胸腰椎骨折外科治療新進(jìn)展與規(guī)范胸腰椎骨折作為脊柱外科常見的創(chuàng)傷類型，其治療策略的選擇一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著人口老齡化及高能量損傷的增加，此類損傷的復(fù)雜性與多樣性也日益凸顯。近年來，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和外科技術(shù)的革新推動(dòng)下，胸腰椎骨折的外科治療理念與方法不斷演進(jìn)，更加注重個(gè)體化、精準(zhǔn)化與功能化的平衡。本文旨在梳理當(dāng)前胸腰椎骨折外科治療的規(guī)范原則與最新進(jìn)展，為臨床實(shí)踐提供參考。一、胸腰椎骨折的診斷與評(píng)估規(guī)范準(zhǔn)確的診斷與全面的評(píng)估是制定合理治療方案的前提。目前，臨床診斷主要依據(jù)病史、體格檢查及影像學(xué)資料的綜合判斷。1.影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化流程常規(guī)的影像學(xué)檢查應(yīng)包括站立位或仰臥位全脊柱正側(cè)位X線片，可初步判斷骨折部位、椎體高度丟失、脊柱序列及有無脫位。CT掃描，尤其是三維重建技術(shù)，能清晰顯示骨折的細(xì)節(jié)，如椎體后壁的完整性、椎弓根、關(guān)節(jié)突及椎板的骨折情況，對(duì)評(píng)估骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。MRI檢查則在評(píng)估軟組織損傷（如椎間盤、韌帶復(fù)合體）、脊髓及馬尾神經(jīng)受壓和損傷程度方面具有不可替代的價(jià)值，特別是對(duì)于存在神經(jīng)癥狀或高度懷疑非創(chuàng)傷性骨折（如骨質(zhì)疏松性骨折）的患者，MRI應(yīng)作為重要的補(bǔ)充檢查。對(duì)于多節(jié)段或復(fù)雜骨折，必要時(shí)可行全脊柱MRI檢查以排除其他潛在損傷。2.骨折分型系統(tǒng)的臨床應(yīng)用目前廣泛應(yīng)用的分型系統(tǒng)包括AO脊柱損傷分類系統(tǒng)和Denis三柱理論。AO分型基于骨折形態(tài)、韌帶損傷和神經(jīng)功能狀態(tài)，將骨折分為A（壓縮型）、B（牽張型）、C（旋轉(zhuǎn)型）三型及其亞型，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)入路和內(nèi)固定選擇具有重要意義。Denis三柱理論將脊柱分為前、中、后三柱，強(qiáng)調(diào)中柱損傷對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合多種分型方法的優(yōu)勢(shì)，綜合判斷骨折的穩(wěn)定性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，避免單一分型的局限性。3.神經(jīng)功能評(píng)估的重要性神經(jīng)功能狀態(tài)是決定手術(shù)時(shí)機(jī)和方式的關(guān)鍵因素之一。美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）的神經(jīng)功能分級(jí)系統(tǒng)是目前國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)，需對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、感覺功能及括約肌功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估并記錄，作為治療前后對(duì)比的依據(jù)。對(duì)于存在神經(jīng)功能缺損的患者，應(yīng)密切觀察其動(dòng)態(tài)變化，為手術(shù)干預(yù)提供指征。二、胸腰椎骨折外科治療的基本原則與手術(shù)指征胸腰椎骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)脊柱的正常序列與穩(wěn)定性，解除神經(jīng)壓迫，緩解疼痛，最大限度地保留或恢復(fù)神經(jīng)功能，并允許患者早期活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥。1.手術(shù)與非手術(shù)治療的選擇并非所有胸腰椎骨折都需要手術(shù)治療。對(duì)于無神經(jīng)損傷、穩(wěn)定性骨折（如單純椎體前緣壓縮<50%，無后壁破裂，脊柱后凸畸形<30°），可考慮非手術(shù)治療，包括臥床休息、支具固定及康復(fù)鍛煉。但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切隨訪，警惕遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)或后凸畸形的發(fā)生。2.手術(shù)指征的規(guī)范化明確的手術(shù)指征是保證治療效果的關(guān)鍵。絕對(duì)手術(shù)指征包括：骨折導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙；骨折脫位伴脊柱嚴(yán)重不穩(wěn)。相對(duì)手術(shù)指征則包括：雖無神經(jīng)損傷，但存在明顯的脊柱不穩(wěn)，如椎體壓縮超過50%、脊柱后凸畸形大于30°、骨折累及三柱結(jié)構(gòu)；保守治療過程中出現(xiàn)疼痛加重、脊柱畸形進(jìn)展或神經(jīng)功能損害跡象；多節(jié)段骨折導(dǎo)致脊柱整體平衡失代償；以及某些特殊類型骨折，如Chance骨折等。3.手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)于合并脊髓神經(jīng)損傷的患者，在全身情況允許的前提下，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)減壓，通常認(rèn)為在傷后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，可能有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)和減少并發(fā)癥。但對(duì)于合并嚴(yán)重多發(fā)傷、生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)遵循損傷控制骨科（DCO）原則，先穩(wěn)定生命體征，處理危及生命的損傷，待患者全身情況改善后再二期處理脊柱骨折。三、胸腰椎骨折外科治療技術(shù)的新進(jìn)展近年來，胸腰椎骨折的外科治療技術(shù)在微創(chuàng)化、智能化和生物材料等方面取得了顯著進(jìn)展，推動(dòng)了治療理念的更新。1.微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用與創(chuàng)新微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在胸腰椎骨折治療中扮演著越來越重要的角色。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)已成為治療穩(wěn)定性或部分不穩(wěn)定性胸腰椎骨折的常用方法，通過小切口置入螺釘，結(jié)合傷椎椎弓根螺釘或經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)，可有效恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形，同時(shí)減少對(duì)椎旁肌的損傷。對(duì)于伴有神經(jīng)壓迫的骨折，內(nèi)鏡輔助下的椎管減壓技術(shù)，如經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除聯(lián)合椎管減壓、顯微鏡輔助下的微創(chuàng)減壓固定，在保證減壓效果的同時(shí)，進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷。此外，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中已得到廣泛認(rèn)可，能快速緩解疼痛，早期恢復(fù)患者活動(dòng)能力。2.內(nèi)固定材料與技術(shù)的優(yōu)化內(nèi)固定器械的設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，更加符合脊柱的生物力學(xué)特性。鈦合金材料因其良好的生物相容性和力學(xué)性能，成為主流選擇。新型的鎖定加壓鋼板、可膨脹椎弓根螺釘?shù)仍O(shè)計(jì)，旨在提高固定的可靠性和操作的便捷性。動(dòng)態(tài)固定理念也逐漸受到關(guān)注，一些研究嘗試通過動(dòng)態(tài)棒、彈性連接等方式，在提供必要穩(wěn)定性的同時(shí)，保留脊柱的部分運(yùn)動(dòng)功能，減少相鄰節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。3D打印技術(shù)的引入，使得個(gè)性化假體和導(dǎo)航模板的應(yīng)用成為可能，為復(fù)雜骨折的精準(zhǔn)復(fù)位和固定提供了新的解決方案。3.導(dǎo)航與機(jī)器人輔助技術(shù)的應(yīng)用術(shù)中三維導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，極大地提高了椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性和安全性。特別是對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、畸形或翻修手術(shù)病例，導(dǎo)航系統(tǒng)可實(shí)時(shí)提供術(shù)中影像引導(dǎo)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和輻射暴露，降低了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。盡管此類技術(shù)設(shè)備成本較高，但其在提高手術(shù)精準(zhǔn)度和教學(xué)培訓(xùn)方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，未來有望在臨床更廣泛應(yīng)用。4.骨水泥強(qiáng)化與生物材料的發(fā)展對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折或骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，骨水泥強(qiáng)化技術(shù)（如椎體成形術(shù)中的骨水泥注入、椎弓根螺釘固定時(shí)的骨水泥強(qiáng)化）已被證實(shí)能有效增強(qiáng)固定的即刻穩(wěn)定性。新型骨水泥材料，如可吸收骨水泥、含抗生素骨水泥等，也在研發(fā)和初步臨床應(yīng)用中，旨在克服傳統(tǒng)骨水泥的不足，如聚合熱損傷、栓塞風(fēng)險(xiǎn)及缺乏骨傳導(dǎo)性等問題。此外，干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)結(jié)合生物支架在促進(jìn)骨折愈合和神經(jīng)修復(fù)方面的研究也取得了一定進(jìn)展，為未來的治療提供了新的方向。四、手術(shù)方式的選擇與技術(shù)要點(diǎn)胸腰椎骨折的手術(shù)方式多樣，應(yīng)根據(jù)骨折類型、節(jié)段、神經(jīng)受壓情況、患者全身狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合選擇。1.后路手術(shù)后路手術(shù)是目前治療胸腰椎骨折最常用的入路，具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、操作相對(duì)簡(jiǎn)便、可同時(shí)進(jìn)行椎管減壓和脊柱固定等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)典的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，通過跨傷椎固定，可實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位和脊柱的即刻穩(wěn)定。近年來，傷椎置釘技術(shù)（如短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎椎弓根螺釘或經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定）的應(yīng)用，旨在減少固定節(jié)段，保留更多脊柱運(yùn)動(dòng)功能，并提高固定的穩(wěn)定性。對(duì)于伴有椎管內(nèi)占位的骨折，后路椎板切除或椎弓根切除減壓術(shù)仍是常用的減壓方式，但需注意避免過度減壓導(dǎo)致的醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)。2.前路手術(shù)前路手術(shù)適用于某些特定類型的骨折，如椎體前方嚴(yán)重壓縮或爆裂骨折，伴明顯的前路骨塊突入椎管壓迫脊髓，而后柱結(jié)構(gòu)相對(duì)完整的病例。前路手術(shù)可直接切除壓迫脊髓的骨塊，進(jìn)行有效的椎管減壓，并可通過植骨融合重建椎體高度和前中柱穩(wěn)定性。但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，并發(fā)癥相對(duì)較多，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。3.前后聯(lián)合入路手術(shù)對(duì)于三柱損傷嚴(yán)重、脊柱極度不穩(wěn)、單純前路或后路手術(shù)難以達(dá)到充分減壓和穩(wěn)定的復(fù)雜骨折，可考慮采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。通常先行后路固定以恢復(fù)脊柱序列和臨時(shí)穩(wěn)定，二期再行前路減壓植骨融合。但該術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。4.微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和熟練的操作技巧。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定時(shí)，需注意螺釘?shù)木珳?zhǔn)置入，避免血管神經(jīng)損傷；內(nèi)鏡輔助下的減壓操作，需熟悉內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)，確保減壓充分。無論采用何種微創(chuàng)技術(shù)，都應(yīng)遵循開放手術(shù)的基本原則，確保骨折復(fù)位、神經(jīng)減壓和脊柱穩(wěn)定的效果。五、術(shù)后管理與康復(fù)術(shù)后管理與康復(fù)是確保手術(shù)效果、促進(jìn)患者功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。1.圍手術(shù)期管理術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、神經(jīng)功能變化及傷口情況。合理使用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用激素和脫水藥物減輕脊髓和神經(jīng)根水腫。對(duì)于老年患者或有基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理、預(yù)防深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。2.康復(fù)鍛煉的個(gè)體化方案早期、科學(xué)的康復(fù)鍛煉對(duì)患者功能恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后康復(fù)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、手術(shù)方式、固定強(qiáng)度及全身狀況制定個(gè)體化方案。一般而言，術(shù)后早期即可在支具保護(hù)下進(jìn)行床上四肢功能鍛煉和軸向翻身，逐步過渡到坐起、站立和行走。康復(fù)過程中應(yīng)避免脊柱過度屈伸、旋轉(zhuǎn)等危險(xiǎn)動(dòng)作，強(qiáng)調(diào)核心肌群力量的訓(xùn)練，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。3.長(zhǎng)期隨訪與并發(fā)癥防治胸腰椎骨折術(shù)后需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，評(píng)估脊柱序列、骨折愈合情況、內(nèi)固定物狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折不愈合、相鄰節(jié)段退變、脊柱后凸畸形進(jìn)展等。應(yīng)針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如指導(dǎo)患者正確使用支具、避免過早負(fù)重、加強(qiáng)康復(fù)鍛煉等。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并采取相應(yīng)的治療措施。六、總結(jié)與展望胸腰椎骨折的外科治療已進(jìn)入一個(gè)注重循證、強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)、追求微創(chuàng)與功能的時(shí)