醫(yī)保知識競賽2025年真題模擬庫及解析（信息化建設(shè)）考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)之一是提高醫(yī)保基金使用的（）。A.濫用率B.效率C.靈活性D.復(fù)雜性2.以下哪個平臺或系統(tǒng)是支撐全國異地就醫(yī)直接結(jié)算的關(guān)鍵基礎(chǔ)設(shè)施？A.國家稅務(wù)電子稅務(wù)局B.國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)（含異地就醫(yī)結(jié)算子系統(tǒng)）C.12345市民服務(wù)熱線D.國家藥品監(jiān)督管理局藥品追溯系統(tǒng)3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的（）。A.紙質(zhì)化程度B.成本C.可及性和便捷性D.審批環(huán)節(jié)4.醫(yī)保個人賬戶資金通過信息系統(tǒng)能夠支持的支付方式通常不包括（）。A.在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算門診費用B.在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算住院費用C.通過個人賬戶專用卡或電子憑證購買藥品D.直接轉(zhuǎn)賬給非定點單位的個人作為醫(yī)療補助5.保障醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全的核心技術(shù)措施之一是建立有效的（）。A.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機制B.用戶權(quán)限管理體系C.系統(tǒng)廣告推送功能D.外部鏈接監(jiān)測系統(tǒng)6.醫(yī)保支付方式改革中，與DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式密切相關(guān)的信息化建設(shè)是（）。B.定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)評價系統(tǒng)C.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)D.醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)7.電子醫(yī)保憑證的主要優(yōu)勢在于（）。A.必須綁定實體社?？ㄊ褂肂.提供了更為安全、便捷的醫(yī)保身份識別和服務(wù)入口C.只能在醫(yī)院內(nèi)部使用D.替代了所有紙質(zhì)醫(yī)療憑證8.以下哪項活動不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)范疇內(nèi)對數(shù)據(jù)應(yīng)用的要求？A.建立醫(yī)保費用支出數(shù)據(jù)庫B.利用大數(shù)據(jù)分析預(yù)測區(qū)域醫(yī)療需求C.對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行實時監(jiān)控D.向公眾公開所有參保人員的繳費記錄9.根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保系統(tǒng)中存儲的參保人員身份信息屬于（）。A.公開信息B.內(nèi)部信息C.個人敏感信息，需嚴(yán)格保護D.經(jīng)營信息10.推動醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的主要目的是（）。A.提高各省市醫(yī)保系統(tǒng)的差異性B.方便不同廠商開發(fā)獨立的醫(yī)保應(yīng)用C.實現(xiàn)全國醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享D.增加系統(tǒng)開發(fā)和維護成本二、判斷題1.醫(yī)保信息化建設(shè)只是技術(shù)部門的事情，與醫(yī)保政策制定關(guān)系不大。（）2.基層醫(yī)療機構(gòu)參?；颊呔歪t(yī)無需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行結(jié)算。（）3.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式意味著所有醫(yī)保服務(wù)都必須在線完成，不能有線下窗口。（）4.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要通過規(guī)則比對，對醫(yī)療服務(wù)行為和費用進行事前、事中、事后監(jiān)控。（）5.數(shù)據(jù)安全是醫(yī)保信息化建設(shè)中的重中之重，任何數(shù)據(jù)泄露都可能對參保人造成嚴(yán)重?fù)p害。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)通過接口對接，可以實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、藥品零售信息系統(tǒng)（POS）等的互聯(lián)互通。（）7.醫(yī)保個人賬戶資金的使用情況無法通過信息系統(tǒng)進行實時查詢和監(jiān)控。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決了參保人員在居住地以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷問題。（）9.采用電子憑證替代實體卡后，原有的社?？ㄎ锢砜ň屯耆Я?。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的最終目標(biāo)是完全取代人工服務(wù)，實現(xiàn)全自動化管理。（）三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц哆^程中的主要作用。2.闡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)保管理服務(wù)水平的幾大關(guān)鍵意義。3.描述醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全面臨的主要風(fēng)險及其基本的應(yīng)對策略。4.解釋什么是DRG支付方式，并簡述其運行所依賴的信息化支持。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展的現(xiàn)狀，論述其未來發(fā)展趨勢以及對醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的潛在影響。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)之一是提高醫(yī)?；鹗褂玫男?，減少浪費，確保基金安全有效運行。2.B解析：國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)（含異地就醫(yī)結(jié)算子系統(tǒng)）是支撐全國異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的核心平臺，實現(xiàn)了參保人員異地就醫(yī)費用的在線結(jié)算和信息交互。3.C解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式通過線上渠道，打破了時間和空間的限制，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和便捷性，方便參保人辦理業(yè)務(wù)和就醫(yī)結(jié)算。4.D解析：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付定點醫(yī)藥機構(gòu)的門診費用、購藥費用等，不能直接轉(zhuǎn)賬給非定點單位的個人作為一般性醫(yī)療補助。5.A解析：數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機制是保障醫(yī)保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全的關(guān)鍵技術(shù)措施，能夠應(yīng)對系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件，保障業(yè)務(wù)連續(xù)性。6.C解析：DRG支付方式要求對醫(yī)療服務(wù)進行精確分類和分組，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)通過對病歷信息、收費項目等的智能審核，確保醫(yī)療服務(wù)符合DRG分組規(guī)則，控制醫(yī)療費用。7.B解析：電子醫(yī)保憑證基于安全芯片或加密算法生成，具有唯一性、安全性和便捷性，是醫(yī)保服務(wù)的數(shù)字化身份憑證，提供了更為安全、便捷的醫(yī)保身份識別和服務(wù)入口。8.D解析：醫(yī)保信息化建設(shè)要求在合法合規(guī)的前提下利用數(shù)據(jù)，向公眾公開所有參保人員的繳費記錄屬于侵犯個人隱私的行為，不屬于數(shù)據(jù)應(yīng)用范疇。9.C解析：根據(jù)《網(wǎng)絡(luò)安全法》、《個人信息保護法》等法律法規(guī)，醫(yī)保系統(tǒng)中存儲的參保人員身份信息、就醫(yī)記錄、費用信息等屬于個人敏感信息，需要嚴(yán)格保護。10.C解析：推動醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的目的是統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，實現(xiàn)不同地區(qū)、不同系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，打破信息孤島。二、判斷題1.錯誤解析：醫(yī)保信息化建設(shè)是醫(yī)保制度改革的重要組成部分，需要與醫(yī)保政策制定緊密結(jié)合，信息化系統(tǒng)是政策落地的重要支撐平臺。2.錯誤解析：基層醫(yī)療機構(gòu)參?；颊呔歪t(yī)同樣需要通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行結(jié)算，信息系統(tǒng)記錄了患者的就診和費用信息。3.錯誤解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式是醫(yī)保服務(wù)的一種補充形式，提供線上便捷服務(wù)，但并不意味著所有服務(wù)都必須在線完成，線下窗口服務(wù)仍是重要組成部分。4.正確解析：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)利用人工智能和規(guī)則引擎技術(shù)，對醫(yī)療服務(wù)行為（如項目選擇、劑量用法等）和費用（如藥品目錄、收費標(biāo)準(zhǔn)等）進行實時或非實時的審核，實現(xiàn)事前提醒、事中監(jiān)控和事后核查。5.正確解析：醫(yī)保系統(tǒng)涉及大量敏感的個人健康和財務(wù)信息，數(shù)據(jù)安全直接關(guān)系到參保人的切身利益和醫(yī)保制度的公信力，是信息化建設(shè)中的重中之重。6.正確解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)通過標(biāo)準(zhǔn)化的接口與醫(yī)院HIS、藥品零售POS等系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，如患者信息查詢、費用結(jié)算等。7.錯誤解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)通常提供個人服務(wù)端（如APP、網(wǎng)站），參保人可以通過這些渠道實時查詢自己的個人賬戶余額、就醫(yī)記錄、費用結(jié)算等信息。8.錯誤解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅解決了參保人員在居住地以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的報銷問題（費用結(jié)算），更重要的是實現(xiàn)了就醫(yī)費用的直接結(jié)算，減輕了患者墊付壓力。9.錯誤解析：采用電子憑證替代實體卡后，原有的社?？ㄎ锢砜ㄔ诖_保安全的前提下，其金融功能等可能繼續(xù)使用，電子憑證是社?？üδ艿难a充和延伸，而非完全取代。10.錯誤解析：醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是提升管理效率和服務(wù)水平，更好地保障參保人權(quán)益，促進醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展，而不是完全取代人工服務(wù)，人是不可或缺的。三、簡答題1.醫(yī)保信息系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц哆^程中的主要作用包括：記錄參保人員身份和繳費信息；管理定點醫(yī)藥機構(gòu)信息；接收、審核醫(yī)療服務(wù)和費用明細信息；根據(jù)支付政策規(guī)則計算應(yīng)支付費用；執(zhí)行費用結(jié)算，劃撥資金至定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人賬戶；生成結(jié)算清單和統(tǒng)計報表，為基金監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支持。2.醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)保管理服務(wù)水平的幾大關(guān)鍵意義：一是提高了管理效率，實現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)的自動化處理和智能化監(jiān)控，降低了管理成本；二是提升了服務(wù)水平，為參保人提供了便捷、透明、高效的醫(yī)保服務(wù)體驗；三是強化了基金監(jiān)管，通過大數(shù)據(jù)分析和智能審核，有效防范欺詐騙保行為，保障基金安全；四是支持了科學(xué)決策，為醫(yī)保政策制定和調(diào)整提供了數(shù)據(jù)支撐和決策依據(jù)；五是促進了信息共享，實現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，推動了協(xié)同治理。3.醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全面臨的主要風(fēng)險及其基本的應(yīng)對策略：主要風(fēng)險包括：內(nèi)部人員惡意泄露或篡改數(shù)據(jù)；外部黑客攻擊或病毒入侵導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)癱瘓；系統(tǒng)漏洞被利用；操作失誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯誤或丟失；物理環(huán)境安全事件?；镜膽?yīng)對策略：建立完善的數(shù)據(jù)安全管理制度和操作規(guī)程；部署防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等安全技術(shù)措施；加強用戶權(quán)限管理和訪問控制；定期進行安全風(fēng)險評估和滲透測試；建立數(shù)據(jù)備份和災(zāi)難恢復(fù)機制；加強員工安全意識培訓(xùn)。4.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）支付方式是按照疾病診斷及相關(guān)治療操作將具有相似臨床路徑和資源消耗模式的患者群體歸為一組的一種支付方式。其運行依賴于以下信息化支持：一是準(zhǔn)確的疾病診斷編碼系統(tǒng)（如ICD-10），信息系統(tǒng)需能準(zhǔn)確采集和識別患者診斷信息；二是醫(yī)療服務(wù)項目編碼和價格系統(tǒng)，信息系統(tǒng)需能準(zhǔn)確記錄和匹配醫(yī)療服務(wù)項目；三是智能審核系統(tǒng)，根據(jù)DRG分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療服務(wù)和費用的合規(guī)性進行審核；四是強大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和結(jié)算系統(tǒng)，能夠按照DRG分組統(tǒng)計病種費用，計算并生成結(jié)算支付數(shù)據(jù)。四、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展的現(xiàn)狀，論述其未來發(fā)展趨勢以及對醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的潛在影響。醫(yī)保信息化正經(jīng)歷從基礎(chǔ)建設(shè)向深度融合、從單一應(yīng)用向綜合服務(wù)、從被動管理向智能治理加速發(fā)展的階段。未來發(fā)展趨勢主要體現(xiàn)在：一是更加注重數(shù)據(jù)共享與整合，打破各部門、各地區(qū)信息壁壘，構(gòu)建全國統(tǒng)一、互聯(lián)互通的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)的協(xié)同共享，為精細化管理和服務(wù)提供基礎(chǔ)。二是深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睉?yīng)用，拓展在線服務(wù)范圍，優(yōu)化服務(wù)流程，推動醫(yī)保服務(wù)向線上化、移動化、智能化方向發(fā)展，提升參保人體驗。三是強化智能監(jiān)控與風(fēng)險預(yù)警，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，建立智能審核、風(fēng)險監(jiān)測和預(yù)警機制，提升對欺詐騙保、不合理醫(yī)療行為等的發(fā)現(xiàn)和處置能力，有效保障基金安全。四是推進智能化決策支持，通過數(shù)據(jù)分析挖掘潛在問題，評估政策效果，為醫(yī)保政策制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，提升醫(yī)保治理能力和水平。五是加強數(shù)據(jù)安全與隱私保護，隨著數(shù)據(jù)