早產(chǎn)患者宮縮抑制護理查房記錄一、疾病介紹早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。此時娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，體重多在1000-2499g。早產(chǎn)的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如感染、子宮過度膨脹、子宮畸形、宮頸機能不全、吸煙、酗酒等不良生活習慣，以及孕婦精神心理壓力過大等。早產(chǎn)時，孕婦會出現(xiàn)子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮，常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，其過程與足月臨產(chǎn)相似。若不及時干預(yù)，可能導致新生兒出生后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等多種并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，對早產(chǎn)患者進行有效的宮縮抑制護理至關(guān)重要，可延長孕周，提高新生兒存活率和健康狀況。二、病史簡介患者張某，女，28歲，因“停經(jīng)32?3周，陣發(fā)性腹痛3小時”于2025年7月18日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年11月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年8月17日。此次為首次妊娠，孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，各項檢查指標均在正常范圍，無妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥。3小時前，患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，間隔約10-15分鐘，持續(xù)約30秒，伴有少許陰道血性分泌物，無陰道流液。遂來我院就診，門診查胎心145次/分，宮縮壓20-30mmHg，宮縮頻率3-4次/10分鐘，B超提示胎兒雙頂徑8.2cm，股骨長6.0cm，羊水指數(shù)10.5cm，胎盤功能Ⅱ級，宮頸管長度2.0cm。門診以“先兆早產(chǎn)”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族中有遺傳病史及傳染病史。三、護理評估（一）一般情況患者神志清楚，精神略顯緊張，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。身高160cm，體重65kg，孕期體重增加12kg。（二）產(chǎn)科情況宮縮情況：入院時宮縮間隔約8-10分鐘，持續(xù)約40秒，宮縮壓30-40mmHg，強度中等。陰道情況：仍有少許血性分泌物，無陰道流液，外陰無水腫、破損。胎兒情況：胎心監(jiān)護提示胎心基線140-150次/分，變異良好，無晚期減速及變異減速，胎動正常，每小時約3-4次。宮頸情況：陰道檢查示宮頸管消退50%，宮口未開。（三）實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例70%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。C反應(yīng)蛋白：8mg/L，在正常范圍內(nèi)。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均未見明顯異常。B超復(fù)查：胎兒生長發(fā)育與孕周相符，無臍帶繞頸，胎盤位置正常。（四）心理社會評估患者因擔心胎兒安危，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對治療和護理措施存在一定的顧慮，渴望了解胎兒的情況及自身病情的預(yù)后。家屬陪伴在旁，對患者及胎兒較為關(guān)心，積極配合醫(yī)護人員的工作。四、護理問題疼痛：與子宮收縮有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，影響其休息和情緒。焦慮：與擔心胎兒早產(chǎn)及預(yù)后有關(guān)?；颊呔窬o張，對治療缺乏信心。知識缺乏：缺乏關(guān)于早產(chǎn)、宮縮抑制治療及孕期保健的相關(guān)知識。患者對自身病情及護理措施了解不足。潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫、早產(chǎn)、感染等。由于宮縮持續(xù)存在，可能導致胎兒缺氧、提前分娩，且陰道出血增加了感染的風險。五、護理措施（一）疼痛護理密切觀察宮縮的頻率、強度、持續(xù)時間及疼痛程度，每30分鐘記錄一次。指導患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位，以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善胎盤血液循環(huán)，同時也可緩解疼痛。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽舒緩的音樂、深呼吸、冥想等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。若疼痛明顯，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者及家屬詳細解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言介紹宮縮抑制治療的目的、方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕其顧慮。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖和關(guān)愛。及時向患者反饋胎兒的情況，如胎心、胎動等，增強其對治療的信心。（三）健康教育向患者講解早產(chǎn)的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等。指導患者掌握宮縮的自我監(jiān)測方法，如出現(xiàn)宮縮頻繁、腹痛加劇、陰道流血增多等情況，及時告知醫(yī)護人員。告知患者臥床休息的重要性，避免劇烈運動和重體力勞動，保持大便通暢，防止腹壓增加。指導患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，如多吃瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以滿足胎兒生長發(fā)育的需要。講解藥物治療的注意事項，如遵醫(yī)囑按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥，觀察藥物的不良反應(yīng)等。（四）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防嚴密監(jiān)測胎心、胎動變化，每小時聽胎心一次，必要時進行胎心監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫征象。觀察宮縮抑制情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整宮縮抑制劑的用量和速度，維持有效的宮縮抑制效果。保持外陰清潔衛(wèi)生，每日用碘伏棉球消毒外陰2次，勤換會陰墊，預(yù)防感染。觀察陰道流血、流液情況，若出現(xiàn)陰道流液增多，提示可能發(fā)生胎膜早破，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的護理措施。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標，監(jiān)測有無感染跡象。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因停經(jīng)32?3周，陣發(fā)性腹痛3小時入院，診斷為先兆早產(chǎn)。入院后，通過密切的病情觀察、有效的宮縮抑制治療、全面的護理措施及心理支持，患者的宮縮得到有效控制，疼痛癥狀緩解，焦慮情緒減輕，對早產(chǎn)相關(guān)知識有了一定的了解。目前患者生命體征平穩(wěn)，宮縮間隔延長至20-30分鐘，持續(xù)約20秒，宮縮壓20-25mmHg，陰道血性分泌物減少，胎心、胎動正常。（二）醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，取左側(cè)臥位，避免勞累和情緒激動。飲食清淡、易消化，富含營養(yǎng)，保持大便通暢。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用宮縮抑制劑