醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒隔離執(zhí)行細(xì)則一、總則（一）目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員的健康，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本院實(shí)際，制定本細(xì)則。（二）適用范圍本細(xì)則適用于本院所有科室、部門以及在本院執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員、保潔人員、護(hù)工、探視人員及其他相關(guān)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，常備不懈：將消毒隔離理念貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的全過程。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：對(duì)所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及被其污染的物品和環(huán)境，均應(yīng)視為具有傳染性，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。3.分級(jí)分類：根據(jù)患者感染風(fēng)險(xiǎn)、疾病傳播途徑以及診療操作的侵入性程度，采取不同級(jí)別的消毒隔離措施。4.科學(xué)合理：選用安全、有效、環(huán)保的消毒方法和產(chǎn)品，遵循消毒技術(shù)規(guī)范，確保消毒效果。5.責(zé)任到人：明確各部門、各崗位人員在消毒隔離工作中的職責(zé)，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)全院消毒隔離工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，制定和修訂相關(guān)制度與流程，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（二）科室負(fù)責(zé)人為本科室消毒隔離工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的消毒隔離措施，確保人員落實(shí)、物資到位、操作規(guī)范。（三）護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科室負(fù)責(zé)人具體落實(shí)本科室消毒隔離的日常管理工作，包括對(duì)護(hù)士、保潔員等的培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。（四）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度和操作規(guī)程，正確使用防護(hù)用品，做好自我防護(hù)，并積極參與相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。（五）后勤保障部門負(fù)責(zé)消毒設(shè)備、設(shè)施、消毒劑等物資的采購(gòu)、供應(yīng)、維護(hù)和管理，確保符合要求。保潔部門負(fù)責(zé)所承擔(dān)區(qū)域的清潔與消毒工作。三、具體措施（一）手衛(wèi)生1.核心地位：手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，所有人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。2.指征：在接觸患者前后、清潔或無菌操作前、暴露于患者血液、體液、分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。3.方法：根據(jù)情況選擇流動(dòng)水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。洗手應(yīng)遵循“七步洗手法”，保證揉搓時(shí)間。4.設(shè)施：診療區(qū)域應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品和速干手消毒劑，并方便取用。（二）個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的使用1.選擇原則：根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，包括口罩、帽子、防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、鞋套等。2.佩戴與摘除：應(yīng)掌握各類防護(hù)用品正確的佩戴方法和摘除順序，避免交叉污染。摘除時(shí)，應(yīng)先清潔雙手或在戴著手套的情況下進(jìn)行，并注意避免接觸污染面。3.使用后處理：使用后的防護(hù)用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行分類處置，一次性用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。（三）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1.概念：認(rèn)定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜。2.措施：包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期暴露選擇穿戴PPE、呼吸衛(wèi)生和咳嗽禮儀、診療設(shè)備和環(huán)境清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、安全注射等。（四）針對(duì)不同傳播途徑的隔離措施1.空氣傳播疾病的隔離：對(duì)確診或疑似經(jīng)空氣傳播疾病的患者，應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并進(jìn)行密閉性能檢測(cè)；患者應(yīng)戴外科口罩，限制活動(dòng)范圍。2.飛沫傳播疾病的隔離：對(duì)確診或疑似經(jīng)飛沫傳播疾病的患者，應(yīng)安置在單人病房或同種病原同室隔離；醫(yī)務(wù)人員在近距離接觸時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩；患者應(yīng)戴外科口罩，減少活動(dòng)。3.接觸傳播疾病的隔離：對(duì)確診或疑似經(jīng)接觸傳播疾病的患者，應(yīng)安置在單人病房或同種病原同室隔離；醫(yī)務(wù)人員接觸患者或其環(huán)境前應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)應(yīng)穿隔離衣；加強(qiáng)環(huán)境物體表面的清潔與消毒。四、環(huán)境與物體表面清潔消毒（一）清潔與消毒原則1.遵循“先清潔、后消毒”的原則，對(duì)受到患者血液、體液等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先去除污染物，再進(jìn)行清潔消毒。2.根據(jù)環(huán)境表面的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和污染程度，選擇適宜的清潔劑和消毒劑。3.清潔消毒應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由潔到污，避免交叉污染。（二）清潔消毒頻次1.普通病房：每日至少進(jìn)行1次徹底的清潔消毒，遇污染時(shí)隨時(shí)清潔消毒。2.重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、內(nèi)鏡中心等）：應(yīng)根據(jù)其特殊要求增加清潔消毒頻次，遵循其專項(xiàng)規(guī)定。3.患者床單元：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)進(jìn)行終末清潔消毒。（三）消毒劑的選擇與使用1.應(yīng)選擇經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、在有效期內(nèi)的消毒劑。2.嚴(yán)格按照說明書要求配制和使用消毒劑，注意其適用范圍、使用濃度、作用時(shí)間及注意事項(xiàng)。3.含氯消毒劑等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并做好濃度監(jiān)測(cè)。（四）清潔消毒方法1.地面：采用濕式清潔，使用專用拖布和水桶，不同區(qū)域拖布分開使用，用后清洗消毒晾干。2.物體表面：包括床欄、床頭柜、門把手、燈開關(guān)、呼叫器、監(jiān)護(hù)儀、輸液架等高頻接觸表面，應(yīng)作為清潔消毒的重點(diǎn)，使用擦拭或浸泡的方法。3.醫(yī)療設(shè)備：遵循“誰使用、誰清潔消毒”或“用后即清潔消毒”的原則，按照設(shè)備說明書要求進(jìn)行。五、醫(yī)療器械與用品的處理（一）復(fù)用醫(yī)療器械與用品1.嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-干燥-滅菌（或高水平消毒）”的處理流程。2.應(yīng)根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)程度（高度、中度、低度危險(xiǎn)性物品）選擇相應(yīng)的處理方法。高度危險(xiǎn)性物品必須達(dá)到滅菌水平，中度危險(xiǎn)性物品達(dá)到滅菌或高水平消毒水平，低度危險(xiǎn)性物品達(dá)到中水平或低水平消毒水平。3.清洗應(yīng)徹底，確保去除所有可見污染物和生物負(fù)荷，這是保證消毒滅菌效果的關(guān)鍵。（二）一次性使用醫(yī)療器械與用品1.嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械與用品。2.使用前應(yīng)檢查包裝是否完好、有效期等，符合要求方可使用。3.使用后按醫(yī)療廢物分類處理。六、醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存，確保醫(yī)療廢物不流失、不滲漏、不污染環(huán)境，防止疾病傳播。七、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（一）過程監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、環(huán)境物體表面清潔消毒效果、醫(yī)療器械消毒滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（二）效果監(jiān)測(cè)1.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)滅菌器、消毒藥械等定期進(jìn)行生物、化學(xué)和物理監(jiān)測(cè)，確保其性能合格、效果可靠。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估清潔消毒效果。（三）持續(xù)改進(jìn)對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)分析原因，制定整改措施，并跟蹤落實(shí)，不斷改進(jìn)消毒隔離工作質(zhì)量。（四）監(jiān)督檢查與考核醫(yī)院感染管理部門及相關(guān)職能部門應(yīng)定期或不定期