問心主動脈夾層科普演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理特征03診療路徑04高危因素05急救預(yù)警06術(shù)后管理01疾病認(rèn)知01疾病認(rèn)知PART血管壁結(jié)構(gòu)異常主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入中膜層形成假腔，導(dǎo)致血管壁分層。這種病理改變會顯著削弱主動脈的承壓能力，極易引發(fā)血管破裂。動態(tài)進(jìn)展性病變夾層可沿主動脈縱向擴展，累及分支血管（如冠狀動脈、頭臂干、腎動脈等），造成器官缺血或功能障礙。假腔內(nèi)血栓形成或真腔受壓會進(jìn)一步加劇病情復(fù)雜性。與動脈瘤的區(qū)別不同于動脈瘤的局部擴張，夾層表現(xiàn)為血管壁分層，但兩者可能合并存在（如主動脈瘤合并夾層），需通過影像學(xué)鑒別診斷。主動脈夾層定義分型（StanfordA/B型）StanfordA型累及升主動脈，無論破口位置如何。此型需緊急手術(shù)干預(yù)，因升主動脈破裂風(fēng)險極高，可能引發(fā)心包填塞、急性主動脈瓣關(guān)閉不全或心肌梗死等致命并發(fā)癥。StanfordB型僅累及降主動脈（左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)）。多數(shù)可通過藥物控制血壓和鎮(zhèn)痛保守治療，但若出現(xiàn)臟器缺血、夾層擴展或破裂征兆，則需血管內(nèi)支架修復(fù)。分型的臨床意義A型強調(diào)外科手術(shù)的緊迫性，B型側(cè)重藥物治療與介入時機的選擇。分型還影響預(yù)后評估，A型死亡率顯著高于B型。高危人群特征常見于高血壓控制不佳、馬凡綜合征、動脈粥樣硬化或創(chuàng)傷患者。男性發(fā)病率高于女性，且隨年齡增長風(fēng)險上升。發(fā)病率與危害性致死性并發(fā)癥未經(jīng)治療的急性夾層患者每小時死亡率增加1%-2%，48小時內(nèi)死亡率達(dá)50%。主要死因包括主動脈破裂、心包填塞或多器官衰竭。長期管理挑戰(zhàn)即使度過急性期，患者需終身控制血壓、定期影像隨訪，以防夾層復(fù)發(fā)或主動脈擴張。部分患者可能需二次手術(shù)干預(yù)。02病理特征PART血管壁撕裂機制主動脈內(nèi)膜因機械應(yīng)力或病變發(fā)生撕裂，血液經(jīng)破口進(jìn)入中膜層，形成假腔并沿血管縱向剝離，導(dǎo)致血管壁分層。內(nèi)膜撕裂與假腔形成血管中膜因膠原蛋白或彈性纖維結(jié)構(gòu)異常（如遺傳性疾病或高血壓損傷），抗壓能力下降，易在血流沖擊下發(fā)生分層。中膜退行性變高速血流對血管壁的剪切力增加，尤其在血壓驟升時，可能直接導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂并加速夾層擴展。血流動力學(xué)異常典型癥狀（突發(fā)劇痛等）撕裂樣胸背痛疼痛常突然發(fā)作，呈刀割或撕裂樣，多位于前胸或肩胛區(qū)，可隨夾層擴展向腹部或下肢放射。休克與血壓分離夾層累及分支動脈時，可引發(fā)腦梗（意識障礙）、腸缺血（腹痛便血）、肢體無脈（下肢疼痛發(fā)涼）等局部缺血表現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱等休克體征，但血壓可能因假腔壓迫真腔而呈現(xiàn)上肢高于下肢的異常現(xiàn)象。器官缺血癥狀假腔持續(xù)擴張導(dǎo)致外膜破裂，引發(fā)大出血、心包填塞或胸腔積血，死亡率極高。主動脈破裂夾層累及冠狀動脈、腎動脈或腸系膜動脈時，可導(dǎo)致心肌梗死、急性腎衰竭或腸壞死等致命性并發(fā)癥。重要臟器衰竭假腔血栓化后可能逐漸擴張形成動脈瘤，長期存在破裂風(fēng)險需手術(shù)干預(yù)。慢性動脈瘤形成常見并發(fā)癥03診療路徑PART影像診斷技術(shù)（CTA/MRI）CTA（計算機斷層血管成像）通過靜脈注射對比劑結(jié)合多層螺旋CT掃描，可清晰顯示主動脈內(nèi)膜撕裂位置、真假腔范圍及分支血管受累情況，具有高分辨率、快速成像的優(yōu)勢，是急診首選檢查手段。MRI（磁共振成像）利用磁場和射頻脈沖生成主動脈三維圖像，對軟組織對比度更優(yōu)，能準(zhǔn)確評估主動脈壁水腫和血栓形成情況，適用于腎功能不全或需長期隨訪的患者。超聲心動圖經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲可實時觀察主動脈根部及升主動脈病變，尤其適用于床旁快速篩查和術(shù)中監(jiān)測，但對降主動脈遠(yuǎn)端顯示受限。血管內(nèi)超聲（IVUS）通過導(dǎo)管將微型超聲探頭置入主動脈腔內(nèi)，可精確測量夾層破口尺寸和內(nèi)膜片活動度，主要用于介入治療中的精準(zhǔn)導(dǎo)航。急救處理原則即刻血壓控制采用靜脈輸注β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合血管擴張劑（如硝普鈉），將收縮壓維持在100-120mmHg、心率60次/分以下，以降低主動脈壁剪切力。01疼痛管理靜脈注射嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物，消除患者劇烈疼痛帶來的交感神經(jīng)興奮，同時需監(jiān)測呼吸抑制等不良反應(yīng)。制動與轉(zhuǎn)運絕對臥床制動，避免任何形式的體力活動，轉(zhuǎn)運時采用負(fù)壓擔(dān)架并配備急救藥品，優(yōu)先選擇具備心血管外科資質(zhì)的醫(yī)療中心。器官灌注監(jiān)測持續(xù)評估四肢動脈搏動、尿量及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時發(fā)現(xiàn)脊髓缺血或腸系膜動脈缺血等灌注不良綜合征。0203042014手術(shù)與介入治療方案04010203開放手術(shù)修復(fù)適用于StanfordA型夾層，采用深低溫停循環(huán)技術(shù)置換病變主動脈段，同期處理主動脈瓣關(guān)閉不全和冠狀動脈受累問題，需體外循環(huán)支持。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）針對復(fù)雜B型夾層，經(jīng)股動脈植入覆膜支架封閉近端破口，需術(shù)前精確測量錨定區(qū)直徑和長度，注意避免覆蓋左鎖骨下動脈等重要分支。雜交手術(shù)結(jié)合開放手術(shù)與介入技術(shù)，如先通過旁路移植重建分支血管再行支架植入，適用于累及主動脈弓部的病變，可降低傳統(tǒng)全弓置換的手術(shù)風(fēng)險。藥物治療長期管理術(shù)后需終身服用降壓藥物（ARB/ACEI類優(yōu)先），定期影像學(xué)隨訪支架形態(tài)及主動脈重塑情況，嚴(yán)格控制血脂和血糖等危險因素。04高危因素PART高血壓長期未控制的高血壓會導(dǎo)致主動脈壁承受持續(xù)高壓，內(nèi)膜易發(fā)生撕裂，進(jìn)而引發(fā)夾層。患者需定期監(jiān)測血壓并嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。馬凡綜合征這是一種遺傳性結(jié)締組織疾病，患者主動脈壁中層的彈性纖維結(jié)構(gòu)異常，血管壁脆弱性顯著增加，夾層風(fēng)險極高，需終身隨訪管理。動脈粥樣硬化血管內(nèi)膜因脂質(zhì)沉積形成斑塊，導(dǎo)致主動脈壁彈性下降，局部血流動力學(xué)改變可能誘發(fā)夾層。先天性主動脈畸形如主動脈縮窄或二葉式主動脈瓣等先天異常，可能因血流湍流或壓力不均而增加夾層發(fā)生概率?；A(chǔ)疾?。ǜ哐獕?馬凡綜合征）長期攝入過量鹽分和脂肪可導(dǎo)致高血壓及動脈硬化，間接提升夾層風(fēng)險。高鹽高脂飲食久坐不動會削弱血管彈性，同時增加肥胖和代謝綜合征的發(fā)生率，進(jìn)一步影響主動脈健康。缺乏運動01020304煙草中的有害物質(zhì)會損傷血管內(nèi)皮，酒精則可能引起血壓驟升，兩者均會加速主動脈退行性病變。吸煙與酗酒突發(fā)劇烈情緒波動（如憤怒、驚恐）可能引起血壓急劇升高，成為夾層急性發(fā)作的誘因。情緒應(yīng)激生活習(xí)慣誘因通過動態(tài)血壓監(jiān)測、聯(lián)合用藥及生活方式調(diào)整，將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（如<140/90mmHg）。對馬凡綜合征或其他遺傳性血管疾病家族史者，建議進(jìn)行基因檢測及定期影像學(xué)評估（如CT或MRI）。制定個性化戒煙方案，限制酒精攝入（男性每日≤25g，女性≤15g），必要時尋求專業(yè)戒斷支持。普及主動脈夾層早期癥狀（如突發(fā)撕裂樣胸痛），提高高危人群對急診就醫(yī)的認(rèn)知度。預(yù)防性干預(yù)措施血壓規(guī)范化管理遺傳病篩查與咨詢戒煙限酒計劃心血管健康宣教05急救預(yù)警PART識別危險信號突發(fā)劇烈胸背痛疼痛常被描述為“撕裂樣”或“刀割樣”，多位于前胸或肩胛間區(qū)，可能伴隨瀕死感，需與心絞痛或心肌梗死區(qū)分。02040301器官缺血表現(xiàn)夾層累及分支動脈可能導(dǎo)致腦卒中（意識障礙、偏癱）、腸缺血（腹痛、便血）、下肢缺血（脈搏消失、蒼白）等繼發(fā)癥狀。血壓異常波動部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)上肢血壓顯著不對稱（差值＞20mmHg），或出現(xiàn)難以控制的高血壓，甚至休克癥狀。其他伴隨癥狀如大汗淋漓、呼吸困難、暈厥等，需結(jié)合病史（如馬凡綜合征、高血壓病史）綜合判斷。院前緊急處理絕對臥床制動避免任何增加胸腔壓力的動作（如咳嗽、用力排便），防止夾層進(jìn)一步擴展或破裂?？焖俳祲号c鎮(zhèn)痛優(yōu)先使用靜脈β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合血管擴張劑（如硝普鈉），目標(biāo)收縮壓控制在100-120mmHg，心率＜60次/分，同時給予強效鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡）。建立靜脈通路與監(jiān)測確保雙通路補液，持續(xù)監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧），記錄尿量評估灌注狀態(tài)。避免誤診與延誤需與急性冠脈綜合征、肺栓塞等鑒別，院前急救人員應(yīng)提前通知醫(yī)院啟動“主動脈夾層綠色通道”。首選急診增強CT血管造影（CTA），明確夾層分型（StanfordA/B型）、破口位置及器官受累情況，需在到院后30分鐘內(nèi)完成。影像學(xué)確診優(yōu)先級心血管外科、介入科、麻醉科、ICU團(tuán)隊需同步聯(lián)動，從確診到手術(shù)室時間應(yīng)壓縮至2小時內(nèi)。多學(xué)科協(xié)作流程StanfordA型夾層需緊急外科手術(shù)（如升主動脈置換+孫氏手術(shù)），B型可考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，延遲手術(shù)每增加1小時死亡率上升1-2%。手術(shù)干預(yù)指征包括嚴(yán)格控制血壓、預(yù)防脊髓缺血（腦脊液引流）、監(jiān)測吻合口漏及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后管理要點黃金救治時間窗06術(shù)后管理PART長期用藥規(guī)范術(shù)后需長期服用抗凝藥物（如華法林）或抗血小板藥物（如阿司匹林），以預(yù)防血栓形成和血管再狹窄，需定期監(jiān)測凝血功能調(diào)整劑量?？鼓c抗血小板治療嚴(yán)格控制血壓是防止夾層復(fù)發(fā)或進(jìn)展的關(guān)鍵，常用β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物，需根據(jù)患者血壓動態(tài)調(diào)整用藥方案。他汀類藥物可降低動脈粥樣硬化風(fēng)險，需結(jié)合血脂水平調(diào)整劑量，目標(biāo)是將低密度脂蛋白控制在安全范圍內(nèi)。降壓藥物管理部分患者術(shù)后可能需非甾體抗炎藥緩解慢性疼痛，但需避免長期大劑量使用以防胃腸道或腎臟副作用。鎮(zhèn)痛與炎癥控制01020403血脂調(diào)控康復(fù)期監(jiān)測指標(biāo)每日居家測量血壓并記錄，心率需維持在目標(biāo)范圍（通常60-80次/分），避免劇烈波動導(dǎo)致血管應(yīng)力增加。血壓與心率監(jiān)測腎功能與電解質(zhì)運動耐量評估定期通過CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）評估主動脈形態(tài)變化，早期發(fā)現(xiàn)血管瘤或夾層進(jìn)展跡象。術(shù)后可能因藥物或血流動力學(xué)改變影響腎功能，需定期檢測肌酐、尿素氮及血鉀、血鈉等指標(biāo)。通過6分鐘步行試驗或心肺運動試驗量化患者活動能力，指導(dǎo)個性化康復(fù)訓(xùn)練計劃。影像學(xué)隨訪心