住院乳腺癌患者護(hù)理操作規(guī)范手冊(cè)前言本手冊(cè)旨在為護(hù)理人員提供關(guān)于住院乳腺癌患者護(hù)理的系統(tǒng)性操作指引。乳腺癌患者的治療與康復(fù)過(guò)程復(fù)雜且漫長(zhǎng)，住院期間的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到治療效果、并發(fā)癥預(yù)防及患者生活質(zhì)量的提升。護(hù)理人員應(yīng)秉持以患者為中心的理念，結(jié)合專業(yè)知識(shí)與人文關(guān)懷，實(shí)施精準(zhǔn)、全面的護(hù)理照護(hù)。本手冊(cè)內(nèi)容基于當(dāng)前臨床實(shí)踐指南與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)編制而成，供臨床護(hù)理人員參考執(zhí)行。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，本手冊(cè)內(nèi)容將定期修訂更新。第一章總則1.1護(hù)理目標(biāo)住院乳腺癌患者的護(hù)理目標(biāo)在于：密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，確保治療方案安全有效實(shí)施；預(yù)防并及時(shí)處理治療相關(guān)并發(fā)癥；緩解患者生理不適與心理壓力；提供專業(yè)的健康指導(dǎo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)及自我照護(hù)能力的提升，最終助力患者順利度過(guò)住院期，為長(zhǎng)期治療與康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。1.2適用范圍本手冊(cè)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)負(fù)責(zé)乳腺癌住院患者護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)士及其他護(hù)理人員。內(nèi)容涵蓋乳腺癌患者從入院評(píng)估到出院指導(dǎo)的全過(guò)程護(hù)理操作。1.3基本原則1.個(gè)體化原則：充分評(píng)估患者的年齡、病情、治療方案、心理狀態(tài)、文化背景及個(gè)人需求，制定并實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。2.整體化原則：關(guān)注患者生理、心理、社會(huì)及精神層面的整體需求，提供全方位的整體護(hù)理。3.安全原則：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，確保患者治療及護(hù)理過(guò)程中的安全，預(yù)防差錯(cuò)事故及院內(nèi)感染的發(fā)生。4.專業(yè)原則：護(hù)理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識(shí)與技能，遵循最新臨床指南，為患者提供科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。5.人文關(guān)懷原則：尊重患者的人格與隱私，給予患者充分的理解、尊重與關(guān)愛，建立良好的護(hù)患關(guān)系。第二章入院評(píng)估與護(hù)理計(jì)劃2.1入院健康史采集護(hù)理人員應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成全面的健康史采集，包括：*現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問(wèn)乳腺癌的確診時(shí)間、主要癥狀（如乳房腫塊、乳頭溢液、皮膚改變等）、診治經(jīng)過(guò)、目前接受的治療方案（手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）。*既往史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，有無(wú)手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史（尤其藥物及食物過(guò)敏史）。*個(gè)人史與家族史：月經(jīng)史、婚育史、哺乳史，有無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。家族中有無(wú)乳腺癌或其他惡性腫瘤病史。*心理社會(huì)評(píng)估：評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、情緒狀態(tài)（焦慮、抑郁、恐懼等）、應(yīng)對(duì)方式、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況及工作情況。2.2身體評(píng)估*一般狀況：生命體征、身高、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力。*?？圃u(píng)估：*乳房：視診雙側(cè)乳房對(duì)稱性、皮膚顏色、有無(wú)紅腫、橘皮樣改變、酒窩征、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、乳頭內(nèi)陷或溢液；觸診腫塊大小、位置、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛。*區(qū)域淋巴結(jié)：觸診腋窩、鎖骨上下淋巴結(jié)有無(wú)腫大，腫大淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛。*若為術(shù)后患者，需評(píng)估手術(shù)切口愈合情況、有無(wú)滲血滲液、皮瓣血運(yùn)、患肢腫脹及活動(dòng)情況。2.3輔助檢查結(jié)果評(píng)估收集并了解患者入院前及住院期間的重要檢查結(jié)果，如血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查（乳腺超聲、鉬靶、CT、MRI、骨掃描等）、病理診斷報(bào)告等，為病情判斷和護(hù)理提供依據(jù)。2.4護(hù)理計(jì)劃制定根據(jù)評(píng)估結(jié)果，識(shí)別患者的主要護(hù)理問(wèn)題，如焦慮、疼痛、潛在并發(fā)癥（出血、感染、皮下積液、上肢水腫等）、知識(shí)缺乏等，制定個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃，明確護(hù)理目標(biāo)與具體護(hù)理措施，并根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。第三章圍手術(shù)期護(hù)理3.1術(shù)前護(hù)理*心理護(hù)理：乳腺癌患者常因疾病本身及手術(shù)可能帶來(lái)的身體外形改變而產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予情感支持與鼓勵(lì)。解釋手術(shù)的必要性、大致過(guò)程、術(shù)后效果及可能的不適，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立治療信心?？砂才乓芽祻?fù)的病友分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)能力。*術(shù)前準(zhǔn)備：*皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)方式（如乳腺癌改良根治術(shù)、保乳手術(shù)等），于術(shù)前一日剔除手術(shù)區(qū)域及腋窩的毛發(fā)，清潔皮膚。注意動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚。若擬行植皮，需同時(shí)準(zhǔn)備供皮區(qū)皮膚。*胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時(shí)禁食，6-8小時(shí)禁飲，以防麻醉中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前晚可給予緩瀉劑或灌腸，以排空腸道。*呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，吸煙者需至少戒煙2周，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。*其他：協(xié)助完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等。術(shù)前晚保證患者充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)日晨測(cè)量生命體征，更換清潔病員服，去除首飾、義齒、發(fā)夾等，留置導(dǎo)尿管（根據(jù)手術(shù)需要），遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。*健康教育：指導(dǎo)患者術(shù)后體位、患肢保護(hù)及早期功能鍛煉的重要性與方法，使其有初步了解，便于術(shù)后配合。3.2術(shù)后護(hù)理*病情觀察：*術(shù)后返回病房，立即監(jiān)測(cè)生命體征，給予吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、口唇色澤。*妥善固定各種引流管（如腋窩引流管、胸壁引流管），保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。注意引流管有無(wú)受壓、扭曲、折疊、脫出。*觀察手術(shù)切口敷料有無(wú)滲血、滲液，若滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)生處理。*體位護(hù)理：*全麻未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。*清醒后且生命體征平穩(wěn)者，可改為半臥位，以利于呼吸和引流，減輕胸部切口張力，緩解疼痛。*傷口與引流管護(hù)理：*保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換。*密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后初期引流液可為血性，以后逐漸變淡。若引流液量突然增多、顏色鮮紅或出現(xiàn)乳糜樣液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。*遵醫(yī)囑定期擠壓引流管，防止血塊堵塞。記錄24小時(shí)引流總量。*引流管一般在術(shù)后3-5天，引流液量少于一定量（如10-15ml/24h）且顏色清淡時(shí)可考慮拔除，具體遵醫(yī)囑。*疼痛管理：*評(píng)估患者疼痛程度（使用疼痛評(píng)估量表），根據(jù)疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥），并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。*提供非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位、放松療法、聽音樂(lè)、分散注意力等。*患肢護(hù)理與功能鍛煉：*患肢保護(hù)：術(shù)后避免在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈穿刺、測(cè)血壓、提重物等，以防肢體腫脹和影響血液循環(huán)。指導(dǎo)患者睡覺時(shí)避免壓迫患側(cè)上肢，平臥時(shí)可將患肢墊枕抬高，肘部輕度屈曲。*功能鍛煉：是預(yù)防術(shù)后上肢水腫、恢復(fù)上肢功能的關(guān)鍵，應(yīng)循序漸進(jìn)進(jìn)行。*術(shù)后1-2天：可做伸指、握拳、屈腕動(dòng)作。*術(shù)后3-5天：可做屈肘運(yùn)動(dòng)，逐步過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)（如前屈、后伸）。*術(shù)后1周：可進(jìn)行肩部外展、內(nèi)收練習(xí)。*術(shù)后10-14天：傷口拆線后，可逐漸增加肩部活動(dòng)范圍，如梳頭、摸對(duì)側(cè)耳朵、爬墻運(yùn)動(dòng)等，但應(yīng)避免過(guò)度外展及后伸，以防皮瓣撕裂。具體鍛煉計(jì)劃及進(jìn)度需根據(jù)患者手術(shù)方式、傷口愈合情況由醫(yī)生和護(hù)士共同制定并指導(dǎo)。*并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：*出血：術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)易發(fā)生。密切觀察血壓、脈搏變化，切口敷料滲血情況及引流液的量和顏色。若患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、引流液短時(shí)間內(nèi)大量增加且為鮮紅色，提示內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。*皮下積液：觀察手術(shù)區(qū)域有無(wú)隆起，觸之有無(wú)波動(dòng)感。少量積液可自行吸收，量多者需醫(yī)生穿刺抽吸或重新置管引流。*皮瓣壞死：觀察皮瓣顏色、溫度、血運(yùn)情況。若皮瓣出現(xiàn)蒼白、青紫、溫度降低、甚至發(fā)黑，提示皮瓣血運(yùn)障礙，可能發(fā)生壞死，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。*上肢淋巴水腫：這是乳腺癌術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，也可能在住院期間出現(xiàn)。應(yīng)指導(dǎo)患者避免患肢過(guò)度負(fù)重、長(zhǎng)時(shí)間下垂、受壓，注意患肢保暖，避免蚊蟲叮咬及皮膚破損。出現(xiàn)水腫時(shí)，可抬高患肢，進(jìn)行向心性按摩，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用彈力繃帶或物理治療。*飲食與活動(dòng)：*術(shù)后6小時(shí)若無(wú)惡心、嘔吐等不適，可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，最終恢復(fù)普食。飲食宜高蛋白、高熱量、高維生素、易消化，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。*鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，病情允許時(shí)盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓形成。第四章化療期間護(hù)理4.1化療前準(zhǔn)備與評(píng)估*核對(duì)化療醫(yī)囑，明確化療藥物名稱、劑量、用法、給藥途徑及療程。*評(píng)估患者身體狀況，包括血常規(guī)（尤其白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)）、肝腎功能、心電圖等，確認(rèn)無(wú)化療禁忌證。*評(píng)估患者及家屬對(duì)化療的認(rèn)知程度、心理狀態(tài)，做好解釋工作，減輕其焦慮與恐懼。*簽署化療知情同意書。*準(zhǔn)備好化療藥物及所需用物，如輸液器（最好使用中心靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管，避免外周靜脈輸注強(qiáng)刺激性藥物）、防護(hù)用品等。*指導(dǎo)患者化療前進(jìn)食清淡、易消化食物，避免空腹或過(guò)飽。4.2化療藥物輸注護(hù)理*嚴(yán)格無(wú)菌操作：配制化療藥物時(shí)應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，穿戴好防護(hù)用具（手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服）。*準(zhǔn)確配制藥物：嚴(yán)格按照醫(yī)囑劑量、濃度配制，注意藥物的配伍禁忌和穩(wěn)定性。*選擇合適的靜脈通路：對(duì)于強(qiáng)刺激性化療藥物（如蒽環(huán)類、紫杉類），應(yīng)優(yōu)先選擇中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）或輸液港（PORT）。若使用外周靜脈，應(yīng)選擇粗直、彈性好、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈，避免同一部位反復(fù)穿刺。*靜脈輸注監(jiān)護(hù)：*輸注前、中、后密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲液。*嚴(yán)格控制輸液速度，根據(jù)藥物特性調(diào)節(jié)滴速。*加強(qiáng)巡視，傾聽患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停止輸液，拔除針頭，根據(jù)外滲藥物性質(zhì)采取相應(yīng)的處理措施（如冷敷、熱敷、使用特定拮抗劑等），并記錄外滲情況。*觀察藥物不良反應(yīng)：化療藥物在輸注過(guò)程中及輸注后，密切觀察患者有無(wú)即刻反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢、呼吸困難、過(guò)敏性休克等）、心律失常等。一旦發(fā)生，立即停藥并配合醫(yī)生搶救。4.3常見化療不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理*惡心、嘔吐：這是最常見的化療不良反應(yīng)。*遵醫(yī)囑在化療前、后給予止吐藥物。*創(chuàng)造安靜、舒適、無(wú)異味的就餐環(huán)境。*指導(dǎo)患者少量多餐，避免油膩、辛辣、刺激性食物，選擇清淡、易消化、自己喜愛的食物。*觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，記錄出入量，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。嘔吐嚴(yán)重者需靜脈補(bǔ)液。*骨髓抑制：主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少。*定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，一般在化療后7-14天為骨髓抑制高峰期。*白細(xì)胞減少：患者易發(fā)生感染。應(yīng)注意保護(hù)性隔離，保持病室清潔，減少探視。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的地方。觀察有無(wú)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等感染征象，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物。*血小板減少：患者易發(fā)生出血。觀察有無(wú)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、便血等出血傾向。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止外傷，避免摳鼻、剔牙，飲食宜軟，避免進(jìn)食粗糙、帶刺食物。遵醫(yī)囑輸注血小板或使用升血小板藥物。*口腔黏膜炎：*指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后、睡前用軟毛牙刷刷牙，或用生理鹽水、漱口液漱口。*觀察口腔黏膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍、假膜形成。*出現(xiàn)口腔潰瘍時(shí)，避免進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)硬及刺激性食物，疼痛明顯者可遵醫(yī)囑使用口腔黏膜保護(hù)劑或局部麻醉劑。*脫發(fā)：*向患者解釋脫發(fā)是暫時(shí)現(xiàn)象，化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)重新生長(zhǎng)，減輕其心理負(fù)擔(dān)。*可建議患者化療前剪短頭發(fā)，佩戴假發(fā)、帽子或頭巾，以維護(hù)其形象和自尊。*靜脈炎：*選擇合適的靜脈通路是預(yù)防靜脈炎的關(guān)鍵。*外周靜脈輸注時(shí)，注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)停止在此靜脈輸注，抬高患肢，局部冷敷或使用硫酸鎂濕敷、喜遼妥軟膏外涂等。*其他：如心臟毒性（蒽環(huán)類藥物常見）、肝腎功能損害、神經(jīng)毒性（紫杉類、奧沙利鉑等）、腹瀉、便秘等，均需密切觀察，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。4.4化療期間健康教育*告知患者化療藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。*指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，多飲水，以促進(jìn)藥物排泄，減輕腎毒性。*強(qiáng)調(diào)休息與活動(dòng)相結(jié)合，避免過(guò)度勞累，注意保暖，預(yù)防感冒。*指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防感染。*告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能的重要性，以及出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)就醫(yī)。第五章放療期間護(hù)理（若住院期間同步或序貫放療）5.1放療前準(zhǔn)備與評(píng)估*解釋放療的目的、方法、療程及可能出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)和全身反應(yīng)。*評(píng)估患者一般狀況、皮膚情況、血常規(guī)等。*指導(dǎo)患者放療前摘除金屬飾品，穿著寬松、柔軟、吸濕性好的棉質(zhì)衣物。*保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免涂抹刺激性護(hù)膚品。5.2放療期間皮膚護(hù)理*放射性皮炎的預(yù)防與護(hù)理：這是放療最常見的不良反應(yīng)。*指導(dǎo)患者放療區(qū)域皮膚避免日光暴曬、冷風(fēng)直吹、摩擦、抓撓及熱水燙洗。*避免使用肥皂、酒精、碘酒等刺激性物品。*觀察皮膚反應(yīng)：Ⅰ度表現(xiàn)為紅斑、色素沉著、輕微瘙癢；Ⅱ度表現(xiàn)為明顯紅斑、水腫、水皰、糜爛、疼痛；Ⅲ度表現(xiàn)為潰瘍、壞死。*Ⅰ度皮炎可涂抹比亞芬乳膏或羊毛脂軟膏保護(hù)皮膚；Ⅱ度、Ⅲ度皮炎需暫停放療，遵醫(yī)囑給予濕敷、換藥等處理，預(yù)防感染。*黏膜反應(yīng)護(hù)理：若放療區(qū)域包括頸部或胸部，可能出現(xiàn)口腔、咽喉或食管黏膜反應(yīng)。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，進(jìn)食溫涼、柔軟、無(wú)刺激性食物，疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑使用黏膜保護(hù)劑或止痛藥物。5.3放療期間全身反應(yīng)護(hù)理*乏力：鼓勵(lì)患者適當(dāng)休息，合理安排作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累。*食欲減退、惡心、嘔吐：處理原則同化療期間的胃腸道反應(yīng)護(hù)理。*骨髓抑制：監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，護(hù)