一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025社區(qū)精神護(hù)理心理支持課件01前言前言站在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的走廊里，我常望著墻上那幅“健康共同體”的宣傳畫發(fā)呆。畫里老人牽著孩子的手，社區(qū)工作者蹲下身和輪椅上的居民說(shuō)話，陽(yáng)光透過(guò)樹葉灑在每個(gè)人的笑臉上。這場(chǎng)景總讓我想起去年冬天那個(gè)下午——張阿姨裹著褪色的紅圍巾，縮在衛(wèi)生室的椅子上，手指無(wú)意識(shí)地絞著圍巾角，輕聲說(shuō)：“大夫，我是不是快瘋了？”那是我從事社區(qū)精神護(hù)理工作的第七年。這些年，我見證了太多類似的故事：獨(dú)居老人因子女遠(yuǎn)居的孤獨(dú)、產(chǎn)后媽媽被“為母則剛”壓垮的委屈、退休職工突然失去社會(huì)角色的迷?！吨袊?guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2021-2025）》里明確提到“社區(qū)是精神衛(wèi)生服務(wù)的最后一公里”，而心理支持，正是我們叩開居民心門的那把鑰匙。今天這份課件，不是照本宣科的理論堆砌，是我和同事們踩著社區(qū)的青石板路、敲過(guò)無(wú)數(shù)扇防盜門、在深夜接到過(guò)緊急電話后，攢下的“實(shí)戰(zhàn)手冊(cè)”。02病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)“老熟人”的故事——張阿姨，68歲，我們社區(qū)的常住居民。初次見面是2023年12月，她由社區(qū)網(wǎng)格員攙扶著來(lái)中心：“李護(hù)士，您幫著看看，張姨這半個(gè)月都沒(méi)下樓，昨天我去送菜，她坐在黑黢黢的屋里掉眼淚，說(shuō)‘活著沒(méi)意思’?！睆埌⒁痰幕厩闆r：退休前是小學(xué)教師，老伴10年前因心梗去世，獨(dú)子在深圳做IT，平時(shí)忙得只能每周視頻一次。既往無(wú)精神疾病史，但近3年體檢顯示有高血壓（150/95mmHg左右）、輕度骨質(zhì)疏松。近3個(gè)月主訴：“吃不下飯，晚上躺床上翻來(lái)覆去睡不著，總聽見樓道里有腳步聲，以為是兒子回來(lái)了，結(jié)果開門啥都沒(méi)有?！苯?周拒絕出門，說(shuō)“出去也沒(méi)人說(shuō)話，累得慌”。病例介紹我第一次家訪時(shí)，她的客廳落著薄灰，餐桌上擺著半涼的粥和一碟沒(méi)動(dòng)的咸菜。她蜷縮在沙發(fā)里，眼神空洞：“李護(hù)士，我是不是成累贅了？?jī)鹤诱f(shuō)接我去深圳，可我怕給他添麻煩；不去吧，這屋比冰窖還冷……”說(shuō)著，眼淚順著皺紋往下淌。后來(lái)通過(guò)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)估，總分22分，達(dá)到中度抑郁標(biāo)準(zhǔn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的社區(qū)精神障礙患者，護(hù)理評(píng)估必須“立體”——既要看癥狀，更要挖根源；既要測(cè)量表，更要“接地氣”。我們的評(píng)估框架是“三維五維法”：生理、心理、社會(huì)三維，細(xì)化到生命體征、精神狀態(tài)、社會(huì)支持、環(huán)境安全、認(rèn)知功能五維。生理維度：測(cè)血壓158/98mmHg（平時(shí)規(guī)律服用氨氯地平，但近期漏服），心率88次/分；自述“胃里總堵得慌”，近1個(gè)月體重下降3公斤；睡眠質(zhì)量差（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分12分，提示重度睡眠障礙）；無(wú)藥物過(guò)敏史，但對(duì)“精神科藥”有抵觸：“我沒(méi)瘋，不吃那些藥！”心理維度：情緒低落（“高興不起來(lái)，看什么都煩”）、興趣減退（以前愛跳廣場(chǎng)舞、織毛衣，現(xiàn)在“沒(méi)力氣動(dòng)”）、自責(zé)傾向（“我要是早點(diǎn)死了，兒子就能輕松點(diǎn)”）；認(rèn)知功能篩查（MMSE）26分（正常），但注意力渙散（和她說(shuō)話時(shí)，常中途走神）；存在睡眠相關(guān)的不合理認(rèn)知（“我必須睡夠8小時(shí)，不然會(huì)猝死”）。護(hù)理評(píng)估社會(huì)維度：核心支持系統(tǒng)薄弱（唯一子女在外地，社區(qū)鄰居多為點(diǎn)頭之交）；社會(huì)角色喪失（退休后不再是“張老師”，變成“張阿姨”）；社區(qū)資源利用度低（從未參加過(guò)中心的“銀齡課堂”“互助茶話會(huì)”）。評(píng)估過(guò)程中，我始終記得帶教老師的話：“量表是工具，但眼神、語(yǔ)氣、手的溫度才是鑰匙。”給張阿姨做HAMD時(shí)，她一開始抗拒：“填這些有啥用？”我拉著她的手說(shuō)：“就當(dāng)和老姐妹嘮嗑，您說(shuō)我記，說(shuō)完咱喝杯熱乎茶?！彼@才慢慢打開話匣子。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)討論后明確了4個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：有自傷的危險(xiǎn)（與重度抑郁情緒、自責(zé)觀念相關(guān)）：依據(jù)是張阿姨反復(fù)說(shuō)“活著沒(méi)意思”，且存在“要是吃一把降壓藥是不是就解脫了”的閃念（雖未實(shí)施，但風(fēng)險(xiǎn)存在）。睡眠型態(tài)紊亂（與抑郁情緒、不合理認(rèn)知相關(guān)）：PSQI評(píng)分12分，入睡時(shí)間＞1小時(shí)，夜間覺(jué)醒≥2次。社交孤立（與社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱、興趣減退相關(guān)）：近1周未出門，拒絕與鄰居互動(dòng)，主動(dòng)社交次數(shù)為0。知識(shí)缺乏（缺乏抑郁障礙相關(guān)知識(shí)、用藥認(rèn)知偏差）：認(rèn)為“吃精神科藥會(huì)變傻”，對(duì)疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足。護(hù)理診斷這里要特別強(qiáng)調(diào)：社區(qū)護(hù)理診斷不能照搬醫(yī)院模式。比如“有自傷的危險(xiǎn)”，我們不僅要關(guān)注患者自身，還要評(píng)估家庭環(huán)境（張阿姨家的降壓藥就放在茶幾抽屜里，觸手可及）、社區(qū)監(jiān)控（樓道攝像頭是否正常）等“環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定要“跳一跳夠得著”，分短期（1-2周）、中期（1個(gè)月）、長(zhǎng)期（3個(gè)月）。張阿姨的目標(biāo)如下：短期目標(biāo)：自傷風(fēng)險(xiǎn)降至低危（無(wú)自傷意念）；夜間入睡時(shí)間＜30分鐘，覺(jué)醒次數(shù)≤1次；1周內(nèi)至少參加1次社區(qū)活動(dòng)。中期目標(biāo)：HAMD評(píng)分降至14分以下（輕度抑郁）；規(guī)律服用降壓藥及抗抑郁藥（舍曲林50mg/日）；每周與兒子視頻≥2次，與鄰居聊天≥3次。長(zhǎng)期目標(biāo)：社會(huì)功能基本恢復(fù)（參加廣場(chǎng)舞隊(duì)、擔(dān)任“銀齡課堂”志愿者）；建立“可求助網(wǎng)絡(luò)”（明確3個(gè)緊急聯(lián)系人：兒子、網(wǎng)格員、我）。具體措施：心理支持“三步法”共情陪伴：第一次家訪時(shí)，我沒(méi)急著講“想開點(diǎn)”，而是說(shuō)：“換作是我，天天守著空屋子，肯定也難受。您老伴走得早，兒子又不在身邊，這些年您真的不容易?！睆埌⒁掏鄣乜蕹雎暎@是她半個(gè)月來(lái)第一次釋放情緒。12放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），睡前聽中心錄制的“白噪音音頻”（雨聲、海浪聲），第一次練習(xí)時(shí)她笑：“像回到小時(shí)候，我媽拍著我睡覺(jué)。”3認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）：針對(duì)“活著是累贅”的核心信念，用“證據(jù)檢驗(yàn)法”：“您覺(jué)得自己是累贅，但兒子每次視頻都讓您多吃點(diǎn)，上個(gè)月還寄了保暖內(nèi)衣，這些能說(shuō)明什么？”引導(dǎo)她記錄“積極事件”（如網(wǎng)格員送菜、我?guī)龝窳?0分鐘太陽(yáng)），逐漸修正負(fù)性認(rèn)知。家庭-社區(qū)聯(lián)動(dòng)干預(yù)與兒子的“三方會(huì)議”：通過(guò)視頻連線，和張阿姨、她兒子一起制定“支持計(jì)劃”：兒子每天早上發(fā)一條語(yǔ)音（“媽，今天深圳25度，您記得加件外套”），周末視頻時(shí)“任務(wù)式聊天”（“媽，您教我織個(gè)圍巾唄？”）。社區(qū)資源鏈接：聯(lián)系廣場(chǎng)舞隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，邀請(qǐng)張阿姨“旁觀1周”，別急著跳；在“銀齡茶話會(huì)”設(shè)置“回憶角”，請(qǐng)她分享“當(dāng)老師時(shí)最有趣的事”——她第一次主動(dòng)開口，是講班上調(diào)皮男生把毛毛蟲放進(jìn)粉筆盒的故事，眼里閃著光。用藥護(hù)理“解心結(jié)”張阿姨一開始拒絕舍曲林：“吃這個(gè)是不是就成精神病了？”我翻出《中國(guó)抑郁障礙防治指南》，指著“輕度以上抑郁需藥物干預(yù)”的章節(jié)說(shuō)：“您的血壓高要吃降壓藥，血糖高要吃降糖藥，情緒‘感冒’了，也得吃藥呀?！庇终伊松鐓^(qū)里同樣服用舍曲林的王叔叔（現(xiàn)已康復(fù)）來(lái)“現(xiàn)身說(shuō)法”。1周后，她試著吃了半片，我每天隨訪：“今天有沒(méi)有惡心？要是難受咱們就調(diào)量。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理精神護(hù)理的并發(fā)癥，往往藏在“細(xì)微處”。張阿姨的干預(yù)過(guò)程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了3類問(wèn)題：藥物副作用舍曲林起效需2-4周，初期可能出現(xiàn)惡心、失眠等反應(yīng)。張阿姨服藥第3天說(shuō)“胃里翻江倒?！保医趟安椭蟹帯保ê惋堃黄鸪詼p輕刺激），并準(zhǔn)備了小包裝蘇打餅干，隨訪時(shí)帶她做“穴位按摩”（按揉內(nèi)關(guān)穴）。2周后副作用緩解，她開玩笑：“原來(lái)這藥不是‘毒藥’，是‘慢郎中’?！弊詺L(fēng)險(xiǎn)波動(dòng)干預(yù)第10天，張阿姨兒子因項(xiàng)目加班，連續(xù)3天沒(méi)發(fā)語(yǔ)音。她又開始說(shuō)“果然我不重要”，半夜給我發(fā)微信：“李護(hù)士，我要是睡過(guò)去了，麻煩幫我收收屋子?！蔽伊⒖搪?lián)系網(wǎng)格員上門陪伴，同時(shí)和她兒子溝通“再忙也要發(fā)個(gè)表情”。第二天，我?guī)еブ行摹白鍪止ぁ保ㄕ矍Ъ堹Q），邊做邊說(shuō)：“您看這紙，折皺了還能展開，人也一樣?！鄙鐣?huì)功能退化“反彈”中期目標(biāo)達(dá)成后，張阿姨參加了兩次廣場(chǎng)舞，但第三次說(shuō)“她們跳得太快，我跟不上”。我沒(méi)急著鼓勵(lì)，而是和隊(duì)長(zhǎng)商量“教她簡(jiǎn)單的慢步”，又拉上另一位退休教師王奶奶陪她一起練?，F(xiàn)在，她倆成了“固定舞伴”，王奶奶還說(shuō)：“老張頭（張阿姨已故老伴）要是看見，肯定夸你精神?！?7健康教育健康教育社區(qū)精神護(hù)理的終極目標(biāo)，是“授人以漁”。我們的健康教育分“三階”：患者層面：“三個(gè)一”一本手冊(cè)：定制《情緒管理小百科》，包含“情緒日記模板”“放松技巧圖解”“緊急聯(lián)系人表”（我、網(wǎng)格員、精神科醫(yī)生的電話貼在第一頁(yè)）。01一個(gè)習(xí)慣：每天記錄“三個(gè)小確幸”（如“今天樓下小花狗沖我搖尾巴”“李護(hù)士帶了自家腌的蘿卜”）。02一項(xiàng)技能：教張阿姨用手機(jī)“情緒打卡”小程序，每周生成“情緒曲線”，她現(xiàn)在會(huì)指著曲線說(shuō)：“這周有3天是‘晴天’，比上周多1天！”03家屬層面：“支持工具箱”溝通課：教張阿姨兒子“非暴力溝通”：不說(shuō)“您別瞎想”，改說(shuō)“我知道您孤單，我也很想陪您”；不說(shuō)“您得多運(yùn)動(dòng)”，改說(shuō)“媽，您跳廣場(chǎng)舞的視頻發(fā)我，我給您點(diǎn)贊”。危機(jī)識(shí)別：教他觀察“預(yù)警信號(hào)”（如連續(xù)2天不接視頻、突然整理舊物），并演練“遠(yuǎn)程安撫”：“媽，我現(xiàn)在給您唱首您教我的《讓我們蕩起雙槳》好不好？”社區(qū)層面：“織網(wǎng)計(jì)劃”建立“心靈驛站”：每周五下午開放，有社工、心理咨詢師輪流坐班，張阿姨現(xiàn)在是“驛站志愿者”，負(fù)責(zé)給來(lái)聊天的老人倒茶。開展“精神衛(wèi)生月”活動(dòng)：組織“故事會(huì)”（康復(fù)者分享經(jīng)歷）、“家屬沙龍”（教照護(hù)技巧）、“健康跑”（用運(yùn)動(dòng)傳遞積極信號(hào)）。08總結(jié)總結(jié)今天站在這里講張阿姨的故事，不是為了展示“成功案例”，而是想告訴大家：社區(qū)精神護(hù)理的心理支持，從來(lái)不是“治療”，而是“陪伴”——陪患者走