一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育：從“被動治療”到“主動掌控”08總結(jié)目錄2025腎內(nèi)科腹膜透析患者教育課件01前言前言站在2025年的臨床護(hù)理崗位上，我常想起十年前剛接觸腹膜透析（腹透）患者時的場景——一位65歲的老先生攥著腹透液袋子問我：“護(hù)士，這管子在肚子里，我還能遛彎兒嗎？”那時的我，一邊解釋腹透的居家便利性，一邊意識到：對于終末期腎?。‥SRD）患者而言，腹透不僅是治療方式，更是一場需要醫(yī)患共同參與的“生活革命”。近年來，慢性腎臟?。–KD）全球患病率已達(dá)13.4%，我國約1.3億患者中，ESRD人數(shù)超300萬。相較于血液透析，腹透因可居家操作、保護(hù)殘余腎功能、減少血流動力學(xué)波動等優(yōu)勢，成為越來越多患者的選擇。但臨床數(shù)據(jù)顯示，規(guī)范腹透患者的5年生存率可達(dá)70%以上，而操作不規(guī)范、教育缺失的患者，腹膜炎發(fā)生率可高達(dá)3次/年，直接影響生存質(zhì)量。前言作為腎內(nèi)科護(hù)士，我們深刻體會到：腹透治療的核心是“患者主動管理”。這不是簡單的操作培訓(xùn)，而是涵蓋生理、心理、社會支持的系統(tǒng)工程。今天，我將結(jié)合臨床真實案例，從護(hù)理全程視角，為大家展開這場“生命的守護(hù)者”教育課。02病例介紹病例介紹先給大家講一個讓我印象深刻的患者——李阿姨，58歲，糖尿病腎病5年，2024年10月因血肌酐1200μmol/L、尿量降至300ml/日，開始規(guī)律腹透治療。第一次見她時，她縮在病床上搓著衣角說：“護(hù)士，我女兒說這管子要跟我一輩子，我連洗澡都怕感染……”李阿姨的基線資料：身高158cm，體重52kg（干體重50kg），血壓150/95mmHg（規(guī)律服用纈沙坦）；實驗室指標(biāo)：血紅蛋白90g/L（腎性貧血）、白蛋白32g/L（營養(yǎng)不良）、血鉀5.2mmol/L（偏高）；腹透處方：CAPD（持續(xù)非臥床腹膜透析），4次/日，每次2L（1.5%葡萄糖腹透液3次，2.5%葡萄糖1次夜間留腹）。病例介紹入院時她最焦慮的三件事：①擔(dān)心腹透操作導(dǎo)致感染；②害怕飲食控制太嚴(yán)格“沒活著的滋味”；③糾結(jié)是否還能幫女兒帶外孫。這些真實的顧慮，正是我們后續(xù)護(hù)理評估和干預(yù)的切入點。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李阿姨這樣的腹透患者，護(hù)理評估需從“生理-心理-社會”三維度展開，像剝洋蔥一樣層層深入。生理評估：抓住“腹透效能”核心1生命體征：血壓（容量負(fù)荷）、體溫（感染預(yù)警）、心率（貧血/電解質(zhì)紊亂）；李阿姨入院時血壓偏高，提示可能存在容量超負(fù)荷。2腹膜功能：通過PET（腹膜平衡試驗）評估腹膜轉(zhuǎn)運特性，李阿姨結(jié)果顯示“低平均轉(zhuǎn)運型”，提示需調(diào)整留腹時間（延長夜間留腹可提高毒素清除）。3液體平衡：記錄24小時出入量（包括尿量、透出液量、飲水量），李阿姨入院前3天平均透出量1800ml，尿量200ml，入量約2500ml（明顯超量），體重較干體重增加2kg，雙下肢輕度水腫。4實驗室指標(biāo)：重點關(guān)注血紅蛋白（貧血程度）、白蛋白（營養(yǎng)狀態(tài)）、血鉀（高鉀風(fēng)險）、血肌酐（毒素清除）；李阿姨的低白蛋白和貧血提示營養(yǎng)攝入不足。心理評估：聽懂“弦外之音”腹透患者常因“體內(nèi)置管”產(chǎn)生異物感，因“依賴治療”產(chǎn)生無力感。李阿姨反復(fù)問“管子會不會掉出來”“我是不是廢人了”，本質(zhì)是對疾病控制的失控感。通過焦慮自評量表（SAS）測評，她得分52分（輕度焦慮），需重點干預(yù)。社會支持評估：家庭是“隱形治療師”李阿姨的女兒每周來院2次，但總說“媽你就聽護(hù)士的”；老伴兒只會煮白粥，認(rèn)為“吃好的傷腎”。家庭支持系統(tǒng)存在兩大問題：照護(hù)者缺乏專業(yè)知識，患者飲食單一。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔畎⒁淌崂沓?項主要護(hù)理診斷（實際工作中需動態(tài)調(diào)整）：2體液過多：與腹膜轉(zhuǎn)運功能下降、水鈉攝入過多有關(guān)（依據(jù)：體重超干體重4%、下肢水腫、血壓偏高）。3營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與糖尿病飲食限制、蛋白質(zhì)丟失（腹透液中每日丟失5-15g蛋白）、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：白蛋白32g/L、血紅蛋白90g/L）。4有感染的危險：與腹透操作不規(guī)范、免疫力低下有關(guān)（依據(jù)：患者操作恐懼、未系統(tǒng)培訓(xùn)）。5焦慮：與疾病預(yù)后不確定、生活方式改變有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分、反復(fù)詢問風(fēng)險）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測量、有時限。針對李阿姨，我們制定了2周短期目標(biāo)和3個月長期目標(biāo)，并匹配個性化措施。短期目標(biāo)（2周）：體重降至50.5kg（干體重±0.5kg），血壓≤140/90mmHg；掌握規(guī)范腹透操作（洗手、換液、出口處護(hù)理），操作考核達(dá)標(biāo)；焦慮評分降至45分以下。長期目標(biāo)（3個月）：白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥100g/L；24小時透出液+尿量≥2000ml，液體平衡穩(wěn)定；建立“治療-生活”平衡模式（如每日帶外孫1小時、散步30分鐘）。具體措施：容量管理：“三看一限”法看體重：每日晨起空腹、排尿后稱重，波動＜0.5kg/日；看血壓：早晚固定時間測量，記錄變化；看水腫：觀察眼瞼、下肢，按壓無凹陷為達(dá)標(biāo)；限水鈉：根據(jù)尿量調(diào)整飲水量（尿量+500ml），李阿姨尿量300ml，每日飲水≤800ml；鹽＜5g/日（用限鹽勺）。營養(yǎng)支持：“3+2”飲食方案優(yōu)質(zhì)蛋白3g/kg：李阿姨50kg干體重，每日需150g優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋2個≈12g，瘦肉100g≈20g，牛奶250ml≈7.5g，需搭配計算）；熱量2kcal/kg：以麥淀粉為主食（減少非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入），加餐藕粉、山藥；低鉀低磷：避免楊桃、香蕉、堅果，用熱水焯煮蔬菜去鉀；容量管理：“三看一限”法鐵劑+促紅素：糾正貧血（李阿姨每周皮下注射促紅素3次，口服多糖鐵復(fù)合物）；家屬培訓(xùn)：教李阿姨老伴兒做“番茄龍利魚湯”（低磷、高蛋白）、“蒸南瓜”（低鉀主食）。操作培訓(xùn)：“手把手+回示教”環(huán)境準(zhǔn)備：換液前30分鐘開窗通風(fēng)，關(guān)閉空調(diào)（減少灰塵），桌面用含氯消毒液擦拭；七步洗手法：重點清潔指縫、指甲（用橙色指甲模型演示細(xì)菌藏匿處）；換液流程：“一查二沖三接”（查腹透液有效期、沖管路氣泡、連接時避免觸碰接口）；出口處護(hù)理：用生理鹽水棉簽輕擦滲液，碘伏消毒（由內(nèi)向外畫圈），覆蓋無菌敷料（李阿姨第一次操作時手發(fā)抖，我握著她的手說：“慢慢來，我在這兒盯著”）；考核：李阿姨需獨立完成3次換液，經(jīng)護(hù)士檢查無暴露、污染，才算過關(guān)。容量管理：“三看一限”法心理干預(yù)：“故事療愈+家庭參與”家庭會議：和李阿姨女兒溝通“您的鼓勵比監(jiān)督更重要”，教她每天說：“媽今天操作又進(jìn)步了！”；組織腹透患友會：請透析5年的王叔叔分享“我現(xiàn)在還能跳廣場舞”；放松訓(xùn)練：教李阿姨“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒、屏息7秒、呼氣8秒），緩解換液前緊張。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹透并發(fā)癥是患者最擔(dān)心的“隱形威脅”，需教會患者“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結(jié)合李阿姨的情況，我們重點培訓(xùn)以下4類并發(fā)癥：腹膜炎：腹透的“頭號敵人”STEP4STEP3STEP2STEP1表現(xiàn)：透出液渾濁（像淘米水）、腹痛（持續(xù)性隱痛或絞痛）、發(fā)熱（＞37.5℃）；觀察：每次換液時將透出液倒入透明量杯，對著光看是否有絮狀物；處理：立即留取透出液送檢（細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏），暫停腹透液留腹（改每小時快速交換1次），遵醫(yī)囑腹腔內(nèi)注射抗生素（如頭孢唑林）；李阿姨培訓(xùn)時問：“如果半夜渾濁怎么辦？”我們教她：“先拍張照片發(fā)給責(zé)任護(hù)士，別慌，我們24小時在線?！睂?dǎo)管出口處感染：“小傷口大風(fēng)險”030201表現(xiàn)：出口處紅腫、滲液（膿性或血性）、疼痛，嚴(yán)重時導(dǎo)管隧道炎（沿導(dǎo)管走向皮膚發(fā)紅）；護(hù)理：每日觀察出口處（用鏡子或請家屬幫忙），避免牽拉導(dǎo)管（穿寬松衣物，睡覺不壓到）；滲液時用無菌棉簽輕沾，不可用力擦拭；李阿姨曾因出汗多導(dǎo)致敷料潮濕，我們教她：“出汗后及時用干棉簽吸干，換無菌敷料，別等濕了再處理。”引流不暢：“肚子脹脹排不出”原因：大網(wǎng)膜包裹（最常見）、便秘（腹壓增高）、導(dǎo)管移位；表現(xiàn)：入液順利但出液慢（＞20分鐘/次），透出量＜入量的80%，下腹墜脹；處理：改變體位（左側(cè)/右側(cè)臥位、半坐臥位），按摩下腹部（順時針打圈），保持大便通暢（每日1次，必要時用乳果糖）；若持續(xù)不暢，立即就診（避免腹膜高壓導(dǎo)致滲漏）。營養(yǎng)不良：“看不見的衰退”預(yù)警：體重持續(xù)下降（＞5%/月）、食欲減退、乏力；干預(yù)：定期監(jiān)測白蛋白（每月1次）、前白蛋白（更敏感，每2周1次）；調(diào)整腹透液濃度（高轉(zhuǎn)運患者改用低葡萄糖或艾考糊精腹透液，減少蛋白丟失）；必要時加用口服營養(yǎng)補充劑（如復(fù)方α-酮酸）。07健康教育：從“被動治療”到“主動掌控”健康教育：從“被動治療”到“主動掌控”腹透患者的健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“授人以漁”。我們?yōu)槔畎⒁讨贫恕叭A教育計劃”：1.院內(nèi)階段（住院1-2周）：建立基礎(chǔ)認(rèn)知操作：必須掌握“無菌換液”“出口處護(hù)理”“液體記錄”三大技能（通過考核才能出院）；飲食：學(xué)會看食品成分表（重點看鉀、磷含量），用“拳頭法”估算食量（1拳主食、1掌瘦肉、2拳蔬菜）；監(jiān)測：教會使用“腹透日記”（記錄體重、血壓、尿量、透出液量、飲食），李阿姨的第一本日記里寫著：“今天喝了600ml水，沒超標(biāo)，開心！”居家1個月：強化行為習(xí)慣A每周電話隨訪：重點詢問“透出液顏色”“大便情況”“有沒有感冒”；B家庭訪視：到李阿姨家檢查換液環(huán)境（她特意在客廳裝了紫外線燈），觀察家屬是否參與（女兒學(xué)會了幫忙看腹透液有效期）；C線上答疑：通過科室公眾號“腹透小課堂”推送視頻（如“如何處理導(dǎo)管打折”“冬季腹透液加溫方法”）。長期管理：融入生活節(jié)奏生活指導(dǎo)：鼓勵參與社交（李阿姨現(xiàn)在每周參加社區(qū)腹透小組活動），避免重體力勞動（可抱外孫但不超過10kg），旅行時攜帶“腹透急救包”（含備用管路、消毒液、聯(lián)系卡）；定期復(fù)診：每3個月查腹膜功能（PET試驗）、每6個月查殘腎尿量（評估是否需要調(diào)整處方）；心理支持：建立“腹透互助群”，讓患者分享“今天我做了什么”（有人曬自己包的低磷餃子，有人說“我爬了5層樓沒喘氣”）。01020308總結(jié)總結(jié)回想起李阿姨出院3個月后的復(fù)查：她的體重穩(wěn)定在50kg，白蛋白36g/L，透出液清亮，操作時動作熟練得像“老護(hù)士”。她拉著我的手說：