕為主；虛證則予以養(yǎng)心、健脾、補(bǔ)益肝腎為主。6.2辨證論治6.2.1肝郁化火證治法：清肝瀉火，理氣暢中。（Ia級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）加減：熱勢(shì)較重，口苦、大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉火通腑；肝火上炎而見(jiàn)頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜。6.2.2肝膽濕熱證治法：清熱利濕，瀉火安神。加減：火熱盛，去木通、車前子，加黃連瀉火；若濕盛熱輕者，去黃芩、生地，加滑石、薏苡仁6.2.3陰虛內(nèi)熱證治法：滋陰清熱，育陰安神。（IV級(jí)證據(jù)，弱推薦）加減：若火熱較盛，煩躁不安者，可加黃連以助瀉火寧心之力；若心煩不寐，可加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)6.2.4心膽氣虛證治法：鎮(zhèn)驚定志，寧心安神。4T/CACM1594—2024加減：躁擾失眠者，加酸棗仁、磁石；心驚膽怯者加珍珠母、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。6.2.5心脾兩虛證治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。方藥：歸脾湯[6,7]《正體類要》加減：白術(shù)、人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木加減：若血虛較甚者，加熟地、阿膠；不寐甚者加夜交藤、柏子仁養(yǎng)心安神。6.3中成藥治療6.3.1肝郁化火證6.3.2肝膽濕熱證6.3.3陰虛內(nèi)熱證6.3.4心膽氣虛證6.3.5心脾兩虛證九味鎮(zhèn)心顆粒，口服，一次6g，一日3次[9，10]。（Ia級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）6.4中醫(yī)非藥物治療6.4.1體針療法6.4.1.1肝郁化火證中脘、天樞、氣海、足三里、上巨虛、下巨虛、陽(yáng)陵泉、懸鐘、本神、太沖、行間、百會(huì)，平補(bǔ)平瀉，每次治療留針時(shí)間為30min，每周治療5次[11]。（Ib級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）6.4.1.2肝膽濕熱證期門、日月、風(fēng)池、膈俞、肝俞、膽俞、陽(yáng)陵泉、太沖、神門、百會(huì)，平補(bǔ)平瀉，每次治療時(shí)間為30min，每周7次。（IV級(jí)證據(jù)，弱推薦）6.4.1.3陰虛內(nèi)熱證級(jí)證據(jù)，弱推薦）6.4.1.4心膽氣虛證5T/CACM1594—2024次。（IIIb級(jí)證據(jù)，弱推薦）[12]6.4.1.5心脾兩虛證神門、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、心俞、脾俞、足三里，采用平補(bǔ)平瀉，每次治療時(shí)間為30min，每周7次。（IV級(jí)證據(jù)，弱推薦）6.4.2電針療法Hz、8Hz、6Hz，每日1次，周末休息，6周為1個(gè)療程[13]。（Ib級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）6.4.3耳針療法主穴取耳穴心、皮質(zhì)下、腎上腺、交感、神門，并根據(jù)證型選取配穴。選取陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，將王不留行籽壓于耳穴，用膠布固定，并用直壓法按壓，刺激強(qiáng)度因人而異[14]。（IIa級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦）6.4.4穴位貼敷療法證據(jù)，弱推薦）6.4.5運(yùn)動(dòng)療法選擇太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)移注意力、提高內(nèi)省力，行呼吸肌肉訓(xùn)練，使臟腑協(xié)調(diào)，情志平6.4.6情志療法通過(guò)對(duì)病人基本資料的全面了解，結(jié)合病人當(dāng)前狀態(tài)，分析病人內(nèi)在心理因素，運(yùn)用五行相生相克理論，因人而異地制定中醫(yī)情志療法治療方案。包括：順情從欲療法、習(xí)見(jiàn)習(xí)聞療法、誘導(dǎo)勸說(shuō)療7中醫(yī)療效評(píng)價(jià)為顯效，2549％為有效，小于25％為無(wú)效。8結(jié)局（預(yù)后）憂思病的預(yù)后與患者的個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有密切的關(guān)系。如果治療得當(dāng)，大多數(shù)患者可以在半6T/CACM1594—2024年以內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。但受各種因素的影響而反復(fù)發(fā)作，影響患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能。病情的輕重、病程的長(zhǎng)短、性格特征、社會(huì)適應(yīng)能力、有無(wú)刺激因素等均可以作為本病預(yù)后的參考因素。9注意事項(xiàng)應(yīng)用本文件時(shí)應(yīng)先明確診斷，本文件不適用于除憂思病外的其他疾病，如腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙、心境障礙、抑郁癥、精神分裂癥等，以免發(fā)生診療錯(cuò)誤，影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。7T/CACM1594—2024[1]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)[M].5版.張道龍,等譯.北京:北京大學(xué)出版社,2020.[2]王永炎,張伯禮.中醫(yī)腦病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.[3]李小黎,劉曉梅,邵珺,等.丹梔逍遙散干預(yù)社區(qū)肝郁化火型廣泛性焦慮癥患者的臨床療效分析[J].北京中醫(yī)藥,2017,36(04):359-361.[4]熊飛.宋沛然.丹梔逍遙散加減治療焦慮癥的臨床效果觀察[J].中國(guó)合理用藥探索,2019,16(01):16-19.[5]辜煒君.安神定志湯結(jié)合抗焦慮藥治療廣泛性焦慮障礙的臨床效果[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2016,40(11):1024-1025.醫(yī),2019,34(08):1252-1254.[7]陳濤,陳豐.歸脾湯加減治療心脾兩虛型廣泛性焦慮的臨床效果研究[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2018,10(34):137-139.[8]呂予,史培鋒,白永勝,等.中西醫(yī)結(jié)合治療廣泛性焦慮癥36例療效觀察[J].湖南中醫(yī)雜志,2013,29(09):51-53.[9]鐘菊英,盧美青,徐虹,等.九味鎮(zhèn)心顆粒聯(lián)合鹽酸舍曲林治療廣泛性焦慮的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2019,37(11):2754-2757.[10]黃科,賀梅紅,張玉霞,等.九味鎮(zhèn)心顆粒治療廣泛性焦慮障礙療效與安全性系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].山東中醫(yī)雜志,2018,37(06):462-468.[11]谷鑫.清利膽胃針刺法治療肝郁化火型廣泛性焦慮癥的臨床研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué),2019.[12]王晶.實(shí)膽安神法治療廣泛性焦慮障礙療效的臨床研究[D]