急性呼吸窘迫綜合征護理查房記錄一、疾病介紹急性呼吸窘迫綜合征是指由各種肺內和肺外致病因素所導致的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。其主要病理特征是炎癥導致的肺微血管通透性增高，肺泡腔滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和呼吸衰竭，肺部影像學表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤影，后期多并發(fā)多器官功能衰竭。該疾病起病急驟，病情進展迅速，病死率較高，需要及時有效的治療和精心的護理。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難3天，加重1天”于2025年7月15日入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，同時伴有呼吸困難，活動后加重，當時未予重視，自行服用止咳藥物（具體藥物及劑量不詳），癥狀未見緩解。1天前，患者呼吸困難明顯加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶、氣促，口唇發(fā)紺，遂來我院急診就診。急診行胸部CT檢查示：雙肺彌漫性磨玻璃影及實變影，考慮急性呼吸窘迫綜合征可能。動脈血氣分析（未吸氧狀態(tài)下）：pH7.30，PaO?45mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??18mmol/L，氧合指數150mmHg。急診以“急性呼吸窘迫綜合征”收入我科。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。入院時，患者體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸35次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神差，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕性啰音。三、護理評估（一）生命體征入院后持續(xù)監(jiān)測生命體征，目前體溫37.8℃，脈搏105次/分，呼吸30次/分，血壓125/80mmHg，經機械通氣輔助呼吸，吸氧濃度60%，血氧飽和度92%。（二）呼吸系統(tǒng)患者仍有呼吸困難，機械通氣模式為壓力控制通氣，吸氣壓力18cmH?O，呼氣末正壓8cmH?O，潮氣量450ml。雙肺仍可聞及濕性啰音，較入院時有所減少。痰液為黃色膿性，量中等，咳出尚順利。動脈血氣分析（吸氧濃度60%）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??22mmol/L，氧合指數216mmHg。（三）循環(huán)系統(tǒng)心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間2秒。中心靜脈壓監(jiān)測為8cmH?O。（四）神經系統(tǒng)患者神志清楚，精神狀態(tài)較前有所好轉，能簡單配合醫(yī)護人員指令，格拉斯哥昏迷評分15分。（五）消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3次/分?；颊咦灾鬟M食少量流質飲食，無惡心、嘔吐、腹脹等不適。（六）泌尿系統(tǒng)尿量約1.5ml/（kg?h），尿液顏色淡黃，尿常規(guī)檢查未見異常。（七）皮膚黏膜皮膚完整，無壓瘡、皮疹等，口唇發(fā)紺較入院時減輕。（八）心理狀態(tài)患者因病情較重，對疾病預后存在擔憂，情緒略顯焦慮，經心理疏導后有所緩解。四、護理問題氣體交換受損：與肺微血管通透性增加、肺水腫導致的肺換氣功能障礙有關。清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關。焦慮：與病情嚴重、擔心預后有關。潛在并發(fā)癥：如呼吸機相關性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成等。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與攝入不足、機體消耗增加有關。五、護理措施（一）維持有效的氣體交換密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時記錄1次。根據動脈血氣分析結果及時調整呼吸機參數，確保氧合指數維持在理想水平。保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。嚴格掌握吸痰指征，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，吸痰時間不超過15秒。加強氣道濕化，根據患者痰液黏稠度調整濕化器溫度和濕度，使痰液易于咳出。（二）促進痰液排出遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2-3次，以稀釋痰液，便于咳出。指導患者進行有效咳嗽，協(xié)助患者取舒適體位，鼓勵其深呼吸后用力咳嗽。對于咳嗽無力的患者，必要時行纖維支氣管鏡吸痰。（三）緩解患者焦慮主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和安慰，向患者解釋病情及治療方案，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不必要的刺激，保證患者充足的休息和睡眠。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持。（四）預防并發(fā)癥預防呼吸機相關性肺炎：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，定期更換呼吸機管路和濕化器，保持口腔清潔，每日進行口腔護理2次。預防壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身1次，避免局部皮膚長期受壓，保持皮膚清潔干燥，使用氣墊床。預防深靜脈血栓形成：指導患者進行四肢主動和被動活動，如踝泵運動，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。（五）改善營養(yǎng)狀況評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。初期給予流質飲食，逐漸過渡到半流質、軟食。鼓勵患者少量多餐，保證蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質的攝入。對于進食不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持。監(jiān)測患者體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標，及時調整營養(yǎng)支持方案。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某因急性呼吸窘迫綜合征入院，目前經過積極的治療和護理，呼吸困難較前有所緩解，血氧飽和度維持在92%左右，氧合指數較入院時有所提高，雙肺濕性啰音減少，神志清楚，精神狀態(tài)好轉，但仍需繼續(xù)觀察病情變化。在護理過程中，重點關注患者的呼吸功能、痰液排出情況、心理狀態(tài)及并發(fā)癥的預防，同時加強營養(yǎng)支持，以促進患者康復。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予機械通氣輔助呼吸，根據動脈血氣分析結果調整呼吸機參數。遵醫(yī)囑給予抗感染、抗炎、化痰、營養(yǎng)支持等藥物治療。每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度1次，