中醫(yī)外科頸部淋巴結(jié)結(jié)核診療規(guī)范診療指南2025版一、范圍本規(guī)范規(guī)定了中醫(yī)外科頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷、辨證、治療及預(yù)防調(diào)護(hù)等內(nèi)容。本規(guī)范適用于中醫(yī)外科臨床頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。頸部淋巴結(jié)結(jié)核（Tuberculosisofcervicallymphnodes）是由結(jié)核分枝桿菌侵犯頸部淋巴結(jié)引起的慢性感染性疾病，中醫(yī)稱之為“瘰疬”。多因情志不暢，肝郁氣結(jié)，脾失健運(yùn)，痰熱內(nèi)生，結(jié)于頸項(xiàng)；或肺腎陰虧，陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，痰火凝結(jié)而成。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀-初期：頸部一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般如豆粒大小，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，無(wú)明顯疼痛，皮色不變?；颊呖赡馨橛腥戆Y狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振等。-中期：淋巴結(jié)逐漸增大，相互粘連成串，活動(dòng)度減小，可伴有輕微疼痛。皮色暗紅，部分患者可有輕度發(fā)熱、口干、心煩等癥狀。-后期：淋巴結(jié)液化成膿，局部皮膚變軟，有波動(dòng)感，皮色轉(zhuǎn)成暗紅色。破潰后流出稀薄膿液，夾有敗絮樣物質(zhì)，創(chuàng)口經(jīng)久不愈，形成竇道或瘺管?？砂橛械蜔?、顴紅、潮熱盜汗、形體消瘦等陰虛癥狀。2.體征-頸部可觸及腫大的淋巴結(jié)，大小不一，初期表面光滑，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度好；中期可相互粘連，活動(dòng)度差；后期可出現(xiàn)破潰、竇道或瘺管形成。-部分患者可伴有頸部肌肉緊張，活動(dòng)受限。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：部分患者可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。-血沉：活動(dòng)期血沉可增快，可作為判斷病情活動(dòng)程度的參考指標(biāo)。-結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD試驗(yàn)）：陽(yáng)性反應(yīng)提示曾感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌或接種過(guò)卡介苗，但強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。-結(jié)核抗體檢測(cè)：檢測(cè)血清中結(jié)核抗體，陽(yáng)性結(jié)果有助于診斷，但特異性不強(qiáng)。-細(xì)菌學(xué)檢查：對(duì)腫大淋巴結(jié)穿刺或破潰處分泌物進(jìn)行涂片抗酸染色或結(jié)核菌培養(yǎng)，如找到結(jié)核分枝桿菌可確診，但陽(yáng)性率較低。2.影像學(xué)檢查-超聲檢查：可清晰顯示頸部淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲及血流情況。有助于判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)，如有無(wú)液化、鈣化等。-X線檢查：胸部X線檢查可了解肺部有無(wú)結(jié)核病灶，對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和鑒別診斷有重要意義。-CT或MRI檢查：對(duì)于診斷不明確或懷疑有深部淋巴結(jié)受累的患者，可進(jìn)一步行CT或MRI檢查，能更準(zhǔn)確地顯示病變的范圍及與周圍組織的關(guān)系。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有頸部淋巴結(jié)腫大，初期質(zhì)地較硬，活動(dòng)度可，后期可出現(xiàn)粘連、破潰、竇道或瘺管形成。2.伴有低熱、盜汗、乏力、食欲不振等全身癥狀。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、結(jié)核抗體陽(yáng)性或細(xì)菌學(xué)檢查找到結(jié)核分枝桿菌。4.影像學(xué)檢查提示頸部淋巴結(jié)病變，結(jié)合胸部X線檢查有肺結(jié)核病灶者更支持診斷。四、辨證（一）肝郁痰凝證1.癥狀：頸部淋巴結(jié)腫大，皮色不變，無(wú)明顯疼痛，伴情志不暢，胸悶脅脹，口苦咽干，舌苔薄膩，脈弦滑。2.證候分析：情志不暢，肝氣郁結(jié)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，結(jié)于頸項(xiàng)，故見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；肝郁氣滯，故見(jiàn)胸悶脅脹、口苦咽干；舌苔薄膩、脈弦滑為肝郁痰凝之象。（二）陰虛火旺證1.癥狀：頸部淋巴結(jié)腫大，皮色暗紅，或有輕微疼痛，伴有低熱、顴紅、潮熱盜汗、口干咽燥、心煩失眠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2.證候分析：肺腎陰虧，陰虛火旺，灼津?yàn)樘?，痰火凝結(jié)于頸部，故見(jiàn)淋巴結(jié)腫大、皮色暗紅；陰虛內(nèi)熱，故見(jiàn)低熱、顴紅、潮熱盜汗、口干咽燥、心煩失眠；舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。（三）氣血兩虛證1.癥狀：頸部淋巴結(jié)破潰后，膿水稀薄，夾有敗絮樣物質(zhì)，創(chuàng)口經(jīng)久不愈，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，舌淡苔白，脈細(xì)弱。2.證候分析：久病氣血耗傷，正氣不足，不能托毒外出，故見(jiàn)淋巴結(jié)破潰后膿水稀薄、創(chuàng)口經(jīng)久不愈；氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肌膚和臟腑，故見(jiàn)面色蒼白或萎黃、神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、心悸失眠；舌淡苔白、脈細(xì)弱為氣血兩虛之象。五、治療（一）內(nèi)治法1.肝郁痰凝證-治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。-方劑：逍遙散合二陳湯加減。-藥物組成：柴胡10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、白術(shù)10g、茯苓10g、法半夏10g、陳皮10g、甘草6g、浙貝母10g、夏枯草15g、牡蠣30g（先煎）。-方解：柴胡、當(dāng)歸、白芍疏肝理氣養(yǎng)血；白術(shù)、茯苓健脾滲濕；法半夏、陳皮燥濕化痰；浙貝母、夏枯草、牡蠣化痰散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。-加減：若胸悶脅痛明顯者，加香附10g、郁金10g以增強(qiáng)疏肝理氣之功；若口苦咽干者，加黃芩10g、梔子10g以清熱瀉火。2.陰虛火旺證-治法：滋陰降火，化痰散結(jié)。-方劑：六味地黃丸合清骨散加減。-藥物組成：熟地黃15g、山茱萸10g、山藥15g、茯苓10g、澤瀉10g、牡丹皮10g、銀柴胡10g、胡黃連10g、秦艽10g、鱉甲15g（先煎）、地骨皮15g、浙貝母10g、玄參10g。-方解：六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之陰；銀柴胡、胡黃連、秦艽、鱉甲、地骨皮清虛熱；浙貝母、玄參化痰散結(jié)。-加減：若盜汗明顯者，加五味子10g、浮小麥30g以斂汗止汗；若咳嗽咯血者，加仙鶴草15g、白及10g以止血。3.氣血兩虛證-治法：益氣養(yǎng)血，托毒生肌。-方劑：八珍湯加減。-藥物組成：黨參15g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草6g、當(dāng)歸10g、川芎10g、熟地黃15g、白芍10g、黃芪30g、穿山甲10g、皂角刺10g。-方解：八珍湯氣血雙補(bǔ)；黃芪補(bǔ)氣托毒；穿山甲、皂角刺托毒排膿。-加減：若創(chuàng)口久不愈合者，加鹿角膠10g（烊化）、龜板膠10g（烊化）以增強(qiáng)滋補(bǔ)之力；若食欲不振者，加砂仁6g（后下）、雞內(nèi)金10g以健脾開(kāi)胃。（二）外治法1.初期-藥物外敷：可選用陽(yáng)和解凝膏摻黑退消外敷，每周換藥2-3次。陽(yáng)和解凝膏具有溫經(jīng)和陽(yáng)、驅(qū)風(fēng)散寒、調(diào)氣活血、化痰通絡(luò)的作用；黑退消具有行氣活血、祛風(fēng)散寒、消腫破堅(jiān)的功效。-中藥涂擦：用沖和膏醋調(diào)后涂擦患處，每日1-2次。沖和膏有疏風(fēng)活血、消腫定痛的作用，適用于半陰半陽(yáng)證。2.中期-膿腫形成未潰者：可在局部消毒后，用注射器穿刺抽膿，然后注入抗結(jié)核藥物，如異煙肼注射液，每周1-2次。穿刺抽膿后，可外敷金黃膏，每日換藥1次。金黃膏具有清熱解毒、消腫止痛的作用。3.后期-破潰后：先用五五丹或八二丹藥線插入創(chuàng)口，提膿祛腐，每日換藥1次。待膿腐減少后，改用生肌散或八寶丹，并用紅油膏或生肌玉紅膏外敷，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。紅油膏有潤(rùn)膚生肌、消炎退腫的作用；生肌玉紅膏有活血祛腐、解毒鎮(zhèn)痛、潤(rùn)膚生肌的功效。-竇道或瘺管形成者：可采用掛線療法或手術(shù)切除竇道。掛線療法是利用橡皮筋或藥線的緊箍作用，使竇道或瘺管逐漸剖開(kāi)，達(dá)到治療目的。術(shù)后用生肌藥物換藥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。（三）針灸治療1.體針-選穴：主穴取天井、肩井、肘尖、阿是穴；配穴根據(jù)辨證選取，肝郁痰凝證加肝俞、太沖；陰虛火旺證加腎俞、太溪；氣血兩虛證加脾俞、足三里。-針?lè)ǎ簩?shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，留針20-30分鐘，每日或隔日1次，10次為1個(gè)療程。2.艾灸-適用于后期氣血兩虛、創(chuàng)口久不愈合者。取足三里、關(guān)元、氣海等穴位，用艾條溫和灸，每穴灸10-15分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。（四）西醫(yī)治療1.抗結(jié)核藥物治療-治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。-常用藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。一般采用2HRZE/4HR方案，即強(qiáng)化期2個(gè)月，使用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）；繼續(xù)期4個(gè)月，使用異煙肼、利福平。具體用藥劑量和療程應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、體重等因素個(gè)體化調(diào)整。-注意事項(xiàng)：抗結(jié)核藥物可能會(huì)引起一些不良反應(yīng)，如肝功能損害、胃腸道反應(yīng)、視力損害等。在治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、視力等指標(biāo)。2.手術(shù)治療-適應(yīng)證：經(jīng)抗結(jié)核藥物治療效果不佳，淋巴結(jié)較大且相互粘連，形成寒性膿腫或竇道、瘺管經(jīng)久不愈者；有明顯壓迫癥狀，如壓迫氣管、食管等。-手術(shù)方式：包括淋巴結(jié)切除術(shù)、膿腫切開(kāi)引流術(shù)、竇道或瘺管切除術(shù)等。手術(shù)前后應(yīng)配合抗結(jié)核藥物治療，以防止結(jié)核播散。六、預(yù)防調(diào)護(hù)（一）預(yù)防1.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力。2.積極防治肺結(jié)核等原發(fā)結(jié)核病灶，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。3.卡介苗接種是預(yù)防結(jié)核病的有效措施，新生兒應(yīng)及時(shí)接種卡介苗。4.注意個(gè)人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通，避免與肺結(jié)核患者密切接觸。（二）調(diào)護(hù)1.飲食調(diào)護(hù)-給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。2.生活調(diào)護(hù)-注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累。-保持心情舒暢，避免情志刺激，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。-注意頸部皮膚清潔，防止感染。3.病情觀察-密切觀察頸部淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)破潰等變化，以及全身癥狀的改善情況。-定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝腎功能等指標(biāo)