一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025精神障礙合并癲癇護(hù)理課件01前言前言我從事精神科護(hù)理工作已有12年，這些年見證了精神障礙患者群體的復(fù)雜性——他們中有的因長(zhǎng)期疾病折磨出現(xiàn)認(rèn)知衰退，有的因社會(huì)歧視陷入更深的孤獨(dú)，而最讓我揪心的，是那些同時(shí)被癲癇“盯上”的患者。記得2023年科室收過一位28歲的姑娘，她因精神分裂癥住院3次，最近一次入院前2個(gè)月突然出現(xiàn)肢體抽搐、意識(shí)喪失，家屬以為是“病情加重”，結(jié)果確診為癲癇。那一刻我意識(shí)到：當(dāng)精神障礙與癲癇“疊加”，患者不僅要承受兩種疾病的生理痛苦，更要面對(duì)治療矛盾（如抗精神病藥可能誘發(fā)癲癇、抗癲癇藥可能加重精神癥狀）、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)倍增（發(fā)作時(shí)的墜床、誤吸、自傷）、心理負(fù)擔(dān)加劇（病恥感、絕望感）等多重挑戰(zhàn)。前言據(jù)2024年《中國(guó)精神障礙合并癲癇診療共識(shí)》數(shù)據(jù)，約15%-30%的精神障礙患者合并癲癇，而癲癇患者中精神障礙的患病率高達(dá)20%-50%。這不是簡(jiǎn)單的“1+1”，而是兩種疾病相互作用、形成惡性循環(huán)：癲癇發(fā)作可能誘發(fā)精神癥狀（如顳葉癲癇易伴發(fā)抑郁、人格改變），精神癥狀加重又會(huì)增加癲癇誘因（如患者拒藥、睡眠紊亂）。對(duì)護(hù)理而言，這要求我們既要像神經(jīng)科護(hù)士那樣精準(zhǔn)觀察癲癇發(fā)作細(xì)節(jié)，又要像精神科護(hù)士那樣敏銳捕捉患者情緒波動(dòng)；既要處理“發(fā)作時(shí)的急救”，更要關(guān)注“發(fā)作外的全程管理”。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理評(píng)估到健康教育，系統(tǒng)梳理這類患者的護(hù)理要點(diǎn)——因?yàn)槊恳粋€(gè)細(xì)節(jié)，都可能是阻止病情惡化的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹2024年10月，我們科收治了患者王XX（化名），女，32歲，主因“反復(fù)幻聽、自語5年，肢體抽搐伴意識(shí)喪失2月”入院。她的故事讓我印象深刻：5年前因高考失利出現(xiàn)憑空聞人語（評(píng)論性幻聽），診斷“精神分裂癥”，規(guī)律服用奧氮平（15mg/日）后癥狀穩(wěn)定，能正常工作。2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)夜間睡眠中肢體強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（持續(xù)約2分鐘），伴舌咬傷、小便失禁，醒后訴“頭痛、乏力”，未重視；1周前白天工作時(shí)再次發(fā)作（當(dāng)時(shí)正與人爭(zhēng)吵），同事呼叫120送醫(yī)，查腦電圖示“雙側(cè)額顳葉陣發(fā)性棘慢波”，頭顱MRI未見器質(zhì)性病變，診斷“癥狀性癲癇（精神障礙相關(guān)性）”，予丙戊酸鈉（0.5gbid）聯(lián)合奧氮平治療。但患者服藥后自覺“反應(yīng)變慢、手抖”，自行減停丙戊酸鈉，3天前連續(xù)2次發(fā)作（間隔1小時(shí)），家屬緊急送我院。病例介紹入院時(shí)評(píng)估：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓120/75mmHg；精神檢查：意識(shí)清楚，接觸被動(dòng)，存在言語性幻聽（“他們說我是怪物”），情感淡漠，對(duì)癲癇發(fā)作表示“無所謂，死了算了”；癲癇史：每月發(fā)作2-3次（近1月增至5次），多在情緒激動(dòng)或睡眠不足時(shí)發(fā)作，發(fā)作前無明顯先兆，發(fā)作后有短暫意識(shí)模糊（約10分鐘）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”——既要抓住癲癇的“發(fā)作規(guī)律”，又要深挖精神障礙的“情緒誘因”，更要關(guān)注兩者的“交互影響”。我們從以下三方面展開：生理評(píng)估：抓住癲癇與精神癥狀的“交叉點(diǎn)”癲癇發(fā)作特征：記錄發(fā)作時(shí)間（夜間為主？白天？）、持續(xù)時(shí)間（王XX約2分鐘）、發(fā)作形式（強(qiáng)直-陣攣？失神？）、伴隨癥狀（舌咬傷、尿失禁）、發(fā)作頻率（近1月5次）、發(fā)作后表現(xiàn)（頭痛、意識(shí)模糊）；重點(diǎn)觀察抗癲癇藥（丙戊酸鈉）與抗精神病藥（奧氮平）的相互作用——奧氮平可能降低癲癇閾值，丙戊酸鈉可能增強(qiáng)中樞抑制（如嗜睡），王XX入院時(shí)主訴“手抖”，需警惕丙戊酸鈉血藥濃度過高（后續(xù)測(cè)血藥濃度為85μg/ml，在治療窗內(nèi)，但患者敏感）?；A(chǔ)健康狀態(tài)：查血常規(guī)、肝腎功能（抗癲癇藥易致肝損）、電解質(zhì)（低鈉可能誘發(fā)癲癇）；王XX肝腎功能正常，但因長(zhǎng)期服用奧氮平，體重82kg（BMI29.3），存在代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)（需關(guān)注血糖、血脂）。心理與認(rèn)知評(píng)估：解開“病恥感”與“絕望感”的結(jié)情緒狀態(tài)：通過訪談（“發(fā)作時(shí)你最害怕什么？”）、量表（PHQ-9抑郁量表評(píng)分18分，提示中重度抑郁）評(píng)估，王XX坦言“同事知道我抽風(fēng)后都躲著我，吃藥又變笨，活著沒意思”；認(rèn)知功能：簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分24分（正?！?7），提示輕度認(rèn)知損害（可能與長(zhǎng)期精神癥狀、癲癇發(fā)作致腦缺氧有關(guān)）；治療依從性：既往自行減藥的原因是“藥讓我反應(yīng)慢，領(lǐng)導(dǎo)說我效率低”，反映出患者對(duì)藥物副作用的過度擔(dān)憂，缺乏對(duì)疾病危害的正確認(rèn)知。社會(huì)支持評(píng)估：找到“家庭-醫(yī)院-社區(qū)”的支撐點(diǎn)STEP1STEP2STEP3家庭照護(hù)能力：王XX與父母同住，母親退休，父親患高血壓，家屬對(duì)癲癇發(fā)作的急救知識(shí)幾乎空白（“上次發(fā)作我們按住她的手，怕她碰傷”）；社會(huì)功能：病前為超市收銀員，現(xiàn)因發(fā)作被停職，經(jīng)濟(jì)來源中斷，加劇心理壓力；社區(qū)資源：所在社區(qū)無精神科?？谱o(hù)士，患者對(duì)“社區(qū)隨訪”認(rèn)知僅停留在“量血壓”層面。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有受傷的危險(xiǎn)（與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、抽搐有關(guān)）：依據(jù)是近1月5次發(fā)作，伴舌咬傷、尿失禁，家屬缺乏急救知識(shí)；潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)（與自行停藥、發(fā)作頻率增加有關(guān)）：依據(jù)是3天內(nèi)連續(xù)2次發(fā)作（間隔<30分鐘），屬于“癲癇持續(xù)狀態(tài)高危”；焦慮/抑郁（與疾病反復(fù)、社會(huì)歧視、藥物副作用有關(guān)）：依據(jù)是PHQ-9評(píng)分18分，自述“活著沒意思”；知識(shí)缺乏（缺乏癲癇與精神障礙共病的治療、護(hù)理知識(shí)）：依據(jù)是自行減?？拱d癇藥，家屬錯(cuò)誤使用“按壓肢體”急救；睡眠形態(tài)紊亂（與癲癇夜間發(fā)作、精神癥狀導(dǎo)致入睡困難有關(guān)）：依據(jù)是患者主訴“每晚醒3-4次，怕睡著后發(fā)作”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施要“個(gè)體化、有溫度”。我們?yōu)橥鮔X制定了2周短期目標(biāo)（減少發(fā)作頻率至≤1次/周）和1月長(zhǎng)期目標(biāo)（建立規(guī)律服藥習(xí)慣，抑郁評(píng)分降至12分以下），具體措施如下：1.針對(duì)“有受傷的危險(xiǎn)”：構(gòu)建“環(huán)境-發(fā)作時(shí)-發(fā)作后”全流程防護(hù)環(huán)境改造：將王XX安置在單人間（減少刺激），病床加雙側(cè)護(hù)欄（高度≥50cm），床旁鋪防墜緩沖墊，移除銳器（如剪刀、玻璃杯），床頭柜角包裹軟膠；發(fā)作時(shí)護(hù)理：培訓(xùn)護(hù)士及家屬“三不三要”原則——不強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）、不塞壓舌板（防窒息）、不喂水喂藥；要保持側(cè)臥位（防誤吸）、要記錄發(fā)作時(shí)間（精確到秒）、要保護(hù)頭部（用軟枕墊于頭下）。王XX入院第3天夜間發(fā)作時(shí)，值班護(hù)士按流程處理，未發(fā)生新的外傷；護(hù)理目標(biāo)與措施發(fā)作后護(hù)理：協(xié)助清潔（更換被尿濕的衣物）、安撫（“發(fā)作已經(jīng)過去了，你現(xiàn)在安全”）、評(píng)估（詢問“有沒有頭痛？哪里不舒服？”），避免因“發(fā)作后羞恥感”加重抑郁。針對(duì)“潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)”：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+提前干預(yù)密切觀察：每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)、瞳孔、生命體征，重點(diǎn)關(guān)注“兩次發(fā)作間隔是否<30分鐘”“單次發(fā)作是否>5分鐘”（這是癲癇持續(xù)狀態(tài)的預(yù)警）；藥物管理：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整丙戊酸鈉劑量（從0.5gbid改為0.5gqd+0.25gqn，減少血藥濃度波動(dòng)），同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)50-100μg/ml）；誘因控制：通過睡眠日記發(fā)現(xiàn)王XX“發(fā)作前1天多有熬夜刷手機(jī)”，指導(dǎo)其“22:30前關(guān)閉電子設(shè)備，睡前聽輕音樂”，入院1周后夜間發(fā)作次數(shù)從3次降至1次。針對(duì)“焦慮/抑郁”：用“共情+行為干預(yù)”重建希望情感支持：每天固定30分鐘“一對(duì)一談話”，我常說：“我知道你覺得吃藥變笨很難受，但上次你和我聊超市的事，思路很清楚?。ň唧w化肯定）”；當(dāng)她哭著說“沒人看得起我”，我回應(yīng)：“我第一次見你就覺得你很堅(jiān)強(qiáng)——能堅(jiān)持工作5年，已經(jīng)很棒了（強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)）”；行為激活：組織“手工小組”（折千紙鶴、串手鏈），王XX因手巧被病友夸贊，逐漸愿意主動(dòng)參與；家庭聯(lián)動(dòng)：邀請(qǐng)父母參與“家屬心理課堂”，教他們說“我們不在乎你賺不賺錢，只要你平平安安”（替代之前的“趕緊好起來上班”），入院2周時(shí)，王XX說“我媽昨天給我熬了湯，她手被燙了，我有點(diǎn)心疼”——這是情緒復(fù)蘇的信號(hào)。針對(duì)“知識(shí)缺乏”：用“情景模擬+圖文手冊(cè)”替代說教21制作“雙病知識(shí)卡”：正面畫癲癇發(fā)作時(shí)的正確體位（側(cè)臥位），反面寫“按時(shí)吃藥比‘變笨’更重要”（用患者原話強(qiáng)化）；簡(jiǎn)化用藥指導(dǎo)：將“丙戊酸鈉早晚各1片”寫成“早餐后和睡前刷牙時(shí)吃”（關(guān)聯(lián)日常習(xí)慣），王XX入院1周后能獨(dú)立正確服藥。情景模擬：讓王XX扮演“發(fā)作患者”，家屬扮演“照護(hù)者”，護(hù)士糾正錯(cuò)誤（如按壓肢體），家屬說：“原來我們之前幫倒忙了，現(xiàn)在知道該怎么保護(hù)她了”；306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理精神障礙合并癲癇的并發(fā)癥如同“隱藏的雷區(qū)”，需重點(diǎn)警惕以下3類：癲癇持續(xù)狀態(tài)（最危急）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)未伟l(fā)作>5分鐘，或2次發(fā)作間意識(shí)未完全恢復(fù)；患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、高熱（>38.5℃）；護(hù)理干預(yù)：立即通知醫(yī)生，開放氣道（必要時(shí)氣管插管），建立靜脈通道（予地西泮10mg緩慢靜推），監(jiān)測(cè)血氧（維持SpO2≥95%），物理降溫（冰袋敷腋窩）。藥物不良反應(yīng)（最常見）抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）：觀察有無惡心、嘔吐（胃腸道反應(yīng)）、手抖（錐體外系反應(yīng)）、皮膚瘀斑（血小板減少）；王XX入院后訴“手抖”，調(diào)整服藥時(shí)間（飯后服用）并加用維生素B6后緩解；抗精神病藥（如奧氮平）：監(jiān)測(cè)體重（每周測(cè)1次）、血糖（空腹血糖≥7.0mmol/L需警惕糖尿?。⒚谌樗兀ㄅ猿霈F(xiàn)泌乳需報(bào)告醫(yī)生）。精神癥狀惡化（最易被忽視）觀察要點(diǎn)：幻聽頻率增加（如從“每天2次”到“每小時(shí)1次”）、出現(xiàn)攻擊行為（如摔東西）、睡眠持續(xù)<4小時(shí)/日；護(hù)理干預(yù)：避免單獨(dú)相處（防自傷），用“轉(zhuǎn)移注意力法”（如“你之前折的千紙鶴真好看，再教我折一個(gè)？”）緩解幻聽影響，必要時(shí)與醫(yī)生協(xié)商調(diào)整抗精神病藥劑量。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)橥鮔X和家屬開展了3次“一對(duì)一健康教育”，內(nèi)容聚焦“防發(fā)作、促依從、保安全”：疾病知識(shí)：打破“誤解”告訴患者：“癲癇不是‘中邪’，是大腦異常放電，規(guī)范用藥能控制；精神分裂癥也不是‘性格差’，是神經(jīng)遞質(zhì)失衡，兩者都需要長(zhǎng)期管理?！奔m正家屬誤區(qū)：“發(fā)作時(shí)按住患者是錯(cuò)的，可能導(dǎo)致骨折；說‘你別想太多’會(huì)讓她更孤獨(dú)。”用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“三個(gè)不”不能自行加減藥（哪怕覺得“變笨”，也要先找醫(yī)生）；01不能漏服（設(shè)手機(jī)鬧鐘，或把藥盒放在餐桌上）；02不能突然停藥（會(huì)誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)）。03生活管理：建立“規(guī)律清單”睡眠：固定22:30上床，睡前不喝奶茶、咖啡；01飲食：少吃辛辣（可能誘發(fā)癲癇），多吃富含維生素B的食物（如香蕉、堅(jiān)果）；02活動(dòng)：避免高空作業(yè)、游泳（防發(fā)作時(shí)危險(xiǎn)），可散步、打太極（緩解壓力）。03緊急聯(lián)系：備好“急救卡”卡片內(nèi)容：姓名、疾病診斷、常用藥（丙戊酸鈉、奧氮平）、劑量、家屬電話、主治醫(yī)生電話；告知患者：“發(fā)作后如果意識(shí)清楚，立即給家屬打電話；如果家屬不在，讓旁邊的人打120，并出示這張卡?！?8總結(jié)總結(jié)護(hù)理精神障礙合并癲癇的患者，就像“走平衡木”——既要精準(zhǔn)控制癲癇發(fā)作，又要穩(wěn)定精神癥狀；既要關(guān)注生理痛苦，更要治愈心理創(chuàng)傷。在王XX的護(hù)理中，我們深刻體會(huì)到：01多學(xué)科協(xié)作是關(guān)鍵：護(hù)士需與醫(yī)生、心理治療師、社區(qū)護(hù)士聯(lián)動(dòng)，才能解決“藥物矛盾”“社會(huì)支持不足”等問題；02個(gè)體化護(hù)理