2025年醫(yī)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師職業(yè)定期考核技能資格知識考試題與答案一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床思維題1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制在140-150/85-95mmHg），2型糖尿病病史5年（空腹血糖7-8mmol/L）。入院時(shí)查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，余（-）。急診心電圖提示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。（1）該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請列舉3種并簡述鑒別要點(diǎn)。（3）急性期首要的治療措施是什么？請說明具體方案及注意事項(xiàng)。答案：（1）最可能的診斷：ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病3級（很高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①典型癥狀：老年男性，反復(fù)胸痛加重2小時(shí)，符合心肌梗死“持續(xù)性胸痛”特點(diǎn)；②心電圖改變：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)），符合ST段抬高型心肌梗死特征；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過99百分位上限）；④基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⑻悄虿楣谛牟「呶Ｒ蛩?。（2）鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間通常＜30分鐘，心電圖無ST段抬高（多為ST段壓低或T波倒置），cTnI正?；蜉p度升高（未超過99百分位）。②主動脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣胸背痛，可向背部放射，血壓常不對稱（雙上肢血壓差＞20mmHg），心電圖無ST段抬高，胸部CTA可見主動脈內(nèi)膜撕裂。③急性肺栓塞：多有下肢靜脈血栓史，表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血“三聯(lián)征”，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置），D-二聚體顯著升高，肺動脈CTA可確診。（3）急性期首要治療：盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注（優(yōu)先經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，PCI）。具體方案：①立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷600mg）；②低分子肝素5000IU皮下注射抗凝；③若發(fā)病12小時(shí)內(nèi)且無禁忌，優(yōu)先急診PCI（目標(biāo)門球時(shí)間＜90分鐘）；④若無法立即PCI，無溶栓禁忌（如近期出血、腦卒中史），給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg靜脈溶栓（首劑15mg靜推，隨后50mg1小時(shí)內(nèi)靜滴，剩余35mg2小時(shí)內(nèi)靜滴）；⑤控制血壓：目標(biāo)收縮壓＜140mmHg，可選用硝酸甘油靜脈泵入（起始5μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整）；⑥鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜推（注意呼吸抑制）；⑦控制心衰：若肺濕啰音明顯，予呋塞米20-40mg靜推。注意事項(xiàng)：溶栓后需密切監(jiān)測出血（如牙齦、穿刺點(diǎn)、顱內(nèi)），24小時(shí)內(nèi)避免有創(chuàng)操作；PCI術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid）；需監(jiān)測心率、血壓、心電圖及心肌酶動態(tài)變化，警惕再梗死、心律失常（如室顫）及心源性休克。二、臨床技能操作規(guī)范題2.患者女性，55歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周，呼吸困難2天”入院。查體：T38.9℃，P118次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，SPO285%（未吸氧）。雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率118次/分，律齊。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO252mmHg，PaCO238mmHg，HCO3?18mmol/L。胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以中下肺為主。臨床診斷為重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、感染性休克。（1）該患者需立即進(jìn)行的關(guān)鍵操作是什么？請簡述操作步驟及注意事項(xiàng)。（2）若患者在操作過程中出現(xiàn)心率下降至40次/分，血氧飽和度持續(xù)下降，應(yīng)如何處理？答案：（1）關(guān)鍵操作：氣管插管+機(jī)械通氣。操作步驟：①評估氣道：檢查口腔有無義齒、分泌物，判斷是否存在困難氣道（如Mallampati分級Ⅲ-Ⅳ級）；②準(zhǔn)備設(shè)備：喉鏡（選擇合適鏡片，成人常用Macintosh3-4號）、氣管導(dǎo)管（女性常用7.0-7.5號）、導(dǎo)絲、注射器（10mL）、牙墊、固定帶、呼吸囊、氧氣源、吸引器；③患者體位：去枕平臥，頭后仰（“sniffingposition”），肩部墊高；④預(yù)氧合：用呼吸囊純氧通氣3分鐘（8-10次/分），使SPO2＞95%；⑤操作：術(shù)者左手持喉鏡，沿右側(cè)口角進(jìn)入，將舌體推向左側(cè)，暴露會厭（直鏡片挑起會厭，彎鏡片進(jìn)入會厭谷上提），暴露聲門；右手持氣管導(dǎo)管（前端涂潤滑劑），經(jīng)聲門插入（深度：女性距門齒21-23cm）；⑥確認(rèn)導(dǎo)管位置：聽診雙肺呼吸音對稱（上肺強(qiáng)于下肺），胃部無氣過水聲；觀察呼吸囊隨呼吸起伏；呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO2）出現(xiàn)典型波形；⑦固定導(dǎo)管：放置牙墊，用膠布或固定帶妥善固定；⑧連接呼吸機(jī)：設(shè)置參數(shù)（初始模式：容量控制/同步間歇指令通氣，潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率12-20次/分，吸呼比1:2，PEEP5-8cmH2O，F(xiàn)iO2100%，逐漸下調(diào)至SPO2＞90%）。注意事項(xiàng)：①操作時(shí)間控制在30秒內(nèi)，若一次未成功，立即停止并予呼吸囊純氧通氣，間隔至少30秒后再嘗試；②對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者（如感染性休克），可予小劑量鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖1-2mg靜推）+鎮(zhèn)痛（芬太尼50-100μg靜推），避免肌松藥（如琥珀膽堿）加重低血壓；③插管后立即拍攝床旁胸片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于氣管隆突上2-4cm；④監(jiān)測生命體征（心率、血壓、SPO2），警惕心律失常（如心動過緩）、氣壓傷（如氣胸）。（2）處理措施：①立即停止操作，予呼吸囊純氧通氣（頻率12-15次/分，潮氣量500-600mL）；②靜脈注射阿托品0.5-1mg（若為迷走反射引起）；③若心率持續(xù)＜40次/分，予腎上腺素1mg靜推（或1-4μg/min靜脈泵入）；④檢查導(dǎo)管位置（是否誤入食管）：若導(dǎo)管在食管，立即拔出并重新通氣；⑤評估是否存在低血容量：快速補(bǔ)液（晶體液500mL靜滴）；⑥若為嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致，提高FiO2至100%，增加通氣頻率；⑦必要時(shí)請麻醉科或ICU會診，考慮纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。三、多學(xué)科綜合應(yīng)用題3.患者男性，42歲，因“上腹痛6小時(shí)”急診就診。6小時(shí)前無誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。既往有膽囊結(jié)石病史3年（未手術(shù)），否認(rèn)高血壓、糖尿病史，飲酒史10年（約白酒200g/日）。查體：T37.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，急性病容，鞏膜無黃染，腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），腸鳴音4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，N%85%；血淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L）；肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，TBil18μmol/L；腹部B超：膽囊多發(fā)結(jié)石（最大直徑1.2cm），胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍可見液性暗區(qū)。（1）該患者的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）請判斷病情嚴(yán)重程度，并說明評估指標(biāo)。（3）請制定詳細(xì)的治療方案（包括非手術(shù)及手術(shù)治療）。答案：（1）診斷：急性胰腺炎（中度重癥）；膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：①癥狀：飲酒后突發(fā)上腹痛，伴惡心嘔吐；②實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶、脂肪酶均＞3倍正常值上限；③影像學(xué)：B超提示胰腺體積增大、周圍滲出（符合急性胰腺炎改變）；④病因：膽囊結(jié)石（膽源性）+長期飲酒（酒精性）為明確誘因。（2）病情嚴(yán)重程度判斷：中度重癥急性胰腺炎（MSAP）。評估指標(biāo)：采用改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）或Ranson評分。本例B超提示胰腺周圍滲出（無胰腺壞死），生命體征平穩(wěn)（無休克、呼吸衰竭等器官衰竭），但存在局部并發(fā)癥（胰周滲出），符合MSAP標(biāo)準(zhǔn)（具備1項(xiàng)局部并發(fā)癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征，但無持續(xù)器官衰竭）。（3）治療方案：①非手術(shù)治療（首要措施）：-禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌（持續(xù)至腹痛緩解、淀粉酶降至正常）；-液體復(fù)蘇：初始24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量3000-4000mL（晶體液為主，如乳酸林格液），目標(biāo)維持尿量＞0.5mL/kg/h，CVP8-12mmHg；-抑制胰酶分泌：生長抑素類似物（奧曲肽0.1mg靜推，隨后0.3mg持續(xù)靜滴24小時(shí)）；-鎮(zhèn)痛：哌替啶50-100mg肌注（避免嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣）；-抗感染：針對革蘭陰性菌及厭氧菌，選擇碳青霉烯類（如美羅培南1gq8h）或第三代頭孢+抗厭氧菌（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h+甲硝唑0.5gq12h），療程7-10天；-營養(yǎng)支持：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)予腸外營養(yǎng)（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），48小時(shí)后若腸鳴音恢復(fù)，經(jīng)鼻空腸管給予要素飲食（如瑞代500mL/d，逐漸增量）；-監(jiān)測指標(biāo)：每日復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶、電解質(zhì)（尤其血鈣）、血?dú)夥治觯粍討B(tài)監(jiān)測腹部CT（發(fā)病72小時(shí)后評估胰腺壞死情況）。②手術(shù)治療（時(shí)機(jī)及指征）：-膽源性胰腺炎：若存在膽道梗阻（如黃疸、膽管擴(kuò)張），需在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)行ERCP+EST（內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石）；-胰腺壞死感染：若CT提示胰腺壞死＞30%，且出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞持續(xù)升高，經(jīng)皮穿刺引流證實(shí)為感染性壞死，需行壞死組織清除術(shù)（腹腔鏡或開放手術(shù)）；-本例患者目前無膽道梗阻（無黃疸，B超未提示膽管擴(kuò)張），暫不行急診手術(shù)，待胰腺炎控制后（4-6周）行膽囊切除術(shù)（首選腹腔鏡），預(yù)防復(fù)發(fā)。四、急診與重癥醫(yī)學(xué)題4.患者女性，70歲，因“意識不清30分鐘”由120送入急診。家屬代訴：患者有“冠心病、房顫”病史5年（長期口服華法林3mgqd），2天前因“感冒”自行服用阿司匹林0.1gqd。查體：BP75/40mmHg，P125次/分，R10次/分，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級。急診頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（大小約4cm×3cm），周圍可見水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移1cm。（1）該患者的診斷是什么？最可能的誘因是什么？（2）需立即進(jìn)行的關(guān)鍵救治措施有哪些？請分步驟說明。（3）患者入院后2小時(shí)出現(xiàn)呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大（直徑5mm），對光反射消失，應(yīng)如何處理？答案：（1）診斷：急性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）；繼發(fā)性腦疝；房顫；華法林相關(guān)性出血。誘因：患者長期口服華法林（抗凝治療），近期加用阿司匹林（抗血小板），雙重抗栓導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（INR未監(jiān)測，推測INR＞3.0）。（2）關(guān)鍵救治措施：①緊急降顱壓：20%甘露醇125mL快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)），每6-8小時(shí)1次；若腎功能不全，予呋塞米20-40mg靜推；②糾正凝血功能：急查INR（若INR＞3.0），予維生素K110mg靜注（緩慢，避免過敏），同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿15-20mL/kg（補(bǔ)充凝血因子）；若為嚴(yán)重出血（如INR＞5.0），可予凝血酶原復(fù)合物（PCC）400-800IU靜滴；③維持生命體征：多巴胺5-10μg/kg/min靜脈泵入（目標(biāo)收縮壓90-140mmHg，避免過高加重出血）；氣管插管+機(jī)械通氣（呼吸頻率12-16次/分，維持PaCO235-40mmHg，降低顱內(nèi)壓）；④手術(shù)評估：頭顱CT示血腫4cm×3cm（體積約20mL，基底節(jié)區(qū)），中線移位1cm（＞0.5cm），符合手術(shù)指征（幕上血腫＞30mL或中線移位＞1cm需手術(shù)），立即請神經(jīng)外科會診，行鉆孔引流術(shù)或開顱血腫清除術(shù)；⑤監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（警惕房顫導(dǎo)致的腦栓塞再發(fā)），每小時(shí)評估GCS評分（目前GCS≤8分，提示重度腦損傷），動態(tài)復(fù)查頭顱CT（觀察血腫擴(kuò)大情況）。（3）呼吸停止、瞳孔散大的處理：①立即予球囊-面罩通氣（純氧），頻率12-15次/分；②靜注腎上腺素1mg（每3-5分鐘重復(fù)），阿托品1mg（拮抗迷走神經(jīng)）；③急查血?dú)夥治觯ㄅ袛嗍欠翊嬖趪?yán)重酸中毒，pH＜7.15時(shí)予5%碳酸氫鈉100mL靜滴）；④確認(rèn)是否腦疝晚期（雙側(cè)瞳孔散大固定、呼吸停止＞30分鐘、無自主運(yùn)動），若符合腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，與家屬溝通病情；⑤若家屬要求繼續(xù)搶救，予亞低溫治療（目標(biāo)體溫32-34℃），降低腦代謝；維持平均動脈壓＞80mmHg（多巴胺+去甲腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用）；予神經(jīng)保護(hù)劑（如依達(dá)拉奉30mgbid靜滴）。五、感染性疾病與抗生素合理應(yīng)用題5.患者男性，35歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T39.5℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽，咳鐵銹色痰，右側(cè)胸痛（深呼吸時(shí)加重）。查體：T39.2℃，P108次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，右下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕啰音。血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N%92%；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L；胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。（1）該患者最可能的病原體是什么？診斷依據(jù)有哪些？（2）請制定初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案（包括藥物選擇、劑量、療程），并說明依據(jù)。（3）若治療3天后體溫未下降（仍38.5℃以上），需考慮哪些原因？答案：（1）最可能的病原體：肺炎鏈球菌（社區(qū)獲得性肺炎，CAP）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：青年男性，急性起病，高熱、畏寒、鐵銹色痰、胸痛；②體征：肺實(shí)變征