鋅缺乏性免疫低下護(hù)理查房記錄一、疾病介紹鋅是人體必需的微量元素之一，在人體生長發(fā)育、免疫功能調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。鋅缺乏性免疫低下是由于機(jī)體鋅攝入不足、吸收障礙或丟失過多等原因，導(dǎo)致體內(nèi)鋅含量低于正常水平，進(jìn)而引起免疫系統(tǒng)功能下降的一種病癥。當(dāng)人體缺鋅時(shí)，會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生不良影響。首先，鋅參與免疫細(xì)胞的生成、分化和功能調(diào)節(jié)，缺鋅會(huì)導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞數(shù)量減少且活性降低，使機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均受到抑制。其次，鋅還能影響免疫球蛋白的合成與分泌，降低機(jī)體對(duì)抗病原體的能力。因此，鋅缺乏的患者容易出現(xiàn)反復(fù)感染，如呼吸道感染、消化道感染等，且感染后恢復(fù)較慢。二、病史簡介患者張某，男，45歲，因“反復(fù)口腔潰瘍、腹瀉2月余，伴咳嗽、咳痰1周”入院。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1周左右，自行涂抹藥物后癥狀可緩解，但不久后又再次發(fā)作。同時(shí)伴有腹瀉癥狀，每日3-5次，為稀糊狀便，無膿血便，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“消化不良”，給予止瀉藥物治療后，癥狀稍有改善，但仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量中等，不易咳出，無發(fā)熱、胸痛等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“免疫低下待查”收入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。飲食上，患者長期偏食，不愛吃肉類、蛋類、海產(chǎn)品等富含鋅的食物，主要以素食為主。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，面色略顯蒼白。口腔內(nèi)可見2處直徑約0.5cm的潰瘍，表面有白色假膜覆蓋。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，每分鐘5-6次。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鋅水平為65μmol/L（正常參考值76.5-170μmol/L）；血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比55%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比35%（正常參考值20%-40%）；免疫球蛋白G8.0g/L（正常參考值7-16g/L），免疫球蛋白A1.2g/L（正常參考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M0.8g/L（正常參考值0.4-2.3g/L）。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理功能評(píng)估營養(yǎng)狀況：患者長期偏食，飲食結(jié)構(gòu)不合理，體重較入院前1個(gè)月下降3kg，皮膚彈性稍差，毛發(fā)干枯。口腔狀況：口腔內(nèi)存在潰瘍，患者自述進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，影響食欲。呼吸系統(tǒng)：患者有咳嗽、咳痰癥狀，雙肺可聞及少量濕性啰音，痰液為白色黏痰，不易咳出。消化系統(tǒng)：腹瀉癥狀持續(xù)2月余，每日3-5次稀糊狀便，腸鳴音活躍。免疫功能：血清鋅水平低于正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，提示免疫功能低下。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情反復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病難以治愈。對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，存在一定的認(rèn)知誤區(qū)。家庭支持系統(tǒng)良好，家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理。（三）日常生活能力評(píng)估患者日常生活基本能夠自理，但由于口腔潰瘍和腹瀉的影響，在進(jìn)食和排便方面存在一定的不便。四、護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期偏食、鋅攝入不足及腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)?？谇火つな軗p：與口腔潰瘍有關(guān)。清理呼吸道無效：與咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出有關(guān)。腹瀉：與鋅缺乏導(dǎo)致腸道功能紊亂有關(guān)。焦慮：與病情反復(fù)、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏鋅缺乏性免疫低下的相關(guān)知識(shí)及飲食、護(hù)理等方面的知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）營養(yǎng)支持護(hù)理制定個(gè)性化飲食計(jì)劃：根據(jù)患者的飲食喜好和營養(yǎng)需求，制定富含鋅的飲食方案，如增加瘦肉、動(dòng)物肝臟、蛋類、海產(chǎn)品、堅(jiān)果等食物的攝入。同時(shí)，保證飲食的多樣化，以滿足機(jī)體對(duì)其他營養(yǎng)素的需求。指導(dǎo)患者正確進(jìn)食：囑咐患者少食多餐，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，以減少對(duì)口腔黏膜的刺激。對(duì)于口腔潰瘍疼痛明顯的患者，可在進(jìn)食前用利多卡因凝膠涂抹潰瘍面，以減輕疼痛。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期測量患者的體重，檢測血清鋅水平、血常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)改善情況。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予鋅劑補(bǔ)充治療，如硫酸鋅口服液，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（二）口腔護(hù)理保持口腔清潔：指導(dǎo)患者飯后及時(shí)漱口，早晚刷牙，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。可選用生理鹽水或漱口液漱口，以預(yù)防口腔感染。潰瘍護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口腔潰瘍藥物治療，如西瓜霜噴劑、康復(fù)新液等，促進(jìn)潰瘍愈合。觀察潰瘍的大小、數(shù)量、顏色等變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）呼吸道護(hù)理促進(jìn)排痰：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法，如深呼吸后用力咳嗽，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對(duì)于痰液黏稠的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液。保持呼吸道通暢：密切觀察患者的呼吸情況，如有呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的措施。保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜，避免空氣干燥。（四）腹瀉護(hù)理飲食調(diào)整：囑咐患者避免進(jìn)食生冷、油膩、刺激性食物，選擇清淡、易消化的食物，如米粥、面條等。同時(shí)，注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。肛周皮膚護(hù)理：每次排便后，用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔、干燥，預(yù)防肛周皮膚破損和感染。病情觀察：密切觀察患者的腹瀉次數(shù)、糞便的性質(zhì)、顏色、量等，記錄出入量，監(jiān)測水電解質(zhì)平衡情況。如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。（五）心理護(hù)理溝通與交流：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，消除其認(rèn)知誤區(qū)，增強(qiáng)治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂、散步等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。（六）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解鋅缺乏性免疫低下的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者及家屬掌握富含鋅的食物種類和烹飪方法，糾正偏食習(xí)慣。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。用藥指導(dǎo)：告知患者補(bǔ)充鋅劑的方法、劑量、療程和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因長期偏食導(dǎo)致鋅攝入不足，出現(xiàn)鋅缺乏性免疫低下，表現(xiàn)為反復(fù)口腔潰瘍、腹瀉、咳嗽、咳痰等癥狀。通過入院后的一系列檢查和評(píng)估，明確了患者的護(hù)理問題，并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、腹瀉護(hù)理、心理護(hù)理和健康指導(dǎo)等。經(jīng)過一段時(shí)間的治療和護(hù)理，患者的口腔潰瘍逐漸愈合，腹瀉癥狀有所改善，咳嗽、咳痰減輕，血清鋅水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)較入院時(shí)有所上升，焦慮情緒得到緩解，對(duì)疾病的認(rèn)知也有所提高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)口服硫酸鋅口服液，每次10ml，每日3次，飯后服用，1個(gè)月后復(fù)查血清鋅水平。飲食上繼續(xù)堅(jiān)