學習筆記ppt高血壓精準化診療

中國專家共識20242Contents01高血壓精準化診斷02高血壓精準化治療03高血壓精準化治療新技術與新進展高血壓精準化診斷01精準醫(yī)療模式是指整合應用現(xiàn)代科技手段與醫(yī)傳統(tǒng)學方法，科學認知人體機能與疾病本，系統(tǒng)優(yōu)化人類疾病防治和健康促進的原理和實踐，以高效、安全、經(jīng)濟的健康醫(yī)療服務獲取個體和社會健康效益最大化的新型健康醫(yī)療服務范式。1高血壓精準化診斷1.1血壓的精準測量準確測量血壓是高血壓診斷、治療和管理的基石，不精準的設備和測量方法會對后續(xù)的治療和評估產(chǎn)生重大的影響。血壓測量中心動脈血壓外周動脈血壓診室血壓診室外血壓動態(tài)血壓測量家庭血壓測量可反映血壓的真實數(shù)值，但侵入性阻礙了其在臨床的廣泛應用，目前臨床上采用無創(chuàng)法測定中心動脈壓的原理是將周圍動脈壓力波形通過公式轉(zhuǎn)換成中心動脈壓波形高血壓指南中診斷高血壓、血壓水平分級以及觀察降壓療效的常用方法數(shù)據(jù)比診室血壓數(shù)據(jù)更具可重復性，能夠更好地預測靶器官損害、心血管結局和死亡率以及高血壓表型，但對于焦慮患者應減少家庭血壓監(jiān)測頻次，防止焦慮放大效應對血壓的影響ABPM能發(fā)現(xiàn)夜間高血壓、晨峰高血壓和血壓變化規(guī)律，連續(xù)ABPM可實現(xiàn)長時程血壓監(jiān)測規(guī)范測量除血壓測量方法精準應用外，測量方法的規(guī)范化亦至關重要?！吨袊哐獕悍乐沃改?2018年修訂版)》中對血壓的測量方法做出了具體的規(guī)范，包括監(jiān)測儀器的選擇與校準、血壓測量的頻率與時間等。1高血壓精準化診斷1.2繼發(fā)性高血壓診斷

繼發(fā)性高血壓的比例在臨床診療過程中被大大低估了，以原發(fā)性醛固酮增多癥為例，既往認為其患病率低于1%；

近來的研究采用腎上腺靜脈取血等方法使其患病率提高到5%~10%，因此不能簡單地將90%以上高血壓歸類為原發(fā)性高血壓，對高血壓的病因篩查非常重要5-10%繼發(fā)性高血壓患病率繼發(fā)性高血壓的篩查第一步詳細的病史詢問及體格檢查，如詢問患者病程，特殊嗜好及睡眠狀況等存在這些癥狀或體征應考慮繼發(fā)性高血壓，需要進行全面詳盡的篩查(表1)血壓中重度升高的年輕高血壓患者(年齡<40歲)既往正常血壓個體，突然發(fā)生高血壓既往血壓控制良好患者，血壓急進性增高真正的頑固性高血壓高血壓急癥重度(3級)或惡性高血壓嚴重和/或廣泛的靶器官損害，特別是與血壓升高的持續(xù)時間和嚴重程度不成比例提示阻塞性睡眠呼吸暫停的臨床特征提示高血壓內(nèi)分泌原因的臨床或生化特征提示腎血管性高血壓或纖維肌性發(fā)育不良的臨床特征妊娠期嚴重高血壓(血壓>160/110mmHg，1mmHg-0.133kPa)或既往高血壓孕婦血壓急進性增高55歲后出現(xiàn)高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)降壓治療過程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化，尤其在應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、血管緊張素受體阻滯藥(ARB)或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi)，血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過50%重度高血壓患者發(fā)生動脈粥樣硬化，尤其是50歲以上者重度高血壓患者急性(速發(fā)型)肺水腫反復或難治性心力衰竭伴腎功能衰竭腹部可聞及收縮期-舒張期雜音表1懷疑繼發(fā)性高血壓患者的線索1高血壓精準化診斷1.3高血壓精準化診斷的多學科模式和精準化支撐

高血壓精準化診斷需要檢驗學、影像學等精準醫(yī)學體系和多學科診療(MDT)模式的支持。?？茖嶒炇覚z查(內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng))、血管功能評價、專科影像學檢查、特殊的影像學檢查、睡眠呼吸監(jiān)測、腎臟穿刺活檢、微創(chuàng)高血壓介人治療和外科治療、基因診斷、精神心理狀況測試等體系的應用在高血壓病因精準化篩查中發(fā)揮著重要作用。檢測方法應用場景血漿醛固酮/腎素比值(ARR)、皮質(zhì)醇、血或尿兒茶酚胺內(nèi)分泌源性高血壓的篩查尿白蛋白/肌酐比值(UACR)、24h尿蛋白監(jiān)測、腎臟超聲、腎臟及腎上腺計算機斷層掃描或磁共振成像(MRI)有效篩查腎臟、腎上腺病變血管功能評價大動脈炎輔助診斷腎臟血管造影篩查腎動脈疾病導致的繼發(fā)性高血壓病變腎臟穿刺活檢診斷局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎（該疾病亦會對血壓產(chǎn)生不良影響，引發(fā)高血壓）間碘芐胍(MIBG)檢查診斷成人嗜鉻細胞瘤和兒童神經(jīng)母細胞瘤奧曲肽顯像、18F-2-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、68Ga-大環(huán)配體奧曲肽(68Ga-DOTATATE)正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(PET/CT)檢測等診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，進一步對高血壓疾病定位診斷睡眠呼吸監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者夜間及晨起高血壓；判斷患者睡眠過程中是否存在呼吸暫停和血壓周期性升高顱腦磁共振血管成像/電子計算機斷層掃描血管成像(MRA/CTA)檢查合并顱神經(jīng)損害的難治性高血壓精神心理狀況測試部分高血壓患者還會表現(xiàn)出陣發(fā)性或間歇性血壓升高，發(fā)作前常伴有“心悸、頭昏”等異常感覺；但實驗室檢查卻發(fā)現(xiàn)血尿兒茶酚胺、醛固酮、雙側腎上腺、腎動脈均為正常，此時精神心理狀況測試是必要的。腎上腺靜脈取血、巖下竇采血技術組建腎上腺相關高血壓MDT，可開展腎上腺靜脈取血、巖下竇采血技術，為分型提供依據(jù)基因診斷技術1.識別基因突變，有助于預測和識別高血壓發(fā)病的風險及預后2.基因分析聯(lián)合尿鈉監(jiān)測可簡化鹽敏感性高血壓的診斷流程3.通過基因診斷明確突變基因，聯(lián)合產(chǎn)前診斷和胚胎植入前遺傳診斷，能有效實現(xiàn)遺傳阻斷基因診斷目標患者：年齡<20歲有原醛家族史或早發(fā)腦卒中家族史者1高血壓精準化診斷1.4高血壓分級及危險分層根據(jù)血壓水平分為正常血壓、正常高值、1級高血壓、2級高血壓、3級高血壓以及單純收縮期高血壓，其中單純收縮期高血壓也應進一步劃分為1級、2級、3級(表2)。表3血壓升高患者的心血管危險分層分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120~139和/或80~89高血壓≥140和/或≥90

1級高血壓140~159和/或90~99

2級高血壓160~179和/或100~109

3級高血壓≥180和/或≥110

單純收縮期高血壓≥140和<90表2根據(jù)診室血壓定義的高血壓分級(mmHg)其他危險因素或疾病史診室血壓正常高值(收縮壓130~139和/或舒張壓85~89)1

級高血壓(收縮壓140~159和/或舒張壓90~99)2級高血壓(收縮壓160~179和/或舒張壓100~109)3級高血壓（收縮壓≥180和/或舒張壓≥110)無其他危險因素低危中危高危1~2個其他危險因素低危中危中-高危很高危≥3個危險因素，靶器官損害、慢性腎臟病3期或糖尿病中-高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或慢性腎臟病≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高-很高危很高危很高危很高危1高血壓精準化診斷1.4高血壓分級及危險分層針對靶器官損害的評估是高血壓危險分層的重要組成部分高血壓腎病預測模型的建立與驗證(PANDORA)研究在大規(guī)模高血壓人群隊列中針對危險因素建立了高血壓腎病早期預警及進展風險預測模型，具有較好的治療前評估價值表4影響高血壓患者心血管危險分層的因素

心血管疾病危險因素慢性炎性疾病性別(男>女)非酒精性脂肪性肝病年齡(男≥45歲，女≥55歲)慢性感染(包括長新冠綜合征)吸煙(現(xiàn)在或過去)偏頭痛收縮壓水平抑郁非高密度脂蛋白膽固醇水平男性勃起功能障礙家族或父母有早發(fā)高血壓史

高血壓靶器官損害個人惡性高血壓病史左心室肥厚早發(fā)性心血管疾病家族史(男性<55歲，女性<65歲)左心房擴大(超聲心動圖)心率(靜息心率>80次/min)老年脈壓≥60mmHg低出生體重頸動脈斑塊形成久坐不動的生活方式臂踝動脈脈搏波傳導速度≥18m/s或頸股動脈脈搏波傳導速度>10m/s超重或肥胖踝臂血壓指數(shù)≤0.9糖尿病慢性腎臟病3期，估算的腎小球過濾率(eGFR)30~59mL/(min·1.73m2)高尿酸血癥晚期視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭狀水腫高脂血癥

合并的心血管疾病或慢性腎臟病妊娠不良結局(反復流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠糖尿病)腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作社會心理和社會經(jīng)濟因素冠心病、慢性心力衰竭、心房顫動暴露于空氣污染或噪聲的環(huán)境高低密度脂蛋白膽固醇血癥

其他臨床狀況或合并癥心力衰竭，包括射血分數(shù)保留型心力衰竭真性難治性高血壓外周動脈疾病睡眠障礙(包括呼吸暫停)心房顫動慢性阻塞性肺疾病大量蛋白尿(>300mg/24h)或尿微量白蛋白/肌酐比值(晨尿更具價值)>300mg/g痛風慢性腎臟病4期和5期高血壓精準化治療02隨著基因檢測技術的發(fā)展，我們對心血管疾病的分子病理機制了解得更加深入。目前，除了單基因遺傳心血管疾病外，精準醫(yī)療在非單基因遺傳性心血管疾病的診斷、治療和患者健康管理方面都取得了顯著成就，特別是在心肌梗死、高血壓和心力衰竭方面。2高血壓精準化治療2.1血壓目標值隨著對高血壓病因、病理生理機制、并發(fā)癥的深入認識，高血壓的診斷標準、危險分層、目標血壓值不斷更新。隨著高血壓精準化研究的深入，人們認識到高血壓降壓目標值不是一成不變的，在選擇血壓目標值時需要考慮諸多因素，這些因素包括性別、年齡、種族、遺傳、生活方式、所處環(huán)境、高血壓狀態(tài)持續(xù)時間、靶器官損害情況、合并癥等。對于高血壓的管理，降壓達標是第一位<140/90我國降壓目標130/80可耐受繼續(xù)降壓證據(jù)1：SPRINT結果證據(jù)2：STEP試驗越來越多的循證證據(jù)證實了強化降壓的獲益以精準化的無人值守診室血壓測量，強化降壓(收縮壓目標值<120mmHg)較標準降壓(收縮壓目標值<140mmHg)顯著降低了心腦血管事件風險強化降壓(診室收縮壓目標值110~130mmHg)與標準降壓(診室收縮壓目標值130~150mmHg)相比，在降低心腦血管事件風險的基礎上，并未增加降壓過度導致的腎臟損傷等不良事件2高血壓精準化治療超高齡患者的降壓目標——需要探索HYVET試驗：<150mmHg，死亡率減少在超高齡患者中，目前專門針對年齡>80歲高齡高血壓患者的大型隨機化對照試驗僅有高齡老年人高血壓試驗(HYVET)，該研究證實收縮壓控制在<150mmHg時，能夠減少全因死亡、致死性腦卒中和心力衰竭發(fā)生率，同時安全性較正常組無明顯減低。1BIS研究：<140/90mmHg，死亡率增加2019年柏林倡議研究(BIS)發(fā)現(xiàn)當血壓<140/90mmHg時，年齡≥80歲患者組的全因死亡率增加了40%，而既往有心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%，分析原因考慮為超高齡患者基礎合并癥多，體質(zhì)較差等綜合因素，故超高齡患者群體的血壓控制目標仍需進一步臨床循證醫(yī)學的支持。2結論超高齡患者群體的血壓控制目標仍需進一步臨床循證醫(yī)學的支持。3特殊人群降壓策略目標：超高齡患者2高血壓精準化治療特殊人群降壓策略目標：老年人衰弱合并高血壓患者14%>60歲高血壓人群衰弱患病率72%衰老人高血壓患病率1數(shù)據(jù)分析：強化降壓死亡率更高Ravindrarajah等對英國電子病歷庫中超14萬80歲以上老人的分析顯示，不論是否使用降壓藥，在收縮壓<120mmHg時死亡率明顯高于120~139mmHg組，衰弱程度越重死亡率越高，而在收縮壓140-159mmHg時死亡率最低。2SPRINT亞組分析：常規(guī)or強化對死亡率無影響在75歲以上老年高血壓治療中，不論是常規(guī)降壓組還是強化降壓組，衰弱對心血管事件和全因死亡均沒有明顯影響。3HYVET亞組分析：降壓獲益衰弱老人仍能夠從降壓(血壓控制在150/80mmHg以下)中獲益。老年人群中衰弱合并高血壓也較為常見，一項包含23個橫斷面研究的薈分析結果顯示，60歲以上高血壓人群中衰弱的患病率為14%，而衰弱老人中高血壓的患病率高達72%。結論：老年人衰弱合并高血壓患者降壓目標——存在爭議對于合并衰弱的老年高血壓患者的血壓管理，目前仍存在爭議，需在衰弱、超高齡等人群中應采取個體化的血壓管理策略，由臨床醫(yī)生根據(jù)患者耐受性確定適宜的個體化血壓控制目標。2高血壓精準化治療血壓目標控制的個體化原則血壓目標值在精準化治療中不僅要考慮到年齡和衰弱程度的差異，同時也需要結合患者基礎疾病，合并不同并發(fā)癥，采用個體化原則(表5)合并癥推薦目標值循證證據(jù)高血壓合并冠心病如能耐受，血壓可降至<130/80mmHg，但舒張壓不應低于60mmHgBundy

等.

J

AMA

Cardiol，2017Treibel

等.

J

Am

Coll

Cardiol，2018Wokhlu

等.

J

Hypertens，2018Williams

等.

Eur

Heart

J，2018高血壓合并心力衰竭<130/80mmHgEttehad等.

Lancet，2016Bundy等.

J

AMACardiol，2017Unger等.

Hypertension，2020高血壓合并心房顫動<130/80mmHgDu等.

EurHeartJ，2009Kim等.J

AmCollCardiol，2018Kim等.

Hypertension，2020高血壓合并糖尿病<130/80mmHgWhite等.

J

AmHeartAssoc，2018Brouwer

等.

DiabetesCare，2018Treibel等.

JAmCollCardiol，2018Whelton等.

Hypertension，2018高血壓合并腎臟病<140/90mmHg，有白蛋白<130/80mmHgUpadhyay

等.

AnnInternMed，2017Lv

等，CMAJ，2013Beddhu等.AnnlnternMed，2017SPRINT研究組.

NEnglJMed，2015高血壓合并腦卒中(包括缺血性及出血性)急性期:監(jiān)測血壓，避免血壓波動，根據(jù)患者情況降壓穩(wěn)定期:<130/80mmHgQureshi

等.

N

Engl

J

Med，2016Treibel等.

JAmCollCardiol，2018Unger

等.

Hypertension，2020Moullaali等.

J

NeurolNeurosurgPsychiatry，2022表5不同合并癥血壓控制目標值及循證證據(jù)1.高血壓合并冠心病患者普伐他汀或阿托伐他汀的療效評估和感染心肌梗死溶栓研究22及穩(wěn)定型冠狀動脈疾病患者前瞻性縱向觀察均發(fā)現(xiàn)：血壓水平在120~130/70~80范圍內(nèi)心血管事件發(fā)生率最低，血壓>140/90或<120/70

均可增加心血管事件風險，血壓與心血管事件的發(fā)生風險之間存在J型曲線關系血壓

心血管事件的發(fā)生風險

血壓和心血管事件新目標(TNT)研究發(fā)現(xiàn)：舒張壓<70mmHg，尤其是<60時心血管事件發(fā)生概率明顯升高，同時舒張壓>90mmHg后心血管事件發(fā)生概率也明顯升高2高血壓精準化治療血壓目標控制的個體化原則盡管學界目前已對高血壓患者合并不同合并癥的情況給予了降壓目標值的推薦，但當患者同時有多種合并癥時是否需要更加精準的降壓目標值仍需要進一步深人研究。2.高血壓合并CKD患者既往系統(tǒng)評價強化降壓治療(血壓<130,80mmHg)可使CKD患者腎臟復合終點事件(肌酐翻倍、cGFR降低50%或終末期腎病)風險降低，但亞組分析卻顯示，在未合并蛋白尿的CKD患者中，強化降壓治療并未改善腎臟結局01SPRINT與收縮壓<140組相比，控制收縮壓<120組MACE和全因死亡風險下降，但有增加急性腎損傷、新發(fā)CKD、低血壓、電解質(zhì)異常等不良事件的風險；針對非糖尿病CKD非透析患者血壓控制目標的研究顯示，與常規(guī)降壓治療組(血壓<140/90)相比，強化降壓治療(血壓<130/80)組的患者eGFR、復合腎臟終點事件和全因死亡風險差異無統(tǒng)計學意義，同時伴隨著強化降壓治療，頭暈風險增加。022高血壓精準化治療生活方式的干預是高血壓精準化治療的基石。非藥物干預在降低血壓方面的效果已得到研究證實及國內(nèi)外高血壓指南的推薦，包括飲食、適當運動、減壓、減重等，但因患者年齡、合并癥等不同，生活方式干預亦有所區(qū)別。時間地點研究內(nèi)容效果1997年西方DASH平均收縮壓和舒張壓分別降低7.62mmHg和4.22mmHg西方改良版DASH進一步降低收縮壓5.5mmHg2013西方PREDIMED地中海飲食被證實收縮壓降低5.9mmHg、降低全因死亡風險28%、心血管死亡風險45%、非致命性心肌梗死風險52%等2022中國DECIDECHH收縮壓降低10mmHg，舒張壓降低3.8mmHg，且不影響中國人群對飲食的喜好程度；中國DECIDE-salt低鈉富鉀飲食鉀攝入量90~120mmol/d可使老年人收縮壓降低7.1mmHg,并且顯著降低心血管及腦卒中事件風險2021中國SSaSS低鈉替代鹽腦卒中風險降低14%，主要心血管風險降低13%,全因死亡風險降低12%。結合中國飲食特點，建議低鹽低脂鉀富優(yōu)質(zhì)蛋白飲食更有利于國人血壓控制。2.2高血壓精準化生活方式干預——飲食2高血壓精準化治療規(guī)律鍛煉或身體活動的增加有利于控制血壓，降低心血管死亡風險。相對于不運動的群體，所有的運動類型都有益于心理健康，但不同運動方式、時間對心血管的益處不盡相同。相較于低強度和高強度運動，中等強度運動降壓效果最好。比較高強度間歇訓練(HIIT)和中等強度間歇訓練(MICT)對高血壓者患血壓影響的研究發(fā)現(xiàn)，HIIT和MICT均能降低成年高血壓患者的收縮壓，且HIIT降低舒張壓的幅度更大。2.2高血壓精準化生活方式干預——運功每周3-5d每次30~45min網(wǎng)拍類使全因死亡風險下降比率47%團體類運動、騎車、有氧健身操更利于減輕心理負擔。參與騎車、游泳、網(wǎng)拍類運動和有氧運動與全因死亡和心血管死亡減少顯著相關，其中參與網(wǎng)拍類運動可使全因死亡風險下降47%，被認為是性價比最高的運動類型2.2高血壓精準化生活方式干預——體重控制體重指數(shù)的控制在高血壓人群中也具有重要作用，對于個別通過飲食及運動后仍不能控制的患者，研究表明通過減重藥物或手術減重能有效降低血壓，并能更好地改善代謝綜合征，降低心血管事件發(fā)生率2高血壓精準化治療繼發(fā)性高血壓具有針對性的治療手段，可通過手術、藥物等手段去除病因，使血壓正?；蜈呌谡?。2.3高血壓精準化藥物治療——繼發(fā)性高血壓疾病類型治療手段甲狀腺功能亢進藥物控制睡眠呼吸暫停綜合征無創(chuàng)通氣輔助治療方式控制血壓腎動脈狹窄球囊擴張或支架置入術治療腎上腺腫瘤手術切除醛固酮增多癥醛固酮拮抗劑單基因遺傳性高血壓在繼發(fā)性高血壓中有一種特殊類型，即單基因遺傳性高血壓，其遺傳方式符合孟德爾遺傳規(guī)律，因此又稱孟德爾型高血壓單基因高血壓類型發(fā)病年齡腎素活性醛固酮K+遺傳方式致病基因治療糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥(GRA)20~30歲降低升高降低常染色體顯性CYP11B2嵌合CYP11B1低劑量糖皮質(zhì)激素；其他方案：鹽皮質(zhì)激素拮抗劑，上皮鈉離子通道(ENaC)抑制劑Liddle綜合征<30歲降低降低降低常染色體顯性SCNN1B、SCNN1G、ENaC螺內(nèi)酯、補鉀、激素表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征(AME)兒童或成人降低降低降低常染色體隱性11βHSD2螺內(nèi)酯、補鉀、激素妊娠加重型高血壓(Geller綜合征)<20或<30歲降低降低降低常染色體顯性NR3C2低鈉飲食;避免使用醛固酮受體拮抗劑，終止妊娠后可改善高血壓Gordon綜合征<20或<30歲降低降低升高常染色體顯性WNK4、WNK1、KLHL3、CUL3嚴格限鹽，噻嗪類利尿劑高血壓伴短指綜合征兒童降低降低降低常染色體顯性PDE3A、SUR2磷酸二酯酶3抑制的可能作用先天性腎上腺皮質(zhì)增生(congenitaladrenalcorticalhyperplasia,CAH)兒童或青春期降低降低降低常染色體隱性CYP21A2、CYP11B1、CYP17A1、HSD3B217α-羥化酶缺陷糖皮質(zhì)激素治療，保鉀利尿劑21α-羥化酶缺乏糖皮質(zhì)激素治療表6單基因遺傳性高血壓的臨床特點2高血壓精準化治療2.3高血壓精準化藥物治療——原發(fā)性高血壓患者類型藥物選擇治療效果青年人β尿受患體者阻滯劑青年人高血壓往往伴有交感神經(jīng)興奮性增高，以舒張壓升高為主，所以要抑制交感神經(jīng)活性，同時控制好心室率糖尿病合并蛋白尿大劑量的ACEI或ARB在發(fā)揮降血壓作用的同時可降低患者的蛋白尿，保護腎功能合并心力衰竭ARNI替代ACEI/ARB在控制血壓的同時，可改善心血管預后老年人多合并動脈硬化CCB在穩(wěn)定降低收縮壓的同時，對動脈硬化有一定的改善作用1.單藥治療：因個體療效差異需更精準選擇治療藥物在高血壓常用的5大類降壓藥中，具體到患者的實際情況，不同藥物對患者個體療效的差異更加突顯藥物精準選擇治療的價值。表7聯(lián)合用藥方案及臨床研究2.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥在提高降壓效果的同時，提高了患者依從性、減少了藥物不良反應試驗研究方案研究藥物研究結果NCLUSIVE研究ARB+利尿劑厄貝沙坦+氫氯噻嗪單藥、聯(lián)合用藥達標:30%、77%EVALUATE研究ARB比利尿劑；ARB十利尿劑比CCB纈沙坦比氫氯噻嗪；纈沙坦+氫氯噻嗪比氨氯地平纈沙坦+氫氯噻嗪降壓明顯優(yōu)于單用氫氯噻嗪或纈沙坦;ARB+利尿劑組與ARB+CCB組降壓療效相當，但ARB+利尿劑組不良反應發(fā)生率顯著低于ARB+CCB組Val-DICTATE研究VALUE研究ARB+利尿劑比CCB+利尿劑氨氯地平+氫氯噻嗪比纈沙坦+氫氯噻嗪ARB+利尿劑組較CCB+利尿劑組心血管事件風險降低，但降低幅度稍低LIFE研究ARB+利尿劑比β受體阻滯劑氯沙坦/氫氯噻嗪比

阿替洛爾ARB+利尿劑較β受體阻滯劑可顯著降低心血管事件復合終點ASCOT-BPLA研究CCB+ACEI比β受體阻滯劑+利尿劑氨氯地平/培哚普利

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阿替洛爾/芐氟噻嗪CCB+ACEI較β受體阻滯劑+利尿劑血壓下降明顯，同時顯著降低心血管事件復合終點HOT-CHINA研究CCB比CCB+ACEI比CCB+β受體阻滯劑非洛地平比非洛地平/培哚普利比非洛地平/比索洛爾CCB+ACEI組較CCB+β受體阻滯劑組顯著降低心血管事件復合終點2高血壓精準化治療2.3高血壓精準化藥物治療——新型聯(lián)合用藥方式優(yōu)勢單片復方制劑(SPC)作為一種新型聯(lián)合用藥方式，與單藥自由聯(lián)合用藥相比，具有使用方便、治療依從性和療效較好等優(yōu)勢，是聯(lián)合治療的新趨勢。START研究SPC可有效降低人群心血管事件發(fā)生率和全因死亡率，接受治療后，SPC組首次心血管事件發(fā)生的平均時間比多片藥物聯(lián)合(MPC)組晚116d，死亡時間比MPC組晚62.176d,使用SPC的患者服藥后首次發(fā)生心血管事件和死亡事件的時間也較使用MPC的患者更晚。01其他調(diào)查研究中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記調(diào)查(CHINASTATUSⅡ)、糖尿病和心血管行動(ADVANCE)、氯沙坦減少高血壓患者終點事件研究(LIFE)及老年人認知和預后研究(SCOPE)均證實：不同成分的SPC均顯示出比自由聯(lián)合用藥更好的治療依從性和用藥持久性。CHINASTATUSⅡ研究結果顯示，ACEI/ARB與CCB聯(lián)用(奧美沙坦酯+氨氯地平)相較于其他雙重或三重用藥組合，可更好地改善高血壓患者的代謝功能和腎功能。但對于舒張壓高、高鹽攝入的患者，ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑的聯(lián)合具有更好的減壓作用。022高血壓精準化治療2.4高血壓人群精準化管理模式2.4.1“互聯(lián)網(wǎng)+”高血壓慢性疾病管理模式“互聯(lián)網(wǎng)+”高血壓慢性疾病的管理是互聯(lián)網(wǎng)時代發(fā)展的產(chǎn)物，是傳統(tǒng)高血壓管理方法的補充和發(fā)展，通過結合互聯(lián)網(wǎng)來精確匹配患者群體及獲取其準確全面的健康信息，從而增強衛(wèi)生服務和信息的透明化，達到精準醫(yī)療的效果。國內(nèi)研究總結e-BP研究HOMEBP研究2008年，家庭血壓監(jiān)測，網(wǎng)絡教育和藥師管理控制高血壓的有效性研究(e-BP)隨機對照試驗證實家庭血壓監(jiān)測+線上教育+藥師咨詢組血壓達標率(56%)顯著高于常規(guī)管理組(31%)和家庭血壓監(jiān)測+線上教育組(36%)HOMEBP研究進一步證實，數(shù)字化干預通過使用血壓的自我監(jiān)測來控制高血壓，與傳統(tǒng)方法相比，1年后收縮壓的控制效果更好(收縮壓相差-3.4mmHg，舒張壓相差-0.5mmHg)，且增量成本更低2022年中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院王增武教授團隊研究顯示，在“互聯(lián)網(wǎng)+”指導下，血壓控制效果、生活方式干預效果均大幅度提高基于互聯(lián)網(wǎng)管理平臺開展健康管理在改善高血壓患者的血壓控制率、降低血壓水平等方面均顯著優(yōu)于對照組2高血壓精準化治療2.4高血壓人群精準化管理模式2.4.2中國式以社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主導的多方位血壓控制干預模式約75%的高血壓患者生活在中低收入國家，而在這種資源匱乏環(huán)境中，高血壓患者血壓控制達標的比例很低。在我國，農(nóng)村地區(qū)的高血壓患病率(29.4%)明顯高于城市地區(qū)(25.7%)，而高血壓的控制率僅為11%。因此，在我國農(nóng)村地區(qū)探索出可行、有效和可持續(xù)的高血壓控制策略勢在必行。11%高血壓的控制率中國農(nóng)村高血壓控制項目(CRHCP)研究通過對鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓，高血壓適當培控制率大幅度提高，主要復合終點發(fā)生率、全因死亡率顯著降低，由此證實在資源欠缺的村莊，由鄉(xiāng)村醫(yī)生主導的高血壓干預在降低心血管疾病和全因死亡方面效果顯著培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生，控制疾病發(fā)生，降低疾病死亡城市內(nèi)，我國高血壓防治工作重點由綜合性醫(yī)院、心血管?？漆t(yī)師向基層社區(qū)健康衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)移。以社區(qū)健康工作者為主導的綜合干預，具體包括健康教育、家庭血壓監(jiān)測、血壓達標監(jiān)督、醫(yī)生教育及短信干預，發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)管理組。綜合干預組高血壓患者收縮壓下降6.4mmHg，舒張壓下降5.4mmHg，控制率提高了20.6%轉(zhuǎn)移城市重點防治工作，有效控制疾病發(fā)生深圳“福田模式”廈門“三師共管模式”2高血壓精準化治療2.4高血壓人群精準化管理模式2.4.3智能可穿戴設備在高血壓診療中的應用優(yōu)勢：更便捷、長時間有效監(jiān)測、血壓數(shù)據(jù)更全面潛在優(yōu)勢：通過程序設定，定時測量血壓,可有效鑒別白大衣性高血壓及隱蔽性高血壓結合人工智能技術和多次血壓測量，可早期預測高血壓發(fā)生風險，預測血壓變異性等證據(jù)：Kario等研究中的腕帶式可穿戴設備和Islam等研究中的無袖式可穿戴設備均被證實與傳統(tǒng)血壓測量方式相比，測量血壓數(shù)據(jù)差別小，達到了臨床應用需求。高血壓精準化治療新技術與新進展03以證據(jù)為基礎的高血壓控制和治療、穿戴式設備的應用等均使高血壓控制有了精準的依據(jù)，隨著高血壓GWAS，高血壓藥物基因、代謝和轉(zhuǎn)錄組學的發(fā)展，高血壓精準醫(yī)學已可特異性識別具有不同病因機制的患者亞群及其對不同降壓治療的差異。3高血壓精準化治療新技術與新進展3.1高血壓精準化治療新技術技術原理1難治性高血壓的形成與腎交感神經(jīng)的過度激活有關，RDN是通過破壞腎動脈壁內(nèi)的交感神經(jīng)纖維，從而降低交感神經(jīng)興奮性，實現(xiàn)降壓的新興技術。證據(jù)2適應癥33.1.1經(jīng)導管去腎交感神經(jīng)術近10年來，RDN針對頑固性高血壓的治療臨床研究共有10余項發(fā)布，多項研究結果顯示：RDN可顯著降低診室血壓及動態(tài)血壓或減少降壓藥物的服用量。RDN在經(jīng)驗豐富的專業(yè)中心，可作為頑固性高血壓成年患者的輔助治療選擇，為提升血壓控制率，減少心血管事件與疾病負擔提供一條新的路徑。①

經(jīng)足量且合理應用3種或以上，包括利尿劑在內(nèi)的不同作用機制的降壓藥物規(guī)范治療，診室收縮壓仍≥160mmHg，如合并2型糖尿病者收縮壓≥150mmHg;②

充分排除繼發(fā)性高血壓、假性難治性高血壓(血壓測量因素、患者依從性差、服用具有升壓作用的藥物等);③

eGFR>45mL/(min·1.73m2)，CTA或MRA確定腎動脈主干直徑≥4mm且長度≥20mm。同時應注意，手術過相關流程應經(jīng)過臨床驗證并通管理部門審批,手術人員需經(jīng)過規(guī)范化培訓。3高血壓精準化治療新技術與新進展3.1高血壓精準化治療新技術3.1.2頸動脈竇刺激器原理頸動脈竇為壓力感受器其作用為將血壓的沖動傳至延髓的血管舒縮中心，調(diào)節(jié)血壓。當血壓長期維持在較高水平時動脈壓力感受器的敏感性下降，血壓調(diào)節(jié)功能減弱或消失，促進了頑固性高血壓的發(fā)生。植入電刺激器或植入血管內(nèi)壓力反射放大器的方式可降低交感神經(jīng)活性，已成為治療高血壓的一種方式。器械基于此原理，開發(fā)了兩類治療器械，一種是用單側頸動脈竇水平電壓力刺激的BarneostimNeo系統(tǒng)；另一種是不通過電刺激，而是通過頸內(nèi)動脈植入物,采用被動機械刺激壓力感受器來降低血壓的MobiusHD系統(tǒng)。適應癥對頑固性高血壓同時合并不符合心臟再同步化治療適應證的難治性心力衰竭患者，頸動脈竇刺激器可能是一種的更好的選擇。相關器械仍處于持續(xù)研究階段，尚未應用于臨床3高血壓精準化治療新技術與新進展3.1高血壓精準化治療新技術3.1.3心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)治療04030102器械適應癥在具