2025年醫(yī)保知識(shí)測(cè)試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程與政策試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行政策，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議一般有效期多久？2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定，情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療保障部門(mén)可以采取什么措施？3.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理的主要內(nèi)容？4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用什么技術(shù)手段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)控？5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于哪一年正式施行？6.以下哪種情況不屬于欺詐騙保行為？7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括：8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保藥品目錄的構(gòu)成部分？9.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄根據(jù)什么進(jìn)行分類？10.慢性病患者的醫(yī)保待遇，以下說(shuō)法正確的是？二、多選題1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的主要內(nèi)容一般包括哪些方面？2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要包括哪些類型？3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控的內(nèi)容主要包括哪些方面？4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全哪些制度來(lái)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?？5.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？6.醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制主要包括哪些？7.異地就醫(yī)結(jié)算方式主要包括哪些類型？8.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能有哪些？9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待異地就醫(yī)患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供哪些服務(wù)？10.我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保法律法規(guī)體系主要包括哪些？三、判斷題1.所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)?；鸬幕I集和支出都應(yīng)當(dāng)遵循“大數(shù)法則”。4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全替代人工審核。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以隨意解釋醫(yī)保政策，以方便患者就醫(yī)。6.醫(yī)保目錄中的藥品都是國(guó)家統(tǒng)一生產(chǎn)的。7.住院統(tǒng)籌基金可以支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。8.特殊病患者的醫(yī)保待遇與普通患者完全相同。9.醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理主要是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。10.醫(yī)保信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)結(jié)算。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要流程。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的主要流程。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理。4.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂梅矫鎽?yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。5.簡(jiǎn)述欺詐騙保行為的主要類型。五、案例分析題某患者因突發(fā)疾病在一家非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，花費(fèi)了5萬(wàn)元。后經(jīng)核查，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的行為。請(qǐng)分析該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否屬于欺詐騙保行為？為什么？該患者能否獲得醫(yī)保報(bào)銷？如果可以，應(yīng)如何報(bào)銷？試卷答案一、單選題1.五年解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議一般有效期為五年。2.取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（試行）》第三十五條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反協(xié)議約定的，醫(yī)療保障部門(mén)可以要求其限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，可以取消其定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行、費(fèi)用結(jié)算、目錄使用、診療行為、信息系統(tǒng)管理等方面。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理不屬于外部監(jiān)督范疇。4.大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行監(jiān)控。5.2021年7月1日解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》于2021年7月1日起施行。6.患者因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)解析：欺詐騙保行為主要包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或項(xiàng)目等?；颊咭蚣痹\在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如符合規(guī)定，不屬于欺詐騙保行為。7.以營(yíng)利為目的經(jīng)營(yíng)解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理、誠(chéng)實(shí)信用的原則，不以營(yíng)利為目的經(jīng)營(yíng)。8.診療項(xiàng)目目錄解析：醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)共同構(gòu)成醫(yī)保目錄，診療項(xiàng)目目錄不屬于醫(yī)保目錄的構(gòu)成部分。9.根據(jù)治療性質(zhì)分類解析：醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄根據(jù)治療性質(zhì)分為藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三大類。10.符合條件的慢性病患者可以享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇解析：根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，符合條件的慢性病患者可以享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二、多選題1.協(xié)議內(nèi)容、履行期限、雙方權(quán)利和義務(wù)、違約責(zé)任解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的主要內(nèi)容包括協(xié)議內(nèi)容、履行期限、雙方權(quán)利和義務(wù)、違約責(zé)任等。2.按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。3.診療行為、費(fèi)用結(jié)算、目錄使用、藥品和醫(yī)用耗材管理解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控的內(nèi)容主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用結(jié)算、目錄使用、藥品和醫(yī)用耗材管理等方面。4.內(nèi)部管理制度、醫(yī)保政策培訓(xùn)、費(fèi)用審核制度、投訴舉報(bào)處理制度解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度、醫(yī)保政策培訓(xùn)、費(fèi)用審核制度、投訴舉報(bào)處理制度等，來(lái)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?。5.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或項(xiàng)目、掛床住院、分解住院、串換藥品解析：欺詐騙保行為主要包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或項(xiàng)目、掛床住院、分解住院、串換藥品等。6.定期評(píng)估調(diào)整、動(dòng)態(tài)調(diào)整、群眾參與調(diào)整解析：醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制主要包括定期評(píng)估調(diào)整、動(dòng)態(tài)調(diào)整、群眾參與調(diào)整等。7.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、普通門(mén)診就醫(yī)解析：異地就醫(yī)結(jié)算方式主要包括跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、普通門(mén)診就醫(yī)等。8.參保人員身份認(rèn)證、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、數(shù)據(jù)分析解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能包括參保人員身份認(rèn)證、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢、數(shù)據(jù)分析等。9.提供就醫(yī)指導(dǎo)、辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待異地就醫(yī)患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供就醫(yī)指導(dǎo)、辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)、提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。10.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、各省份醫(yī)療保障條例解析：我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保法律法規(guī)體系主要包括《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、各省份醫(yī)療保障條例等。三、判斷題1.錯(cuò)誤解析：并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要符合一定的條件并經(jīng)過(guò)相關(guān)部門(mén)的評(píng)估和審批。2.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，不得為非醫(yī)保參保人員提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)。3.正確解析：醫(yī)?；鸬幕I集和支出都應(yīng)當(dāng)遵循“大數(shù)法則”，即以收定支、收支平衡。4.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)不能完全替代人工審核，需要結(jié)合人工審核進(jìn)行綜合判斷。5.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確解釋醫(yī)保政策，不得隨意解釋，以確?；颊吡私庾约旱臋?quán)利和義務(wù)。6.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄中的藥品并非都是國(guó)家統(tǒng)一生產(chǎn)的，可以是國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品。7.錯(cuò)誤解析：住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用，一般不能支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。8.錯(cuò)誤解析：特殊病患者的醫(yī)保待遇與普通患者不同，可以享受更便利的就醫(yī)流程和更全面的保障。9.錯(cuò)誤解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理不僅是針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，也包括對(duì)參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等方面的監(jiān)督。10.正確解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)結(jié)算，提高結(jié)算效率和準(zhǔn)確性。四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要流程包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、醫(yī)療保障部門(mén)審核、雙方協(xié)商簽訂協(xié)議、協(xié)議履行、協(xié)議監(jiān)督、協(xié)議考核、協(xié)議續(xù)簽或終止等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的主要流程包括：就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證、醫(yī)生開(kāi)具處方或進(jìn)行檢查、收費(fèi)處結(jié)算費(fèi)用、醫(yī)保信息系統(tǒng)記錄費(fèi)用信息、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算信息、基金支付等環(huán)節(jié)。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的工作原理主要包括：通過(guò)采集定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)，利用大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)進(jìn)行篩查和分析，識(shí)別異常行為和疑似違規(guī)行為，并進(jìn)行預(yù)警和提示，最后由人工審核確認(rèn)。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂梅矫鎽?yīng)當(dāng)履行的職責(zé)包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂霉芾?，配合醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查等。5.欺詐騙保行為的主要類型包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或項(xiàng)目、掛床住院