醫(yī)院感染控制及管理流程標(biāo)準(zhǔn)一、組織領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)分工醫(yī)院感染控制工作需置于醫(yī)院管理的重要戰(zhàn)略地位，成立由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)牽頭的醫(yī)院感染管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“感控委”）。感控委作為醫(yī)院感染管理的最高決策與指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，其成員應(yīng)包括醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤、設(shè)備等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床科室代表。感控委的主要職責(zé)在于審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)劃工作方向、協(xié)調(diào)資源配置、監(jiān)督工作落實(shí)，并定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理中的重大問(wèn)題。醫(yī)院感染管理科（以下簡(jiǎn)稱“院感科”）作為感控委的常設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。其核心職責(zé)包括：擬定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理計(jì)劃；開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、分析與反饋；對(duì)全院感染控制工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；組織全院范圍的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與教育；參與重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的建設(shè)與改造的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)；監(jiān)督檢查各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)情況，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。各臨床科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及一名兼職感控醫(yī)師、感控護(hù)士組成?？剖腋锌匦〗M負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體實(shí)施，包括執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、開(kāi)展本科室的感染監(jiān)測(cè)、組織科內(nèi)培訓(xùn)、及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件，并配合院感科開(kāi)展工作。全體醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染控制措施的直接執(zhí)行者，對(duì)其執(zhí)業(yè)行為中的感染風(fēng)險(xiǎn)負(fù)有直接責(zé)任，必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)感染控制操作規(guī)程。二、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，必須得到全院醫(yī)務(wù)人員的高度重視和嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域內(nèi)設(shè)置充足、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手池、速干手消毒劑、干手用品等，并確保其性能符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸可能被污染的物品后等情況下，必須按照“七步洗手法”的步驟認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。院感科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入績(jī)效考核。（二）個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用醫(yī)務(wù)人員在從事可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等診療活動(dòng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。個(gè)人防護(hù)用品的選擇應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使用前需檢查其完整性和有效期，使用過(guò)程中應(yīng)確保正確穿戴和規(guī)范脫卸，避免職業(yè)暴露。用后物品應(yīng)按照規(guī)定分類處理。（三）清潔、消毒與滅菌醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌的基本原則與操作流程。根據(jù)診療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別和物品的性質(zhì)，選擇適宜的清潔消毒或滅菌方法。對(duì)高度危險(xiǎn)性物品必須采用滅菌處理；對(duì)中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)達(dá)到中水平消毒以上效果；對(duì)低度危險(xiǎn)性物品，采用低水平消毒或清潔處理即可。環(huán)境表面清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔、后消毒”的原則，根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定清潔消毒的頻次和方法。高頻接觸的環(huán)境表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。使用的消毒產(chǎn)品必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行稀釋、配制和使用，并做好使用記錄。滅菌過(guò)程應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)，確保滅菌效果合格。（四）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存及處置必須嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方的相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療廢物應(yīng)分類置于符合規(guī)定的專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)防止泄漏、流失、滲漏和擴(kuò)散。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位簽訂合同，確保醫(yī)療廢物得到安全、合規(guī)的最終處置。（五）重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)，應(yīng)根據(jù)其功能特點(diǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，制定更為嚴(yán)格的感染控制措施和流程。例如，手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)和手術(shù)人員管理；ICU應(yīng)強(qiáng)化對(duì)多重耐藥菌感染患者的隔離與管理，加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)部位感染的預(yù)防。重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括手衛(wèi)生、注射、輸液、輸血、各種侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管插管、導(dǎo)尿等）、手術(shù)過(guò)程、醫(yī)療廢物處理等。針對(duì)這些環(huán)節(jié)，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP），加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督，確保各項(xiàng)防控措施落到實(shí)處。三、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)建立健全醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)至院感科。院感科負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，定期發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性變遷等信息。（二）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)應(yīng)具有針對(duì)性，如對(duì)ICU患者的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，深入了解特定人群、特定操作或特定病原體的感染情況，為制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施提供依據(jù)。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用中的消毒劑和滅菌劑的濃度監(jiān)測(cè)、紫外線燈管輻照強(qiáng)度監(jiān)測(cè)、壓力蒸汽滅菌器的滅菌效果監(jiān)測(cè)（物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）、環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄存檔，對(duì)不合格的情況要及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并進(jìn)行追蹤復(fù)查。（四）監(jiān)督檢查院感科應(yīng)定期或不定期對(duì)全院各科室、各部門(mén)的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況、清潔消毒滅菌效果、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、醫(yī)療廢物管理情況、手衛(wèi)生依從性等。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要督促限期整改，并進(jìn)行跟蹤問(wèn)效。四、處置與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置建立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案和報(bào)告制度。當(dāng)發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室應(yīng)立即報(bào)告院感科和醫(yī)務(wù)部門(mén)。院感科接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)后，按照規(guī)定時(shí)限向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒、查找感染源和傳播途徑、開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查等，防止疫情擴(kuò)散。（二）數(shù)據(jù)分析與反饋院感科應(yīng)定期對(duì)收集到的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、監(jiān)督檢查結(jié)果等進(jìn)行匯總、分析，形成書(shū)面報(bào)告，向感控委、醫(yī)院管理層及各臨床科室反饋。反饋內(nèi)容應(yīng)包括存在的問(wèn)題、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、改進(jìn)建議等。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，識(shí)別感染控制工作中的薄弱環(huán)節(jié)，為質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。（三）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制工作是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和監(jiān)督檢查結(jié)果，運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)等），針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)計(jì)劃和措施，并組織實(shí)施。定期對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估，不斷優(yōu)化感染控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)院感染管理水平。五、培訓(xùn)與教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和崗前培訓(xùn)的必修內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、規(guī)培人員）以及工勤人員、行政管理人員等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、基本知識(shí)、預(yù)防控制措施、操作技能、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理等。培訓(xùn)方式應(yīng)多樣化，可采用集中授課、專題講座、案例分析、操作演練、在線學(xué)習(xí)等多種形式。定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評(píng)估，確保培訓(xùn)質(zhì)量。六、支持與保障醫(yī)院應(yīng)為感染控制工作提供必要的資源支持，包括人力、物力、財(cái)力等。配備足夠數(shù)量且具備專業(yè)資質(zhì)的院感專職人員；保障消毒滅菌設(shè)備、個(gè)人防護(hù)用品、清潔消毒用品等物資的充足供應(yīng)和質(zhì)量安全；投入必要的經(jīng)費(fèi)用于開(kāi)展監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、科研和設(shè)施改造等。