藥品不良反應(yīng)（ADR）的監(jiān)測(cè)與報(bào)告是保障患者用藥安全、促進(jìn)臨床合理用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為規(guī)范我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，確保收集信息的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，特制定本監(jiān)測(cè)表樣本。本樣本旨在為各臨床科室及相關(guān)人員提供統(tǒng)一的報(bào)告格式與指引。醫(yī)院不良藥品反應(yīng)監(jiān)測(cè)表（樣本）**報(bào)告基本信息**:---------------------------:--------------------------------------------------------------**報(bào)告編號(hào)**（由醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)中心統(tǒng)一編制）**報(bào)告日期**年月日**報(bào)告人**姓名：_________________科室：_________________**報(bào)告人聯(lián)系方式**電話：_________________（科室電話或內(nèi)線）郵箱：_________________**報(bào)告類型**□新的□嚴(yán)重的□新的且嚴(yán)重的□一般的**患者基本信息**:---------------------------:--------------------------------------------------------------**患者姓名**_________________**性別**□男□女**年齡**______歲（若為新生兒，請(qǐng)注明日齡：______天）**住院號(hào)/門(mén)診號(hào)**_________________(XXX)**科室**_________________**入院/就診日期**年月日**原患疾病**（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)主要診斷及重要合并癥）**藥品信息****藥品1****藥品2**(如有)**藥品3**(如有):-----------------:--------------------------------------------:--------------------------------------------:--------------------------------------------**通用名稱****商品名稱****生產(chǎn)廠家****批號(hào)****規(guī)格****用法用量**（例如：5mg，每日一次）**用藥起止時(shí)間**年月日至年月日**給藥途徑**□口服□肌內(nèi)注射□靜脈注射□靜脈滴注□皮下注射□外用□其他______□口服□肌內(nèi)注射□靜脈注射□靜脈滴注□皮下注射□外用□其他______□口服□肌內(nèi)注射□靜脈注射□靜脈滴注□皮下注射□外用□其他______**藥品適應(yīng)癥****是否為新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)藥品**□是□否（若是，請(qǐng)注明監(jiān)測(cè)期）□是□否（若是，請(qǐng)注明監(jiān)測(cè)期）□是□否（若是，請(qǐng)注明監(jiān)測(cè)期）**不良反應(yīng)發(fā)生情況**:---------------------------:--------------------------------------------------------------**不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間**年月日時(shí)分**不良反應(yīng)具體表現(xiàn)及部位**（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，如：皮疹（部位、形態(tài)、范圍）、惡心嘔吐、頭暈、血壓下降（具體數(shù)值變化）、肝功能異常（具體指標(biāo)及數(shù)值）等）______________________________________________________________________________________________________________________________**不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度**□輕度（癥狀輕微，不影響日常生活，無(wú)需特殊處理）□中度（癥狀明顯，影響日常生活，需對(duì)癥治療）□重度（癥狀嚴(yán)重，危及生命，需立即治療或住院）**不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)**□肯定□很可能□可能□可能無(wú)關(guān)□待評(píng)價(jià)（請(qǐng)根據(jù)評(píng)價(jià)依據(jù)勾選）**不良反應(yīng)是否好轉(zhuǎn)或痊愈**□已痊愈□好轉(zhuǎn)□無(wú)變化□加重□不詳□死亡（如死亡，請(qǐng)注明時(shí)間及是否與ADR直接相關(guān)）**好轉(zhuǎn)/痊愈時(shí)間**年月日（如未痊愈或好轉(zhuǎn)，此項(xiàng)可略）**治療與轉(zhuǎn)歸**:---------------------------:--------------------------------------------------------------**針對(duì)不良反應(yīng)采取的措施**□停藥□減量□對(duì)癥治療（藥物名稱：_________________）□其他_________**不良反應(yīng)結(jié)局**□治愈□好轉(zhuǎn)□有后遺癥（具體：_________________）□死亡□不詳**其他情況**:---------------------------:--------------------------------------------------------------**是否有同類藥品或成分過(guò)敏史**□有（具體：_________________）□無(wú)□不詳**其他需要說(shuō)明的情況**（如家族藥品不良反應(yīng)史、患者特殊體質(zhì)等）_______________________________________________________________**報(bào)告人簽名**_______________**日期**年月日:---------------------------:---------------------------------------:-------------:-------**科室負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)**_______________**日期**年月日**藥學(xué)部門(mén)審核意見(jiàn)**（由醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)填寫(xiě)）**日期**年月日---填寫(xiě)說(shuō)明與注意事項(xiàng)1.報(bào)告編號(hào)：由醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心（或指定部門(mén)）按照統(tǒng)一規(guī)則進(jìn)行編制，便于追溯和管理。2.報(bào)告人：應(yīng)為直接觀察到或獲知患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員、藥師或其他相關(guān)專業(yè)人員。3.患者信息：力求準(zhǔn)確完整，以便必要時(shí)進(jìn)行隨訪。門(mén)診患者需注明門(mén)診號(hào)，住院患者注明住院號(hào)。4.藥品信息：*“通用名稱”為必填項(xiàng)，商品名稱可根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。*“生產(chǎn)廠家”、“批號(hào)”對(duì)于追溯藥品質(zhì)量至關(guān)重要，應(yīng)盡可能填寫(xiě)完整。*“用法用量”需詳細(xì)記錄，包括單次劑量、給藥頻次、每日總量。*“用藥起止時(shí)間”應(yīng)準(zhǔn)確，若為持續(xù)用藥中發(fā)生，結(jié)束時(shí)間可暫空或注明“用藥中”。*如同時(shí)使用多種可疑藥品，請(qǐng)分別填寫(xiě)。對(duì)于肯定與不良反應(yīng)無(wú)關(guān)的藥品，可不列入，但需在“其他需要說(shuō)明的情況”中簡(jiǎn)要提及。5.不良反應(yīng)發(fā)生情況：*“不良反應(yīng)具體表現(xiàn)及部位”是報(bào)告的核心內(nèi)容，應(yīng)詳細(xì)、客觀描述，避免使用模糊詞匯。例如，描述皮疹應(yīng)注明部位（如胸背部、四肢）、形態(tài)（如斑丘疹、蕁麻疹）、范圍（散在或彌漫）、有無(wú)瘙癢等。*“嚴(yán)重程度”和“關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)”應(yīng)基于臨床專業(yè)判斷進(jìn)行勾選。關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)可參考國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。6.關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)參考：*肯定：用藥及反應(yīng)發(fā)生時(shí)間順序合理；停藥后反應(yīng)停止或迅速減輕；再次用藥反應(yīng)再次出現(xiàn)；并排除其他疾病等因素。*很可能：無(wú)重復(fù)用藥史，余同“肯定”。*可能：用藥與反應(yīng)發(fā)生時(shí)間關(guān)系密切，有文獻(xiàn)資料佐證，但反應(yīng)也可由患者原患疾病或其他治療藥物等因素引起。*可能無(wú)關(guān)：反應(yīng)與用藥時(shí)間關(guān)系不密切，反應(yīng)表現(xiàn)與已知該藥的不良反應(yīng)不相吻合，原患疾病發(fā)展同樣可能有類似的臨床表現(xiàn)。*待評(píng)價(jià)：資料不全，等待補(bǔ)充后再評(píng)價(jià)，或因果關(guān)系難以定論，缺乏文獻(xiàn)資料佐證。7.報(bào)告時(shí)限：發(fā)現(xiàn)或者獲知新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告；其他藥品不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)報(bào)告。8.客觀性：報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀真實(shí)，避免主觀臆斷。如對(duì)不良反應(yīng)的性質(zhì)或原因有疑問(wèn)，應(yīng)在報(bào)告中注明。9.保密性：患者個(gè)人信息受法律保護(hù)，報(bào)告表填寫(xiě)和傳遞過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。10.表格管理