2025年醫(yī)?？荚囶}庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度與政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)。每題1分，共20分）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議通常由以下哪個部門主導簽訂？()A.定點醫(yī)療機構(gòu)B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)C.衛(wèi)生行政部門D.藥品監(jiān)督管理部門2.以下哪項不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須履行的協(xié)議內(nèi)容？()A.明確的服務范圍和價格標準B.建立醫(yī)保費用審核部門C.定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告運營情況D.自行決定醫(yī)保目錄外項目的收費標準3.定點醫(yī)療機構(gòu)申請進入醫(yī)保協(xié)議管理通常需要經(jīng)過哪些主要環(huán)節(jié)？()A.自愿申請、資料提交、形式審查、現(xiàn)場評估、協(xié)議簽訂B.自愿申請、資料提交、專家評審、協(xié)議談判、協(xié)議簽訂C.行政指定、資料審核、資質(zhì)評定、協(xié)議簽訂D.資質(zhì)認證、市場調(diào)研、自愿申請、協(xié)議簽訂4.根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)因嚴重違反協(xié)議而可能被采取的措施不包括？()A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.降低醫(yī)保支付比例C.終止服務協(xié)議D.直接罰款5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要用于監(jiān)測定點醫(yī)療機構(gòu)的什么行為？()A.醫(yī)療服務質(zhì)量B.費用結(jié)算效率C.是否存在欺詐騙保風險D.醫(yī)務人員工作量6.“分解住院”屬于定點醫(yī)療機構(gòu)以下哪種違規(guī)行為？()A.串換項目B.過度診療C.不實申報D.分解收費7.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務時，關(guān)于藥品和耗材使用的正確做法是？()A.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外高價藥品以獲取更多收益B.僅根據(jù)患者意愿選擇藥品，無需考慮醫(yī)保目錄C.應當遵循臨床路徑，合理用藥、合理使用耗材D.可以將自費藥品/耗材冒充為醫(yī)保目錄內(nèi)項目收費8.按病種分值（DRG）付費方式下，定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本的主要途徑是？()A.降低平均住院日B.使用高價藥品和耗材C.增加診療項目數(shù)量D.提高床位周轉(zhuǎn)率9.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查時，以下哪個環(huán)節(jié)通常不屬于其范圍？()A.醫(yī)療服務行為規(guī)范性B.醫(yī)保費用審核流程C.內(nèi)部財務管理D.患者就診體驗滿意度10.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用結(jié)算時，對于目錄內(nèi)的項目應按照什么標準收費？()A.自行制定的價格B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的價格C.市場平均價格D.患者協(xié)商的價格11.長期護理保險制度下，定點醫(yī)療機構(gòu)提供長期護理服務需要符合什么條件？()A.必須是大型綜合性醫(yī)院B.必須具備較高的醫(yī)療技術(shù)水平C.需要獲得長期護理保險基金管理機構(gòu)的資格認定D.可以隨意提供多種類型的護理服務12.醫(yī)保政策要求定點醫(yī)療機構(gòu)對哪些信息進行如實記錄？()A.患者家屬聯(lián)系方式B.醫(yī)療服務項目、藥品耗材使用情況C.醫(yī)護人員個人收入D.醫(yī)療設備運行狀態(tài)13.以下哪項是定點醫(yī)療機構(gòu)因虛報騙取醫(yī)?；鹂赡苊媾R的法律責任？()A.僅面臨行政處分B.僅面臨民事賠償C.可能面臨行政處罰甚至刑事責任D.只需進行內(nèi)部通報批評14.“誘導使用檢查檢驗項目”屬于定點醫(yī)療機構(gòu)的什么行為？()A.服務態(tài)度不佳B.過度診療C.收費不規(guī)范D.管理混亂15.醫(yī)保支付方式改革的主要目的是什么？()A.降低定點醫(yī)療機構(gòu)的運營成本B.減少醫(yī)?；鹬С?，提高基金使用效率C.提高定點醫(yī)療機構(gòu)的服務價格D.增加醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理工作量16.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間因費用結(jié)算發(fā)生爭議時，通常的處理途徑是？()A.由第三方調(diào)解機構(gòu)直接裁決B.定點醫(yī)療機構(gòu)自行放棄相關(guān)費用C.向法院提起訴訟D.通過協(xié)商或申請復議解決17.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的頒布實施，對定點醫(yī)療機構(gòu)提出了什么要求？()A.可以適當放寬對醫(yī)療服務的監(jiān)管B.必須嚴格遵守基金使用相關(guān)規(guī)定，接受監(jiān)督管理C.可以通過關(guān)系獲得基金使用優(yōu)先權(quán)D.無需承擔基金安全責任18.定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)保管理部門其主要職責通常不包括？()A.宣傳醫(yī)保政策B.審核醫(yī)保結(jié)算費用C.管理醫(yī)保信息系統(tǒng)D.決定醫(yī)療服務的收費標準19.對于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)在采購和使用時主要應遵循什么原則？()A.優(yōu)先采購高價藥品，保證利潤B.優(yōu)先采購進口藥品，提升形象C.滿足臨床需要，保證質(zhì)量，合理采購D.限制使用國產(chǎn)藥品，鼓勵使用自制藥20.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務模式的發(fā)展趨勢是？()A.逐步取消線下醫(yī)療服務B.線上服務與線下服務完全脫節(jié)C.推動線上線下融合，提供便捷醫(yī)保服務D.僅限于特定人群提供服務二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的在題干后括號內(nèi)填寫“√”，錯誤的填寫“×”。每題1分，共10分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的協(xié)議是臨時性的，每年都需要重新談判。（）2.任何情況下，定點醫(yī)療機構(gòu)都可以為患者提供醫(yī)保目錄外的診療項目，只要患者同意并自行付費即可。（）3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)會對所有醫(yī)療服務行為進行實時干預和打斷。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部管理疏忽導致醫(yī)?；饟p失，相關(guān)責任人可能被追究刑事責任。（）5.按床日付費方式主要適用于能夠提供連續(xù)性護理服務的醫(yī)療機構(gòu)。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，可以為了方便患者而簡化必要的醫(yī)療流程。（）7.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理僅指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的日常審核和檢查。（）8.長期護理保險服務只限于住院患者提供。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)必須對所有進入醫(yī)院的患者進行醫(yī)保身份核驗。（）10.醫(yī)保支付方式改革意味著所有疾病的費用都將以按病種分值付費的方式結(jié)算。（）三、簡答題（請簡要回答下列問題。每題5分，共15分）1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議可能面臨的主要后果。2.簡述醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)在費用結(jié)算方面需要遵守的基本原則。3.簡述“過度診療”在醫(yī)保管理中的主要表現(xiàn)形式及危害。四、案例分析題（請根據(jù)以下案例，回答問題。共15分）某定點綜合醫(yī)院在2024年10月的醫(yī)保費用結(jié)算中，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋存在以下問題：(1)為部分患者開具了與病情不符的檢查項目，導致費用增加。(2)對部分藥品使用了錯誤的編碼，導致支付比例降低。(3)將屬于自費的治療項目，通過分解收費的方式，部分計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。(4)醫(yī)院解釋稱，部分問題系因新員工操作不熟練所致，部分是臨床醫(yī)生為了明確診斷不得已為之。問題：1.上述問題中，哪些屬于典型的欺詐騙保行為？（6分）2.對于上述問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采取哪些處理措施？（6分）3.該醫(yī)院應如何從管理角度入手，預防類似問題的再次發(fā)生？（3分）試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的，用于規(guī)范雙方權(quán)利義務的合同。2.D解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵循醫(yī)保政策規(guī)定，不得自行決定目錄外項目的收費標準。3.B解析：申請進入醫(yī)保協(xié)議管理通常涉及自愿申請、資料提交、專家評審、協(xié)議談判等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)和服務能力。4.D解析：終止服務協(xié)議是較嚴重的處罰措施，但直接罰款不屬于協(xié)議約定的主要處罰方式，可能涉及行政處罰。5.C解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用信息技術(shù)手段監(jiān)測定點醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，識別和預警欺詐騙保風險。6.D解析：分解收費是指將一個醫(yī)療服務項目拆分成多個子項目進行收費，屬于違規(guī)行為，目的是獲取更多醫(yī)?；?。7.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應遵循臨床路徑，合理用藥、合理使用耗材，確保醫(yī)療服務符合醫(yī)保政策要求。8.A解析：按病種分值（DRG）付費方式下，支付金額與病種分值掛鉤，醫(yī)院通過控制成本（如縮短住院日）來提高收入。9.C解析：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督檢查主要針對醫(yī)療服務行為、費用結(jié)算、政策執(zhí)行等方面，內(nèi)部財務管理屬于醫(yī)院自主管理范疇。10.B解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的項目實行政府指導價或統(tǒng)一定價，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的價格標準收費。11.C解析：長期護理保險制度要求定點醫(yī)療機構(gòu)獲得相應資質(zhì)認定，才能提供符合標準的長期護理服務。12.B解析：醫(yī)保政策要求定點醫(yī)療機構(gòu)必須如實記錄醫(yī)療服務項目、藥品和耗材的使用情況，作為費用結(jié)算和監(jiān)管依據(jù)。13.C解析：虛報騙取醫(yī)?；饘儆谶`法行為，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，可能面臨行政處罰（罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等）甚至刑事責任（詐騙罪等）。14.B解析：誘導使用檢查檢驗項目，即非醫(yī)學必需地讓患者接受檢查檢驗，屬于過度診療的典型行為。15.B解析：醫(yī)保支付方式改革的核心目的是控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率。16.D解析：發(fā)生費用結(jié)算爭議時，通常先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成可申請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復議或提請仲裁/訴訟。17.B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確了定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的責任，要求嚴格遵守基金使用規(guī)定，接受監(jiān)督管理。18.D解析：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門負責醫(yī)保政策宣傳、費用審核、信息系統(tǒng)管理等工作，但一般不決定醫(yī)療服務的收費標準。19.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應遵循臨床需要、保證質(zhì)量、合理采購的原則，優(yōu)先滿足患者治療需求，而非單純追求利潤或品牌。20.C解析：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務模式趨勢是推動線上線下服務融合，為患者提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務。二、判斷題1.×解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議通常是年度協(xié)議或中長期協(xié)議，并非臨時性合同，且每年可能需要根據(jù)政策調(diào)整進行評估或續(xù)簽談判。2.×解析：定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務必須遵守醫(yī)保政策，包括服務范圍限制。提供目錄外項目需符合規(guī)定并可能需要患者自費。3.×解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要是自動監(jiān)測和篩查異常行為，生成預警信息，通常由醫(yī)保部門審核處理，一般不直接干預臨床診療過程。4.√解析：如果定點醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)責任人因故意或重大過失導致醫(yī)?；饟p失，可能構(gòu)成犯罪，需承擔刑事責任。5.√解析：按床日付費方式適用于提供住院服務的醫(yī)療機構(gòu)，特別是需要提供連續(xù)性護理或康復服務的患者。6.×解析：定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和醫(yī)保政策，簡化必要醫(yī)療流程可能導致漏診、誤診等風險，是違規(guī)行為。7.×解析：醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理是一個系統(tǒng)工程，包括醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管、行政部門監(jiān)管、社會監(jiān)督、自我監(jiān)督等多種方式。8.×解析：長期護理保險服務不僅限于住院患者，也包括居家、社區(qū)等形式的護理服務，滿足失能失智老人的照護需求。9.√解析：醫(yī)保身份核驗是定點醫(yī)療機構(gòu)的重要職責，必須對所有就診患者進行核驗，防止冒名頂替騙取醫(yī)?；稹?0.×解析：醫(yī)保支付方式改革是多元化改革，并非所有疾病都采用DRG/DIP付費，仍保留按項目付費等方式，根據(jù)疾病和醫(yī)療服務特點選擇。三、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議可能面臨的主要后果包括：被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行通報批評；被要求限期整改；被暫停醫(yī)保結(jié)算；被降低醫(yī)保支付比例；被取消定點資格（終止服務協(xié)議）等。情節(jié)嚴重涉嫌犯罪的，可能被移送司法機關(guān)處理。解析：回答需涵蓋從輕微警告到嚴重處罰的層次，包括行政、經(jīng)濟和資質(zhì)方面的處罰。2.定點醫(yī)療機構(gòu)在費用結(jié)算方面需要遵守的基本原則包括：合法原則（收費項目、標準符合法律法規(guī)和醫(yī)保政策）；合理原則（診療行為符合臨床路徑和診療規(guī)范，費用符合實際需要）；合規(guī)原則（執(zhí)行醫(yī)保目錄、價格政策，履行協(xié)議約定）；真實原則（醫(yī)療服務信息、費用記錄真實準確）；及時原則（按醫(yī)保要求及時提交費用數(shù)據(jù)并結(jié)算）。解析：回答應圍繞醫(yī)保結(jié)算的核心要求展開，突出合法性、合理性、合規(guī)性、真實性和及時性。3.“過度診療”在醫(yī)保管理中的主要表現(xiàn)形式及危害：表現(xiàn)形式包括：非醫(yī)學必需的檢查、檢驗、治療項目；重復開具檢查檢驗項目；分解醫(yī)療項目進行收費；串換項目（如將診療項目換成藥品項目）；濫用藥品、耗材；誘導使用高價項目等。危害包括：增加患者不必要的經(jīng)濟負擔和身體負擔；浪費醫(yī)?；鹳Y源；扭曲醫(yī)療行為，可能導致醫(yī)療質(zhì)量下降；加劇醫(yī)患矛盾；敗壞行業(yè)風氣。解析：回答需具體描述過度診療的幾種常見方式，并分析其對患者、基金、醫(yī)療質(zhì)量和行業(yè)的影響。四、案例分析題1.上述問題中，屬于典型的欺詐騙保行為的是：(1)為部分患者開具了與病情不符的檢查項目，導致費用增加；(3)將屬于自費的治療項目，通過分解收費的方式，部分計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。解析：問題(1)屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務（過度檢查），問題(3)屬于分解收費、串換項目，均屬于欺詐騙保行為。問題(2)屬于違規(guī)收費，但問題(4)屬于管理問題而非直接欺詐騙保。2.對于上述問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采取的處理措施包括：對違規(guī)行為進行核實確認；向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出《整改通知書》，要求限期整改；對違規(guī)金額進行追回；根據(jù)情節(jié)嚴重程度，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評，并記入其信用檔案；降低其醫(yī)