醫(yī)保結(jié)算清單管理制度范本一、總則1.目的為規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單的填寫、報(bào)送及管理工作，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本單位實(shí)際情況，特制定本醫(yī)保結(jié)算清單管理制度。2.適用范圍本制度適用于本單位所有涉及醫(yī)保結(jié)算的科室、部門及相關(guān)工作人員。醫(yī)保結(jié)算清單包括但不限于住院醫(yī)保結(jié)算清單、門診醫(yī)保結(jié)算清單等各類與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)的清單。3.管理職責(zé)醫(yī)保管理部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單管理制度的制定、修訂和組織實(shí)施；對醫(yī)保結(jié)算清單的填寫、審核、報(bào)送等工作進(jìn)行監(jiān)督和管理；協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通與合作，處理醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)的問題和糾紛。臨床科室：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)記錄和醫(yī)保結(jié)算清單的初步填寫工作，確保清單內(nèi)容與患者的實(shí)際診療情況相符。財(cái)務(wù)部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算和結(jié)算工作，對醫(yī)保結(jié)算清單中的費(fèi)用信息進(jìn)行審核和確認(rèn)，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。信息部門：負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和升級，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行；為醫(yī)保結(jié)算清單的填寫、審核和報(bào)送提供技術(shù)支持和數(shù)據(jù)安全保障。二、醫(yī)保結(jié)算清單的填寫要求1.基本信息填寫患者信息：包括患者姓名、性別、年齡、身份證號、醫(yī)?？ㄌ?、參保類型等，必須準(zhǔn)確無誤地填寫，與患者的醫(yī)保參保信息一致。就診信息：填寫患者的就診日期、入院日期、出院日期、科別、床號、診斷信息等。診斷信息應(yīng)按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）準(zhǔn)確填寫，主要診斷應(yīng)選擇對患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息：填寫本單位的名稱、醫(yī)保定點(diǎn)編碼、聯(lián)系電話等信息。2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目填寫項(xiàng)目名稱：按照醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱準(zhǔn)確填寫，不得使用簡稱或自行編造項(xiàng)目名稱。項(xiàng)目編碼：對應(yīng)填寫醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼，確保項(xiàng)目編碼與項(xiàng)目名稱一致。數(shù)量和單價(jià)：如實(shí)填寫醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際數(shù)量和單價(jià)，數(shù)量應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)次數(shù)或用量相符，單價(jià)應(yīng)按照物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)填寫。費(fèi)用金額：根據(jù)項(xiàng)目數(shù)量和單價(jià)計(jì)算出每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用金額，并準(zhǔn)確填寫。費(fèi)用金額應(yīng)與財(cái)務(wù)部門的收費(fèi)記錄一致。3.醫(yī)保費(fèi)用信息填寫醫(yī)保支付類別：區(qū)分醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、個(gè)人賬戶支付、大病保險(xiǎn)支付、醫(yī)療救助支付等不同的醫(yī)保支付類別，并分別填寫相應(yīng)的費(fèi)用金額。自費(fèi)費(fèi)用：填寫患者需自行承擔(dān)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等。費(fèi)用總額：填寫本次就診的醫(yī)療費(fèi)用總額，包括醫(yī)保支付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用。三、醫(yī)保結(jié)算清單的審核流程1.科室初審臨床科室在患者出院后，由管床醫(yī)生或護(hù)士對醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括清單的基本信息是否完整、準(zhǔn)確，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目填寫是否規(guī)范，費(fèi)用計(jì)算是否正確等。初審人員應(yīng)在審核意見欄中簽署姓名和審核日期，并對審核結(jié)果負(fù)責(zé)。2.醫(yī)保管理部門復(fù)審醫(yī)保管理部門收到臨床科室報(bào)送的醫(yī)保結(jié)算清單后，對清單進(jìn)行全面復(fù)審。復(fù)審重點(diǎn)關(guān)注診斷信息的合理性、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性、醫(yī)保費(fèi)用的計(jì)算準(zhǔn)確性等。醫(yī)保管理部門應(yīng)建立審核臺賬，記錄審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題和處理情況。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，要求其進(jìn)行整改。3.財(cái)務(wù)部門審核財(cái)務(wù)部門對醫(yī)保結(jié)算清單中的費(fèi)用信息進(jìn)行審核，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)收費(fèi)記錄一致。財(cái)務(wù)部門應(yīng)審核醫(yī)保支付費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用的計(jì)算是否準(zhǔn)確，醫(yī)保報(bào)銷比例是否符合政策規(guī)定等。財(cái)務(wù)部門審核通過后，在醫(yī)保結(jié)算清單上加蓋財(cái)務(wù)審核章。四、醫(yī)保結(jié)算清單的報(bào)送與存檔1.報(bào)送時(shí)間本單位應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間要求，及時(shí)報(bào)送醫(yī)保結(jié)算清單。一般情況下，住院醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)在患者出院后的[X]個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送，門診醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)在每月的[X]日前報(bào)送。2.報(bào)送方式醫(yī)保結(jié)算清單可以通過醫(yī)保管理部門指定的電子報(bào)送系統(tǒng)或紙質(zhì)文件形式報(bào)送。采用電子報(bào)送方式的，應(yīng)確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性，按照規(guī)定的格式和要求上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)。采用紙質(zhì)文件報(bào)送的，應(yīng)將審核通過的醫(yī)保結(jié)算清單打印一式兩份，加蓋單位公章后報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.存檔管理醫(yī)保結(jié)算清單報(bào)送后，本單位應(yīng)將醫(yī)保結(jié)算清單的紙質(zhì)文件和電子數(shù)據(jù)進(jìn)行存檔管理。存檔期限按照國家有關(guān)檔案管理規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。存檔的醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞或泄露。同時(shí)，應(yīng)建立檔案查詢制度，方便相關(guān)人員查閱和使用醫(yī)保結(jié)算清單檔案。五、醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)量控制1.定期檢查醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保結(jié)算清單的填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查周期可以為每月、每季度或每半年。檢查內(nèi)容包括清單的填寫規(guī)范、審核流程執(zhí)行情況、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。定期檢查應(yīng)形成書面報(bào)告，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。2.專項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求或本單位實(shí)際情況，醫(yī)保管理部門可以組織開展專項(xiàng)檢查。專項(xiàng)檢查可以針對特定的醫(yī)保結(jié)算清單類型、特定的科室或時(shí)間段進(jìn)行，重點(diǎn)檢查醫(yī)保費(fèi)用異常、審核通過率低等問題。3.質(zhì)量考核將醫(yī)保結(jié)算清單的填寫質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績效考核體系。對醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范、審核通過率高的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對醫(yī)保結(jié)算清單填寫不規(guī)范、審核通過率低的科室和個(gè)人進(jìn)行批評和處罰。通過質(zhì)量考核，提高科室和工作人員對醫(yī)保結(jié)算清單管理工作的重視程度，促進(jìn)醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量的不斷提高。六、醫(yī)保結(jié)算清單的保密與安全管理1.保密制度本單位所有涉及醫(yī)保結(jié)算清單的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的個(gè)人信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)保結(jié)算清單的電子數(shù)據(jù)應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和處理。工作人員在離職或崗位變動時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)信息的交接手續(xù)，并簽訂保密承諾書。2.數(shù)據(jù)安全信息部門應(yīng)采取有效的數(shù)據(jù)安全措施，保障醫(yī)保結(jié)算清單電子數(shù)據(jù)的安全。定期對醫(yī)保結(jié)算清單管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。加強(qiáng)對系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止黑客攻擊、病毒感染等安全事件的發(fā)生。對醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的修改和刪除應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審批和記錄，確保數(shù)據(jù)的可追溯性。七、醫(yī)保結(jié)算清單的培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)保管理部門應(yīng)制定醫(yī)保結(jié)算清單相關(guān)知識的培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織科室和工作人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范、審核流程、系統(tǒng)操作等。培訓(xùn)方式可以采用集中授課、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。2.宣傳工作通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等渠道，向患者和家屬宣傳醫(yī)保結(jié)算清單的相關(guān)知識，提高患者對醫(yī)保結(jié)算清單的認(rèn)識和理解。同時(shí)，向患者和家屬公布醫(yī)保結(jié)算清單的查詢方式和投訴渠道，方便患者查詢和監(jiān)督醫(yī)保結(jié)算清單的內(nèi)容。八、醫(yī)保結(jié)算清單的問題處理與改進(jìn)1.問題反饋機(jī)制建立醫(yī)保結(jié)算清單問題反饋機(jī)制，臨床科室、財(cái)務(wù)部門等相關(guān)部門在醫(yī)保結(jié)算清單填寫、審核和報(bào)送過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)保管理部門。醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)處理反饋的問題，并將處理結(jié)果反饋給相關(guān)部門和人員。2.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單管理工作中存在的問題和不足，制定改進(jìn)措施，不斷完善