2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：信息化建設(shè)應(yīng)用案例分析及風(fēng)險(xiǎn)管理試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪項(xiàng)技術(shù)通常不被用于醫(yī)保費(fèi)用的事后審核，而更多用于事前預(yù)測(cè)和智能監(jiān)控？A.大數(shù)據(jù)分析B.人工智能（AI）自然語(yǔ)言處理C.云計(jì)算平臺(tái)D.機(jī)器學(xué)習(xí)2.在建設(shè)區(qū)域醫(yī)保信息平臺(tái)時(shí)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)對(duì)接，最關(guān)鍵的技術(shù)基礎(chǔ)是？A.移動(dòng)支付技術(shù)B.標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口和共享協(xié)議C.網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)D.統(tǒng)一的用戶(hù)認(rèn)證系統(tǒng)3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)歷史就診和購(gòu)藥數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，主要目的是？A.提升系統(tǒng)運(yùn)行速度B.優(yōu)化服務(wù)界面設(shè)計(jì)C.識(shí)別異常交易模式，防范欺詐騙保行為D.精準(zhǔn)推送醫(yī)療廣告4.醫(yī)保信息化系統(tǒng)發(fā)生服務(wù)中斷，導(dǎo)致參保人員無(wú)法正常就醫(yī)或結(jié)算，這主要構(gòu)成了哪種類(lèi)型的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)？A.數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)B.合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)C.服務(wù)中斷風(fēng)險(xiǎn)D.系統(tǒng)被攻擊風(fēng)險(xiǎn)5.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保核心系統(tǒng)處理個(gè)人信息時(shí)，必須遵循的首要原則是？A.效率優(yōu)先原則B.公開(kāi)透明原則C.最小必要原則和目的限制原則D.收費(fèi)合理原則二、案例分析題案例一：某市醫(yī)保局決定建設(shè)全市統(tǒng)一的“智慧醫(yī)保”服務(wù)平臺(tái)，旨在實(shí)現(xiàn)參保人員“一碼通城”、線(xiàn)上辦理醫(yī)保大部分業(yè)務(wù)。項(xiàng)目啟動(dòng)初期，涉及市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市大數(shù)據(jù)局以及數(shù)百家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的系統(tǒng)對(duì)接。在平臺(tái)試運(yùn)行階段，部分參保人員反映線(xiàn)上支付藥品費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)提示“超限額”但實(shí)際在定點(diǎn)藥店刷卡消費(fèi)時(shí)金額正常；同時(shí)，部分醫(yī)院反饋系統(tǒng)接口不穩(wěn)定，影響門(mén)診收費(fèi)效率。請(qǐng)分析該案例中：（1）涉及了哪些關(guān)鍵的信息化技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)？（2）識(shí)別出至少三個(gè)在項(xiàng)目實(shí)施或試運(yùn)行中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（可從技術(shù)、管理、業(yè)務(wù)、政策等方面考慮）。（3）針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)?zhí)岢鱿鄳?yīng)的管理或應(yīng)對(duì)建議。案例二：某省醫(yī)保局部署了基于人工智能的智能審核系統(tǒng)，用于對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和事前、事中、事后審核。該系統(tǒng)通過(guò)分析醫(yī)療行為與臨床路徑的符合度、藥品使用的合理性等，自動(dòng)標(biāo)記可疑交易。然而，系統(tǒng)上線(xiàn)后不久，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴系統(tǒng)過(guò)于“僵化”，將一些符合醫(yī)學(xué)常規(guī)但偏離常見(jiàn)路徑的治療方案也標(biāo)記為高風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致理賠延遲；同時(shí)，系統(tǒng)對(duì)某些罕見(jiàn)病、新技術(shù)的識(shí)別規(guī)則尚未完善，存在漏審風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)分析該案例中：（1）該智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用旨在解決醫(yī)保領(lǐng)域的什么核心問(wèn)題？（2）指出該系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中暴露出的主要問(wèn)題或挑戰(zhàn)。（3）為優(yōu)化該系統(tǒng)的應(yīng)用效果，從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度，可以采取哪些改進(jìn)措施？三、簡(jiǎn)答題醫(yī)保數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建設(shè)過(guò)程中，如何平衡數(shù)據(jù)利用價(jià)值最大化和個(gè)人信息保護(hù)之間的關(guān)系？請(qǐng)闡述至少三種具體的平衡策略。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：大數(shù)據(jù)分析、人工智能（AI）自然語(yǔ)言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)主要用于數(shù)據(jù)分析、模式識(shí)別和預(yù)測(cè)，服務(wù)于事前、事中管理；云計(jì)算平臺(tái)是提供計(jì)算和存儲(chǔ)資源的底層設(shè)施，本身不直接用于審核。2.B解析思路：跨機(jī)構(gòu)系統(tǒng)對(duì)接的核心是信息能夠順暢流通，這依賴(lài)于統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口協(xié)議，確保不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)格式和含義一致。3.C解析思路：醫(yī)保反欺詐是醫(yī)保基金監(jiān)管的核心任務(wù)之一，大數(shù)據(jù)分析是識(shí)別團(tuán)伙作案、異常就醫(yī)購(gòu)藥行為等欺詐模式的有效手段。4.C解析思路：服務(wù)中斷風(fēng)險(xiǎn)直接指系統(tǒng)無(wú)法提供預(yù)期服務(wù)，直接影響參保人員的就醫(yī)結(jié)算體驗(yàn)和醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行。5.C解析思路：個(gè)人信息保護(hù)法等相關(guān)法規(guī)強(qiáng)調(diào)處理個(gè)人信息必須遵循合法、正當(dāng)、必要原則，特別是最小必要原則（收集范圍限定于實(shí)現(xiàn)目的所必需）和目的限制原則（不得隨意變更用途）。二、案例分析題案例一（1）關(guān)鍵信息化技術(shù)應(yīng)用環(huán)節(jié)：涉及系統(tǒng)集成技術(shù)（API接口開(kāi)發(fā)、消息隊(duì)列等）、云計(jì)算或數(shù)據(jù)中心技術(shù)（提供平臺(tái)運(yùn)行環(huán)境）、大數(shù)據(jù)技術(shù)（用戶(hù)畫(huà)像、交易監(jiān)控等）、網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)（保障數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)安全）、移動(dòng)應(yīng)用開(kāi)發(fā)技術(shù)（開(kāi)發(fā)“一碼通城”APP或小程序）。（2）可能存在的風(fēng)險(xiǎn)：*技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：接口標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致對(duì)接困難或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤；系統(tǒng)性能不足無(wú)法支撐高并發(fā)；數(shù)據(jù)傳輸或存儲(chǔ)存在安全漏洞。*管理風(fēng)險(xiǎn)：跨部門(mén)、跨機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)溝通不暢，影響項(xiàng)目進(jìn)度；測(cè)試不充分，未能發(fā)現(xiàn)所有問(wèn)題；變更管理流程不規(guī)范。*業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)：政策規(guī)則未完全嵌入系統(tǒng)或更新不及時(shí)；系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)不符合用戶(hù)習(xí)慣，導(dǎo)致使用率低；線(xiàn)上服務(wù)與線(xiàn)下服務(wù)銜接不暢。（3）應(yīng)對(duì)建議：*加強(qiáng)需求管理和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，制定統(tǒng)一的接口規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)系統(tǒng)測(cè)試，特別是壓力測(cè)試和用戶(hù)驗(yàn)收測(cè)試。*建立高效的跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各方職責(zé)；制定完善的運(yùn)維監(jiān)控體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決線(xiàn)上問(wèn)題。*充分開(kāi)展用戶(hù)調(diào)研，優(yōu)化系統(tǒng)易用性；加強(qiáng)政策培訓(xùn)，確保系統(tǒng)規(guī)則準(zhǔn)確；做好線(xiàn)上線(xiàn)下服務(wù)引導(dǎo)和解釋工作。案例二（1）智能審核系統(tǒng)旨在解決醫(yī)保領(lǐng)域的核心問(wèn)題：傳統(tǒng)人工審核效率低、覆蓋面窄、存在主觀性，難以應(yīng)對(duì)海量數(shù)據(jù)和日益復(fù)雜的欺詐騙保行為，智能審核旨在提升審核效率、準(zhǔn)確性和覆蓋面，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管。（2）主要問(wèn)題或挑戰(zhàn)：系統(tǒng)“僵化”，規(guī)則過(guò)于死板，缺乏對(duì)臨床復(fù)雜性的理解和靈活性；存在漏審風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)罕見(jiàn)病、新技術(shù)識(shí)別不足；系統(tǒng)上線(xiàn)缺乏充分的醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)家參與和驗(yàn)證。（3）改進(jìn)措施：*優(yōu)化算法模型，引入更多臨床知識(shí)圖譜、專(zhuān)家規(guī)則庫(kù)，提高系統(tǒng)的智能判斷能力，增加規(guī)則彈性；建立持續(xù)學(xué)習(xí)和模型更新機(jī)制，根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)發(fā)展調(diào)整規(guī)則。*加強(qiáng)人機(jī)協(xié)同審核，對(duì)系統(tǒng)標(biāo)記的高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)案例，由經(jīng)驗(yàn)豐富的審核員進(jìn)