快速康復(fù)外科病例解說與手術(shù)流程引言快速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念并非全新的概念，但其系統(tǒng)性整合與臨床實踐，無疑為現(xiàn)代外科帶來了革命性的變革。它不再僅僅聚焦于手術(shù)操作的精準(zhǔn)，更強調(diào)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍手術(shù)期的一系列處理措施，減輕患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達到加速康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低醫(yī)療成本并改善患者就醫(yī)體驗的多重目標(biāo)。ERAS的核心在于多學(xué)科協(xié)作，打破傳統(tǒng)觀念的束縛，對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的諸多環(huán)節(jié)進行精細(xì)化、個體化的優(yōu)化。本文將通過一例典型病例的解說，并結(jié)合具體手術(shù)流程，深入闡述ERAS的實踐應(yīng)用。病例解說：腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的ERAS之旅病例概況患者，女性，中年，因“反復(fù)右上腹疼痛不適數(shù)月，加重一周”入院。既往體健，無慢性病史，無手術(shù)史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。輔助檢查：腹部超聲提示膽囊結(jié)石，膽囊壁略增厚，肝功能正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)未見明顯異常。診斷為“慢性結(jié)石性膽囊炎”，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。ERAS路徑實施1.術(shù)前管理傳統(tǒng)觀念：患者術(shù)前一晚禁食，術(shù)晨禁水，術(shù)前常規(guī)放置胃管、尿管，對手術(shù)充滿焦慮，對術(shù)后疼痛及恢復(fù)過程缺乏了解。ERAS實踐：*術(shù)前宣教與溝通：患者入院當(dāng)日，由主管醫(yī)師、護士及麻醉醫(yī)師共同對其進行ERAS理念的宣教。詳細(xì)解釋手術(shù)方式、ERAS的主要措施（如早期進食、早期活動的重要性）、預(yù)期恢復(fù)進程及可能出現(xiàn)的不適與應(yīng)對方法。通過圖文并茂的材料和耐心解答，緩解患者焦慮，增強其主動參與康復(fù)的信心。*術(shù)前評估與優(yōu)化：對患者進行全面評估，包括營養(yǎng)狀況（本例患者營養(yǎng)良好）、心肺功能等。確認(rèn)無明顯手術(shù)禁忌證。*禁食禁飲方案改良：告知患者術(shù)前6小時禁食固體食物，術(shù)前2小時可飲用適量含碳水化合物的清飲料（如指定的糖水），而非傳統(tǒng)的“午夜禁食”。這有助于減少術(shù)前口渴、饑餓感及煩躁，降低術(shù)后胰島素抵抗。*腸道準(zhǔn)備與胃管尿管：本例為擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無需常規(guī)進行機械性腸道準(zhǔn)備。告知患者手術(shù)中一般不放置胃管，術(shù)后也將盡早拔除尿管（如無特殊情況，術(shù)后24小時內(nèi)）。*術(shù)前用藥：根據(jù)患者情況，未常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。2.術(shù)中管理傳統(tǒng)觀念：追求“充分”的液體復(fù)蘇，手術(shù)室溫度可能偏低，疼痛管理主要依賴術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。ERAS實踐：*麻醉管理：采用全身麻醉，聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）進行多模式鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，維持期采用短效藥物，以利于術(shù)后快速蘇醒。*術(shù)中保溫：手術(shù)室溫度調(diào)至適宜范圍，患者身下使用加溫毯，輸入的液體及沖洗液均進行加溫，維持患者核心體溫在正常范圍，以減少應(yīng)激反應(yīng)、出血風(fēng)險及感染率。*微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)：嚴(yán)格遵循腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范，力求精準(zhǔn)、輕柔，減少組織創(chuàng)傷和出血。手術(shù)歷時約1小時，過程順利。*液體管理：實施限制性液體輸注策略，根據(jù)術(shù)中失血量、尿量及生命體征等情況，精準(zhǔn)調(diào)整輸液量和種類，避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致的腸道水腫、心肺負(fù)擔(dān)增加等。*疼痛管理：除了TAP阻滯，術(shù)中應(yīng)用非甾體抗炎藥作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。3.術(shù)后管理傳統(tǒng)觀念：術(shù)后需禁食水，待排氣排便后才可進食；鼓勵患者“好好休息”，減少活動；鎮(zhèn)痛方案單一。ERAS實踐：*術(shù)后鎮(zhèn)痛：采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括非甾體抗炎藥聯(lián)合對乙酰氨基酚口服（或靜脈），根據(jù)疼痛評分（VAS）按需使用阿片類藥物，力求將疼痛控制在VAS評分3分以下，為早期活動和進食創(chuàng)造條件。*早期進食：術(shù)后返回病房6小時，患者無明顯惡心嘔吐、腹脹等不適，即開始少量飲水。如無不適，術(shù)后第1天早晨開始進流質(zhì)飲食，并逐步過渡至半流質(zhì)及軟食。早期進食可促進胃腸功能恢復(fù)，維護腸黏膜屏障。*早期活動：術(shù)后6小時，在護士指導(dǎo)下協(xié)助患者床上翻身、活動四肢。術(shù)后第1天早晨，鼓勵并協(xié)助患者下床站立、床邊活動，逐步增加活動量。早期活動有助于預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染，促進胃腸蠕動和體力恢復(fù)。*引流管管理：手術(shù)結(jié)束時未放置腹腔引流管。尿管于術(shù)后第1天上午拔除，患者可自主排尿。*血糖監(jiān)測與控制：監(jiān)測術(shù)后血糖，維持在合理范圍。*出院標(biāo)準(zhǔn)評估：術(shù)后第1天下午，評估患者生命體征平穩(wěn)，疼痛控制良好，進食及飲水正常，已自主排氣，可獨立行走，達到出院標(biāo)準(zhǔn)。患者及家屬對恢復(fù)情況滿意，辦理出院。手術(shù)流程中的ERAS核心環(huán)節(jié)優(yōu)化以本例腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，ERAS在手術(shù)流程中的優(yōu)化體現(xiàn)在以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1.術(shù)前準(zhǔn)備的精細(xì)化：摒棄了“一刀切”的禁食禁飲和不必要的腸道準(zhǔn)備，代之以個體化、循證的方案，并強調(diào)患者教育。2.麻醉與鎮(zhèn)痛的協(xié)同：從單純的術(shù)中麻醉轉(zhuǎn)變?yōu)閲中g(shù)期的疼痛管理，多模式鎮(zhèn)痛是核心，旨在提供良好鎮(zhèn)痛的同時減少阿片類藥物的副作用。3.手術(shù)操作的微創(chuàng)化與精準(zhǔn)化：腹腔鏡技術(shù)本身就是ERAS的重要組成部分，配合精細(xì)操作，最大限度減少組織損傷。4.術(shù)中管理的目標(biāo)導(dǎo)向：如保溫、限制性液體輸注，都是為了維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少生理干擾。5.術(shù)后管理的積極化：早期進食、早期活動是ERAS的標(biāo)志性措施，顛覆了傳統(tǒng)的“靜養(yǎng)”觀念，其核心是“無禁忌即可為”。6.引流管的“減法”：在安全的前提下，盡量減少或早期拔除各類引流管，以減少患者不適，促進活動。討論與總結(jié)本例患者通過ERAS路徑的實施，從入院到出院僅用了約48小時，較傳統(tǒng)流程顯著縮短?；颊咴谡麄€圍手術(shù)期體驗良好，疼痛得到有效控制，并發(fā)癥風(fēng)險降低。這不僅體現(xiàn)了ERAS的顯著優(yōu)勢，也驗證了其在普通外科常見手術(shù)中的安全性和有效性。值得強調(diào)的是，ERAS并非一套僵化的流程，而是一種基于循證醫(yī)學(xué)的理念和多學(xué)科協(xié)作的模式。它要求外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師等多個學(xué)科的專業(yè)人員緊密配合，針對不同患者、不同手術(shù)類型進行個體化的方案制定與動態(tài)調(diào)整。在實踐過程中，需要不斷收集數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、持續(xù)改進，才能真正實現(xiàn)ERAS的目標(biāo)。當(dāng)然，ERAS的成功實施也離不開醫(yī)院管理層的支持、相關(guān)配套設(shè)施的完善以及患者的理解與配合。隨著ERAS理念的不斷深入和推廣，其應(yīng)用范圍將日益廣泛，必將為更多患者帶來福音，推動外科醫(yī)療質(zhì)量邁向新的臺階。結(jié)語快速康復(fù)外科通過對圍手術(shù)期一系列傳統(tǒng)觀念和操作流程的革新，顯著改善了患者的預(yù)后和就醫(yī)體驗。本文通過一例腹腔鏡