全腔鏡甲狀腺手術(shù)中國專家共識20251996年，Ganger[1]首次開展全腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，標(biāo)志著腔鏡下甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用的新階段。經(jīng)過30年手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、腔鏡設(shè)備體系的完善以及治療技術(shù)與理念的鏡甲狀腺手術(shù)(totallyendoscopicthyroidsurgery,TET)憑借較傳統(tǒng)開放手術(shù)更佳的隱私保護(hù)效果以及明確的腫瘤切除與淋巴結(jié)清掃療效，已逐漸獲得甲狀腺外科醫(yī)師與病人的廣泛認(rèn)可[2]。目前，“治病第一，功能保護(hù)第二，美容第三”的TET基本原則已形成共識，但其手術(shù)入路方式仍呈現(xiàn)多樣化格局[3-4]。在當(dāng)前各地區(qū)醫(yī)療水平差異較大、入路選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的背景下，外科醫(yī)師及病人往往的臨床實(shí)施，提供從病人選擇、入路設(shè)計(jì)、手術(shù)操作經(jīng)專家組與編寫小組討論，制定的文獻(xiàn)檢索策略包括：(1)檢索范圍為2019-01-01—2024-10-31期間發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，必要時(shí)可根據(jù)證據(jù)情況適當(dāng)擴(kuò)大。(2)中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī) (endoscopicthyroidectomy,ET/endoscopicthyroidsurETS)、全腔鏡甲狀腺手術(shù)(totallyendoscopicthyroidectomy,TET)、術(shù)入路(surgicalapproach)等，同時(shí)涵蓋但不限于內(nèi)鏡檢查(endoscopy)、頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)(scarlessintheendoscopicthyroidectomy,SET)、經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopicthyroidectomyusingtheoralvestibularappapproach)、經(jīng)腋窩入路(trans-axillary (roboticsurgicalprocedures)等。(4)文獻(xiàn)類型方面，有效性評價(jià)病例報(bào)告和共識意見，安全性評價(jià)包括指南、Meta分析、系統(tǒng)評價(jià)、隨原則(2022版)》,采用GRADE工作組提出的證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級體系(表1)。本共識針對每個(gè)臨床問題，均按照“問題—推薦意見(包括證據(jù)質(zhì)量及推薦強(qiáng)度)”的框架進(jìn)行闡述。通過對臨床問題的證據(jù)檢索的經(jīng)濟(jì)可行性時(shí)，推薦意見為“強(qiáng)推薦”;若獲益有限或風(fēng)險(xiǎn)增加，則降推薦意見為“強(qiáng)烈不推薦”或“不推薦”。在的情況下，可采用專家意見，但同樣需綜合考慮獲益、風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)因素。2|臨床問題及推薦意見的科學(xué)制定，本共識經(jīng)初稿擬定、反復(fù)篩選和多2.1問題1ETS是否屬于微創(chuàng)手術(shù)膚或黏膜小切口，具有良好的美觀性和較高的病肌的完整性，從而減輕術(shù)后頸部不適感[5-6]。部分隱蔽切口能夠更好地保護(hù)病人隱私，符合心理微創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。此外，TET依托高清腔鏡系統(tǒng)，可放大術(shù)野，便于精細(xì)解剖，從而推薦意見2:TET目前不作為常規(guī)微創(chuàng)手術(shù)推廣應(yīng)用，而是作為開放甲狀腺手術(shù)的補(bǔ)充方式，適用于特定適應(yīng)證人群。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)TET適應(yīng)證：對符合甲狀腺疾病手術(shù)指征[3-4,9-11],且具有療的甲狀腺功能亢進(jìn)。(3)甲狀腺癌最大徑≤2cm,且未累及鄰近器官。(1)既往有頸部手術(shù)或放療史和(或)存在頸部瘢痕。(2)肥胖[體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)>30]。(3)消融治療術(shù)后[12-15]。(4)術(shù)前評估存在以下淋巴結(jié)特征之一：頸部I、V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸鎖關(guān)節(jié)水平以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)推薦意見7:證。(強(qiáng)推薦，中證據(jù)級別)能評估，并明確是否存在TET禁忌證[3-4,9-11]。情況等，以指導(dǎo)入路的選擇[3,16-17]。TET術(shù)前宜行頸部增強(qiáng)CT,以明確原發(fā)腫瘤及淋巴結(jié)位置，評估是否接近喉返神經(jīng)(recurrentlaryngealnerve,RLN)喉入喉處及有無侵犯推薦意見8:TET術(shù)前評估應(yīng)結(jié)合擬選擇的入路方式，綜合分析體 2.4問題4手術(shù)器械選擇TET手術(shù)器械主要包括成像系統(tǒng)、空間維持系統(tǒng)、能量器械及輔助器械[18-20]。2.4.1成像系統(tǒng)常用腹腔鏡系統(tǒng)由內(nèi)鏡錄像系統(tǒng)、30°鏡頭及圖像2.4.3能量器械包括電凝鉤、腔鏡雙極電凝、超聲刀及多功能能量2.4.4輔助器械包括trocar、腔鏡吸引器、無損傷抓鉗、分離鉗、離鉗及minilap等。推薦意見9:充氣式TET需配備穩(wěn)定的氣腹系統(tǒng)，無充氣式TET 推薦意見10:可視皮下剝離棒適用于初學(xué)者開展經(jīng)口及經(jīng)胸前入路建腔，可輔助明確手術(shù)層次。(弱推薦，中證據(jù)級別)推薦意見11:TET專用拉鉤有助于擴(kuò)大術(shù)野暴露和腔隙調(diào)整，減少組織損傷并縮短手術(shù)時(shí)間。(強(qiáng)推薦，中證據(jù)級別)推薦意見12:神經(jīng)監(jiān)測多功能分離鉗兼具分離與神經(jīng)監(jiān)測功能，可減少術(shù)中更換器械次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，并實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測，有助于神經(jīng)保護(hù)。(強(qiáng)推薦，中證據(jù)級別)推薦意見13:TET專用雙極器械可用于分離及精細(xì)止血，尤其適用于RLN入喉處及甲狀旁腺周圍的操作。(弱推薦，中證據(jù)級別)甲狀旁腺檢測儀及甲狀旁腺顯影技術(shù)，以提高腔鏡手術(shù)的精準(zhǔn)性。(弱推薦，中證據(jù)級別)2.5問題5ETS的入路與分類及其優(yōu)缺點(diǎn)TET入路方式多樣，本共識按照切口與甲狀腺的相對位置分為3類：自下而上入路、自上而下入路及側(cè)方入路[21-25]。自下而上入路：存在“筷子效應(yīng)”,操作相對困難。路及頦下入路。口腔前庭入路具有體表無瘢痕優(yōu)勢，隱私保護(hù)效果顯著;頦下入路雖增加頦下切口，但因切口屬一類側(cè)方入路：包括腋窩入路和鎖骨下入路，其中以腋窩入路為代表 [21],多具有良好的美容效果；鎖骨下入路路徑較短，操作相對簡便，但切口偶有外露，美容效果稍遜。個(gè)別中心可根據(jù)合入路TET,如口胸聯(lián)合或胸口聯(lián)合入路等。驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化決策。其優(yōu)缺點(diǎn)及選擇原則詳見表2[7,17,26]。推薦意見15:TET手術(shù)入路多樣，分類方式不一；依據(jù)切口與甲解。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)推薦意見16:TET手術(shù)入路選擇的基本原則為綜合權(quán)衡病人需求、病情及術(shù)者條件三方面因素作出決策。(強(qiáng)推薦，高證據(jù)級別)推薦意見17:各類腔鏡入路各具優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)LND)手術(shù)的入路選擇原則與優(yōu)缺點(diǎn)LND是TET中技術(shù)難度較高的術(shù)式。自下而上入路[3,27-28]、側(cè)方入路[29-30]、自上而下入路 [31]以及多種聯(lián)合入路[32-34]均有探索性研究報(bào)道，且各有優(yōu)缺點(diǎn)。但受鎖骨遮擋，清掃IV區(qū)下端及靜脈角時(shí)需通過提拉法顯露鎖骨下靜脈，入路；必要時(shí)可采用聯(lián)合入路(如胸口聯(lián)合入路)以確保清掃的徹底性[3,推薦意見18:對胸骨柄及鎖骨水平以上側(cè)頸轉(zhuǎn)移的LND,優(yōu)先選擇自下而上入路，首選經(jīng)胸前入路。(強(qiáng)推薦，高證據(jù)級別)推薦意見19:TET中LND的入路選擇應(yīng)基于病情、病人需求與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考量，并鼓勵(lì)開展多入路方式的規(guī)范化探索。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)2.7問題7自下而上入路TET手術(shù)步驟及要點(diǎn)難點(diǎn)以胸乳入路為建立操作空間。(3)界限：上界為甲狀軟骨水平，下界為胸骨角水平，左右側(cè)界為胸鎖乳突肌中部(呈“上寬下窄”的倒梯形空間)。要點(diǎn)及難點(diǎn)如下。(1)切口設(shè)置：觀察孔位于胸骨右緣、右乳頭水平，約12mm;操作孔分別位于右側(cè)乳暈12-1點(diǎn)與左側(cè)乳暈1-2兩側(cè)鎖骨頭方向延伸。(3)解剖層次：自深筋膜淺層向上分離至胸骨上游離至甲狀軟骨水平。(4)空間維持：采用混合空間維持法，包括二氧化碳?xì)飧古c腔鏡拉鉤維持，必要時(shí)輔以懸吊裝置。氣腹壓力宜控制在2.7.2胸乳入路TET腺葉切除“七步法”[36](1)切開頸前肌，顯露甲狀腺。(2)切開峽部顯露氣管。(3)顯露頸總動(dòng)脈。(4)處理甲狀腺上極。(5)處理下極血管。(6)顯露RLN,采用“隧道法”切除甲狀腺至入喉處。(7)保護(hù)上甲狀旁腺后切除腺葉。要點(diǎn)及難點(diǎn)如下[37]。(1)甲狀旁腺保護(hù)：盡量原位保留上甲留其血供。對淤血的甲狀旁腺可針刺減壓或剪開因腫瘤侵犯等無法原位保留者，應(yīng)于分離后30min內(nèi)實(shí)施自體移植[38-40]。(2)RLN保護(hù)：離斷下極血管后于氣管食管溝顯露RLN,避免過度牽拉；有條件者應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測定位RLN走行，并采用“神經(jīng)隧道法”全程分離與顯露。亦可在鎖骨上緣(左側(cè))或RLN與頸總動(dòng)脈交叉處(右側(cè))定位并顯露RLN。(3)喉上神經(jīng)外支保護(hù)：建議采用規(guī)避2.7.3胸乳入路的中央?yún)^(qū)清掃“七步法”(右側(cè))(1)顯露內(nèi)側(cè)界：對側(cè)最下靜脈。(2)顯露外側(cè)界：頸總動(dòng)脈。(3)顯露氣管食管溝。(4)全程顯露RLN。(5)顯露下界：頭臂干。(6)清掃RLN前方組織(VIa區(qū))。(7)清掃RLN后方組織(VIb區(qū)),以后界食管漿膜層與椎前2.8問題8自上而下入路TET手術(shù)步驟及要點(diǎn)難點(diǎn)以經(jīng)口腔前庭2.8.1經(jīng)口腔前庭入路TET的空間建立與維持(1)建立主隧道。(2)建立操作空間。(3)界限上界為下頜骨下緣，下界為胸骨柄水平，兩側(cè)操作口位于左右第一前磨牙上方，約5mm。過下頜骨進(jìn)入頸部，于頸闊肌深層、深筋膜開白線，顯露甲狀腺。(2)顯露頸總動(dòng)脈至頭臂干水平(中央?yún)^(qū)清掃外側(cè)界)。(3)保護(hù)下甲狀旁腺。(4)顯露氣管至胸骨柄上緣，以對側(cè)最下靜脈為界離斷氣管前組織(中央?yún)^(qū)清掃外側(cè)界)。(5)處理甲狀腺上極血管。(6)保護(hù)上甲狀旁腺。(7)顯露并保護(hù)RLN。(8)清掃右側(cè)RLN外方組織并向內(nèi)側(cè)提拉，游離氣管食管溝，清掃右側(cè)RLN前內(nèi)方組要點(diǎn)及難點(diǎn)：(1)甲狀旁腺保護(hù)。同問題7。(2)RLN保護(hù)。RLN入喉處并避免過度牽拉腺體；有條件者行神經(jīng)監(jiān)測定位RLN走行，并采用“神經(jīng)隧道法”全程分離與顯露；亦可于甲狀腺中部RLN入喉處下方(左側(cè))或RLN與頸總動(dòng)脈交叉處(右側(cè))定位并顯露。(3)喉上神經(jīng)保護(hù)。同問題7。(4)淋巴結(jié)清掃要點(diǎn)及難點(diǎn)。同問題7。自上而下入路進(jìn)行低位清掃時(shí)，應(yīng)注意下界以胸骨柄上緣為度，非必要不宜過低，2.9問題9側(cè)方入路TET手術(shù)步驟及要點(diǎn)難點(diǎn)以經(jīng)腋2.9.1經(jīng)腋窩入路TET的空間建立與維持(1)在患側(cè)腋窩第一或第二自然皺褶皮紋行4.0～4.5cm切口。(2)沿胸大肌筋膜前間隙分離肌胸骨頭與鎖骨頭之間的自然間隙進(jìn)入；重點(diǎn)在于間隙。分離頸血管鞘與帶狀肌時(shí)，注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈，并2.9.2經(jīng)腋窩入路的腺葉切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(以右側(cè)為例)(1)淋巴、脂肪組織。(2)解剖并保護(hù)RLN,注意避免誤傷食管與氣管。(3)則優(yōu)先原位保留。(4)緊貼甲狀腺包膜處理甲狀腺下動(dòng)脈，盡可能保留其通向甲狀旁腺的上行支，逐步離斷甲狀腺懸韌帶。(5)游離甲狀腺上極血管并保護(hù)喉上神經(jīng)，貼近上極腺體完成上極處理。(6)原位保留上位甲狀旁腺并采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)保護(hù)。(7)沿環(huán)甲肌表面向前，在甲狀軟骨板表面清掃喉前淋巴結(jié)，并同甲狀腺錐體葉一并切除。(8)于峽部偏對側(cè)離斷峽部，將甲狀腺葉+峽部+錐體葉+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊推薦意見20:TET需建立穩(wěn)定的操作腔，建議遵循正確的建腔層低證據(jù)級別)推薦意見22:熟悉并準(zhǔn)確辨認(rèn)頸闊肌的走行與層次，是規(guī)范建腔的關(guān)鍵。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)推薦意見23:空間維持可采用單純充氣法、單純懸吊免充氣法或混合法，可根據(jù)入路與術(shù)者習(xí)慣選擇。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)推薦意見24:氣腹壓力宜<1.07kPa(<8mmHg),并密切關(guān)注病人的呼末CO?及皮下氣腫情況，適時(shí)調(diào)整充氣壓。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)推薦意見25:術(shù)中應(yīng)優(yōu)先明確下位甲狀旁腺的位置與類型并實(shí)施保護(hù)。(強(qiáng)推薦，中證據(jù)級別)推薦意見26:術(shù)中宜采用“神經(jīng)隧道法”進(jìn)行RLN保護(hù)。(強(qiáng)推推薦意見27:自上而下入路與側(cè)方入路的TET,宜行“腺葉+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)”的整塊切除。(強(qiáng)推薦，低證據(jù)級別)2.10問題10全腔鏡LND的步驟與注意事項(xiàng)LND的操作原則可腔鏡LND為例，基本步驟可概括為“七步法”:(1)進(jìn)入頸側(cè)區(qū)。經(jīng)胸前入路可直接打開胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙(直接法),或先打開胸鎖乳突肌與帶狀肌間隙，顯露并保護(hù)頸內(nèi)靜脈(3)清掃IV區(qū)。游離頸內(nèi)靜脈中下段，顯露迷走神經(jīng)，注意保護(hù)頸橫血管與膈神經(jīng)。(4)清掃Ⅲ區(qū)。自胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙沿頸內(nèi)清掃Ⅲ區(qū)上。自胸鎖乳突肌與帶狀肌間隙沿肩露頸動(dòng)脈竇，清掃頸內(nèi)靜脈前方與外側(cè)之Ⅲ區(qū)上淋巴結(jié)，注意保護(hù)頸3、頸4神經(jīng)根。(6)清掃Ⅱa區(qū)。顯露上段頸內(nèi)靜脈、面靜脈、二腹肌及副神經(jīng)，完成Ⅱa區(qū)清掃。(7)清掃Ⅱb區(qū)。進(jìn)一步清掃副神經(jīng)上后方的上入路基本相似[29-31],一般不作為Ⅱ區(qū)清掃的優(yōu)選入路。側(cè)方入路骨頭之間向上分離，顯露頜下腺下緣、二腹全腔鏡LND要點(diǎn)在于充分顯露關(guān)鍵解剖標(biāo)志并確保清掃的徹底性。清掃靜脈角時(shí)宜采用推撥法處理淋巴管并注意應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測輔助定位與保護(hù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。術(shù)中充分顯露與保護(hù)；若發(fā)生破裂出血，可先以紗條帶壓迫近心端控制出血后入其他入路以充分止血。鑒于頸外靜脈可能存在推薦意見28:LND優(yōu)先采用間接入路進(jìn)入側(cè)區(qū)，并建議按區(qū)域?qū)嵤┣鍜摺?強(qiáng)推薦，高證據(jù)級別)2.11問題11各入路ETS的并發(fā)癥防治要點(diǎn)甲狀腺手術(shù)的共同并防治要點(diǎn)與開放手術(shù)相同[41]。ETS的共同并發(fā)癥還包括腔道出血、皮膚(皮瓣)損傷及腫瘤種植等[42]。術(shù)處理血腫，首選腔鏡下清創(chuàng)與止血；如出血致呼吸困難并危及生命時(shí)，皮瓣損傷多因建腔層次過淺所致，初學(xué)者宜嚴(yán)格遵循“寧深勿淺”除上述共同并發(fā)癥外，各入路并發(fā)癥尚存在差異，表3按入路對應(yīng)推薦意見30:TET的常見并發(fā)癥包括腔道出血 推薦意見31:對于TET術(shù)后出血，建議首選局部加壓止血；如需手術(shù)止血，宜首選腔鏡下清創(chuàng)止血；若遇緊急危及生命情況，應(yīng)立即改行開放手術(shù)止血。(強(qiáng)推薦，中證據(jù)級別)推薦意見32:采用充氣法TET時(shí)，術(shù)中氣腔壓力宜<1.07kPa(<8mmHg),并常規(guī)監(jiān)測呼氣末CO?水平。推薦意見33:TET術(shù)中若需清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，應(yīng)注意避免胸膜損傷。