2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程與政策試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理，通常由哪個(gè)層級負(fù)責(zé)最終審批？A.國家醫(yī)療保障局B.省級醫(yī)療保障局C.設(shè)區(qū)的市級醫(yī)療保障局D.縣級醫(yī)療保障局2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門簽訂的，具有法律約束力的文件是？A.醫(yī)保政策手冊B.服務(wù)協(xié)議C.管理辦法D.行為規(guī)范3.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員偽造或篡改醫(yī)療文書及記錄，可能面臨哪種處罰？A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.吊銷執(zhí)業(yè)許可證4.在DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)成本控制的關(guān)鍵在于？A.提高藥品收入占比B.增加門診人次C.優(yōu)化臨床路徑，控制資源消耗D.擴(kuò)大醫(yī)療設(shè)備投資5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將哪些信息在顯著位置進(jìn)行公示？A.醫(yī)保政策目錄B.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.服務(wù)協(xié)議主要內(nèi)容D.以上都是6.對于異地就醫(yī)直接結(jié)算，以下哪種情況通常需要參保人員先行墊付費(fèi)用？A.在參保地就醫(yī)B.在就醫(yī)地因特殊原因無法直接結(jié)算C.轉(zhuǎn)診至下一級別醫(yī)院D.普通門診就醫(yī)7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用審核，首先應(yīng)由哪個(gè)部門或崗位負(fù)責(zé)？A.醫(yī)保部門B.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門C.醫(yī)務(wù)科室D.院領(lǐng)導(dǎo)8.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)哪項(xiàng)功能？A.預(yù)約掛號B.醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算C.異常費(fèi)用或行為自動(dòng)篩查提示D.醫(yī)保政策在線查詢9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期滿后，需要進(jìn)行重新評估和審核，這個(gè)過程稱為？A.定點(diǎn)復(fù)審B.協(xié)議續(xù)簽C.年度檢查D.合規(guī)性審查10.超出醫(yī)保目錄范圍的藥品或診療項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何處理？A.按醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷B.不得收取費(fèi)用C.患者同意后可收取，但需單獨(dú)記賬D.只要是自費(fèi)項(xiàng)目即可收取11.在醫(yī)保結(jié)算中，“起付線”指的是？A.年度最高報(bào)銷限額B.需由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用額度C.醫(yī)保基金支付比例的起點(diǎn)D.報(bào)銷前的等待期12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反服務(wù)協(xié)議，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失，通常需要承擔(dān)什么責(zé)任？A.賠償損失B.繳納違約金C.調(diào)整支付比例D.以上都是13.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品、耗材目錄，主要依據(jù)哪個(gè)目錄？A.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄B.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.以上都是14.對于需要轉(zhuǎn)診的患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循什么原則？A.就近原則B.自愿原則C.醫(yī)療必需和病情需要原則D.收費(fèi)最低原則15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中，“協(xié)議管理”的核心是？A.簽訂協(xié)議B.履行協(xié)議C.評估協(xié)議D.解除協(xié)議二、判斷題（每題2分，共20分）1.所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主制定并向患者公示所有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（）3.在DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體費(fèi)用支出與其收入直接掛鉤。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保稽核工作主要由醫(yī)療保障部門獨(dú)立完成。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)能與醫(yī)療保障部門實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對接和實(shí)時(shí)傳輸。（）6.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，都可以通過醫(yī)保報(bào)銷。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議通常每年需要進(jìn)行一次年度考核。（）8.飛行檢查是醫(yī)保稽核的一種重要方式，通常不預(yù)先通知。（）9.醫(yī)保政策目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）是固定不變的。（）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，享有一定的自主裁量權(quán)。（）三、填空題（每空2分，共20分）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國家法律法規(guī)和______的各項(xiàng)規(guī)定。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保______管理制度，明確崗位職責(zé)。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要包括______、按病種分值結(jié)算等。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為，有義務(wù)______。5.“______”是指醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)。6.長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是為符合條件的______人員提供護(hù)理服務(wù)并支付相關(guān)費(fèi)用。7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過______等技術(shù)手段，提升監(jiān)管效率。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障部門簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期通常為______年。9.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行______。10.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決了參保人員在______就醫(yī)時(shí)的費(fèi)用結(jié)算問題。四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為醫(yī)保定點(diǎn)需具備的基本條件。2.簡述DRG/DIP支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的主要影響。3.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用審核中，防范重復(fù)收費(fèi)的主要措施。五、案例分析題（共15分）某定點(diǎn)綜合醫(yī)院在一次醫(yī)保部門組織的專項(xiàng)稽核中發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）部分門診病歷存在藥品用法用量記錄不規(guī)范的情況，與實(shí)際開具處方不完全一致。（2）某科室將不符合醫(yī)保支付條件的健康檢查項(xiàng)目，以“體檢套餐”名義冒充醫(yī)保診療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。（3）醫(yī)院信息系統(tǒng)在上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，存在少量數(shù)據(jù)延遲提交的情況。請根據(jù)以上案例，回答以下問題：（1）請分析上述問題分別屬于哪種類型的醫(yī)保違規(guī)行為？（5分）（2）針對上述問題，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些整改措施？（5分）（3）此案例反映出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理方面可能存在哪些薄弱環(huán)節(jié)？（5分）試卷答案一、選擇題1.B解析：省級醫(yī)療保障局是醫(yī)保政策管理和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入審批的主要層級之一，尤其是在國家層面制定大政方針后，省級局承擔(dān)了大量的具體實(shí)施和審批工作。2.B解析：服務(wù)協(xié)議是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間的核心法律文件，明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)、管理標(biāo)準(zhǔn)和違約責(zé)任。3.D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，偽造、篡改醫(yī)療文書及記錄屬于嚴(yán)重的違規(guī)行為，可能面臨吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。4.C解析：DRG支付方式下，醫(yī)院收入與成本緊密掛鉤，控制成本、優(yōu)化資源消耗是維持合理收入和提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。5.D解析：為保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須公示醫(yī)保政策目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議主要內(nèi)容等關(guān)鍵信息。6.B解析：在就醫(yī)地直接結(jié)算存在不便或特殊情況時(shí)，可能需要患者先行墊付，后續(xù)再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。7.C解析：醫(yī)療費(fèi)用首先在發(fā)生地由醫(yī)務(wù)科室或收費(fèi)處進(jìn)行初步審核，確保收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定，是審核流程的第一步。8.C解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，自動(dòng)篩查分析費(fèi)用和診療行為，識別潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。9.A解析：“定點(diǎn)復(fù)審”特指對協(xié)議期滿后的定點(diǎn)資格進(jìn)行重新評估和審核的過程。10.C解析：超出目錄的藥品或項(xiàng)目屬于自費(fèi)，但需確?；颊咧橥?，并單獨(dú)記賬，不得混入醫(yī)保結(jié)算。11.B解析：起付線是參保人需要自付的費(fèi)用門檻，只有超過這部分費(fèi)用，醫(yī)保才開始按比例報(bào)銷。12.D解析：違規(guī)導(dǎo)致基金損失，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通常需要賠償損失、繳納違約金，并可能面臨調(diào)整支付比例等處罰。13.D解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用的目錄應(yīng)涵蓋藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施三大類，依據(jù)國家統(tǒng)一規(guī)定。14.C解析：轉(zhuǎn)診應(yīng)基于醫(yī)療需求，確保患者得到最適宜的醫(yī)療服務(wù)，而非其他原則。15.B解析：協(xié)議管理的核心在于雙方履行協(xié)議約定的內(nèi)容，確保醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)療服務(wù)規(guī)范。二、判斷題1.錯(cuò)解析：并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都符合定點(diǎn)條件，需要滿足醫(yī)保部門規(guī)定的資質(zhì)、服務(wù)能力、管理規(guī)范等多項(xiàng)要求。2.錯(cuò)解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目價(jià)格由醫(yī)保部門規(guī)定，目錄外的價(jià)格按市場調(diào)節(jié)或物價(jià)部門規(guī)定，但醫(yī)保支付有標(biāo)準(zhǔn)。3.對解析：DIP支付方式下，支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療費(fèi)用總額（按項(xiàng)目價(jià)格計(jì)算）及費(fèi)率掛鉤，機(jī)構(gòu)成本控制直接影響收入。4.錯(cuò)解析：稽核工作通常由醫(yī)院內(nèi)部部門配合醫(yī)保部門共同進(jìn)行，醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和抽查。5.對解析：信息系統(tǒng)對接是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算、費(fèi)用監(jiān)控等管理功能的基礎(chǔ)。6.錯(cuò)解析：只有符合醫(yī)保政策目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用才能報(bào)銷，目錄外的費(fèi)用需患者自付。7.對解析：協(xié)議通常有效期一年，到期需進(jìn)行年度考核和續(xù)簽評估。8.對解析：飛行檢查具有突擊性、非預(yù)先通知的特點(diǎn)，以增強(qiáng)威懾力。9.錯(cuò)解析：醫(yī)保目錄會(huì)根據(jù)臨床需要、技術(shù)發(fā)展等定期進(jìn)行調(diào)整更新。10.錯(cuò)解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須在醫(yī)保政策框架內(nèi)運(yùn)行，自主裁量權(quán)有限，主要在于規(guī)范執(zhí)行。三、填空題1.醫(yī)保解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定。2.管理或費(fèi)用審核解析：需建立完善的制度來規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用收取和報(bào)銷流程。3.按項(xiàng)目付費(fèi)解析：這是傳統(tǒng)的結(jié)算方式，也是與其他結(jié)算方式并列的一種。4.報(bào)告解析：發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為是定