脊柱疾病匯總（診療規(guī)范）胸腰椎骨折與脫位【綜述】胸椎與腰椎結(jié)構(gòu)基本相同，只是胸椎與肋骨相連形成胸廓。胸腰椎于不同平面的損傷，可有單純骨折或骨折合并脫位。損傷原因，多為自高處跌下或重物落于肩背部造成的扭曲損傷，有時可合并有旋轉(zhuǎn)暴力。大多數(shù)位于下胸椎與上腰椎。直接暴力損傷則可發(fā)生于任何平面。胸12腰1間骨折脫位較多。過伸型損傷較少見。強力肌肉收縮可造成橫突骨折。除暴力損傷外，可有病理性骨折，多為椎體壓縮性骨折，如既發(fā)于老年性骨質(zhì)疏松及某些腫瘤性病變。對認(rèn)為有外傷性脊柱骨折脫位的病人，在急救轉(zhuǎn)運中必須注意保持軀干位于中立位，切勿使其屈曲，以免損傷脊髓而使截癱加重。【損傷類型】1.椎體爆裂性骨折：為屈曲損傷所致。壓縮程度在椎體前緣高度2/3以內(nèi)屬穩(wěn)定骨折。亦有定為壓縮在1/2內(nèi)者為穩(wěn)定骨折。因此在此情況下，一般無韌帶斷裂。最常見前方壓縮，次為側(cè)前方壓縮，單純側(cè)方壓縮少見。壓縮輕者一般無脊髓損傷。2.脊髓骨折、脫位：椎體壓縮程度大者常合并有上方脊柱前脫位。側(cè)位片中可見骨折椎體的前緣有一三角形骨片隨之脫位。少數(shù)可見到椎體前半為粉碎骨折。常見輕者下關(guān)節(jié)突向前上方移位，重者可有關(guān)節(jié)交鎖，亦可有單側(cè)小關(guān)節(jié)突交鎖者。嚴(yán)重的暴力可造成完全脫位，多脫向側(cè)前方。皆有韌帶斷裂并損傷脊髓，導(dǎo)致不同程度的截癱。屬不穩(wěn)定骨折。3.垂直壓縮性損傷：此種暴力使椎體向四周膨出，或呈爆裂狀粉碎骨折?？砂橛嘘P(guān)節(jié)突骨折。因后組韌帶仍保持完整，屬穩(wěn)定骨折，但可致脊髓受壓。4.橫貫撕裂骨折（Chance骨折）：甚少見。5.錐弓峽部骨折：除少數(shù)急性創(chuàng)傷外，多為疲勞性骨折，較少見。其他有謂先天性錐弓峽部裂者，因外傷史不明顯，常誤診，且不易愈合。雙側(cè)骨折者較易從側(cè)位X線片看出。必要時應(yīng)攝斜位片檢查。雙側(cè)者，后期韌帶松弛，可導(dǎo)致脊椎滑脫，常見于第4、5腰椎，重者可有馬尾神經(jīng)癥狀。6.脊椎間韌帶斷裂：甚少見，屬不穩(wěn)定損傷，易傷及脊髓?！九R床表現(xiàn)與診斷】1.外傷史。2.局部疼痛。累及脊髓神經(jīng)可有下肢功能障礙、不能主動排尿等。3.常發(fā)生于第12胸椎及第1、2腰椎。棘突及附近有壓痛，局部軟組織腫脹或有皮下血腫。壓縮明顯或有脫位時可呈角狀后突畸形。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：了解有無運動功能障礙，并從而估計損傷平面，以便照片確定。5.攝正、側(cè)位X線片，應(yīng)包括椎體及錐弓，如棘突、橫突等?？床磺寤蛴袘岩蓵r，應(yīng)攝斜位片，有條件時可行CT掃描或MRI檢查。一般從X線片可分清穩(wěn)定與不穩(wěn)定損傷。在CT掃描或MRI影像中可見橫切面情況及脊髓受壓情況?！局委煛?.胸腰椎穩(wěn)定性骨折①對較輕的壓縮性骨折，可臥床休息。局部疼痛重者，可行封閉治療法。癥狀減輕后積極鍛煉腰背部肌肉。如仰臥位五點支撐，三點支撐，四點支撐。在俯臥位則使頭頸與雙下肢主動背伸。逐漸加大運動量。爭取3-6周活動至最大程度，即可起床。②對壓縮程度較重，或有輕微脫位者，可即時復(fù)位。復(fù)位的原則是使受壓的脊柱后伸，利用前縱韌帶牽開受壓縮的椎體前份。常用方法有仰臥墊高局部，使成角畸形減少。可用枕頭、沙袋置受傷腰背處，使其自然復(fù)位。亦可利用手術(shù)臺的腎橋使其于短時間內(nèi)復(fù)位。充氣的橡皮枕壓力均勻，適于臨床應(yīng)用。此外有兩桌復(fù)位法、雙踝懸吊復(fù)位法，以后者效果較好。復(fù)位后可包石膏背心維持軀干過伸位，持續(xù)3個月，在石膏中仍需鍛煉腰背肌。2.胸腰椎不穩(wěn)定性骨折①可用上述方法之一復(fù)位，包石膏背心，固定3-4個月。但對椎體后部有骨折，或關(guān)節(jié)突、椎板骨折等不宜使用，以免骨折片擠入椎管。對此種病人恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性十分重要。必須有足夠的時間使其愈合?，F(xiàn)已較少應(yīng)用。②手術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定：對不穩(wěn)定型的壓縮性骨折（椎體高度超過30%-50%，后凹畸形＞30%）、爆裂骨折（椎管占位＞30%或50%）合并脊髓損傷、Chance骨折、骨折脫位，均應(yīng)積極手術(shù)治療。椎弓根釘-板和釘-棒系統(tǒng)為目前治療胸腰椎骨折內(nèi)固定的主要手段。植骨融合是脊柱骨折治療原則之一，前路椎間植骨或后路椎間植骨融合效果最為確定?！警熜?biāo)準(zhǔn)】患者術(shù)前癥狀明顯緩解?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】傷口無紅腫滲液，復(fù)片內(nèi)固定穩(wěn)妥在位，無螺釘斷裂，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。頸椎損傷（診療規(guī)范）【綜述】頸椎常因強力過屈、伸、壓縮而引起骨折或骨折合并脫位。常累及頸脊髓而造成高位截癱，甚至危及生命。其死亡率較高，尤其損傷平面高于第4頸椎平面者。頸椎損傷多發(fā)生于第5頸椎上、下，其次為第1、2頸椎間。傷后無神經(jīng)癥狀者易遺漏，或待數(shù)月后出現(xiàn)脊髓或脊神經(jīng)受壓癥狀才被發(fā)現(xiàn)。（一）寰椎骨折寰椎為第1頸椎。其兩側(cè)側(cè)塊較大，包括上、下關(guān)節(jié)面及橫突，而前弓與后弓則較薄弱。在兩側(cè)塊之間有橫韌帶，與前弓共同維持寰椎與樞椎齒狀突之位置。橫韌帶與后弓間則容納頸脊髓。當(dāng)沖擊力作用于頭頂，通過枕骨將寰椎擠壓與樞椎之間，寰椎兩側(cè)塊可自前弓及后弓薄弱處斷裂而向兩側(cè)分離，或成為前弓或后弓的骨折?！九R床表現(xiàn)和診斷】1.頭頂有承受縱向暴力的外傷史。2.頭頂腫脹、壓痛，可有頭皮裂傷。枕大神經(jīng)分布區(qū)可有感覺異常。病人常手托下骸，頸部活動受限。3.咽后壁痛，張口檢查咽部有時可觸及移動的前弓。4.X線攝片：側(cè)位或頜頂位片，可見骨折部位及移位情況。應(yīng)與先天性寰椎發(fā)育不全或缺損相區(qū)別。5.CT檢查可明確診斷?！局委煛?.無脊髓癥狀者，臥位，頭兩側(cè)置砂袋維持中立位。觀察2-3d。癥狀無變化，則包頭、頸、胸石膏固定或Halo架固定。操作時需慎重，不可使頭頸屈曲或旋轉(zhuǎn)。至少需固定3個月。2.骨折移位明顯，或有頸髓癥狀時，則行顱骨牽引、伸頸復(fù)位。后期包石膏固定如上述。3.經(jīng)長期固定而骨折不愈合者，考慮行枕骨與寰、樞椎后方融合術(shù)。（二）寰椎脫位寰椎的穩(wěn)定性有賴于側(cè)塊間的橫韌帶。當(dāng)頭顱后上方受暴力撞擊時，可發(fā)生寰椎脫位，重者可因延髓受壓而立即死亡。寰椎脫位有3種情況：①橫韌帶斷裂，脊髓受壓常較重。②齒狀突基底骨折，寰椎與齒狀突同時移位，脊髓受壓可較輕。③自發(fā)性脫位，系病理性脫位，如繼發(fā)于舍咽膿腫、扁桃腺炎、淋巴結(jié)結(jié)核，常見于6-12歲兒童。成人則可見于患者類風(fēng)濕脊柱炎者，為局部炎癥充血，橫韌帶松弛所致。很少引起急性頸脊髓受壓癥狀。【臨床表現(xiàn)和診斷】1.外傷病史，有助診斷。2.頭部旋轉(zhuǎn)受限并有疼痛。頭向前傾，張口有一定困難。咽部受壓，語音發(fā)濁。3.脫位明顯者，可出現(xiàn)脊髓受壓或癱瘓癥狀。被漏診者，可于傷后逐漸加重脫位程度，經(jīng)數(shù)月后出現(xiàn)癱瘓。4.頸后1、2頸椎棘突處有壓痛。張口檢查可見咽后壁凸起。5.X線攝片：于側(cè)位片觀察寰椎前弓與齒突間距離，正常成人不超過2.5mm，兒童不超過4.5mm。正位片一般無明顯移位，正常時寰椎側(cè)塊與齒突間隙不超過2mm。需注意14歲以下兒童在屈頸時寰椎可有輕度前傾，為正?，F(xiàn)象，不應(yīng)診斷半脫位。6.CT檢查可明確診斷?！局委煛?.無脊髓受壓者：可經(jīng)牽引手法復(fù)位，包頭頸胸石膏固定，或行Halo架固定，持續(xù)2-3個月。固定期間應(yīng)定期行X線檢查。2.亦可臥床行持續(xù)牽引治療。3.有脊髓壓迫出現(xiàn)癱瘓癥狀者可牽引復(fù)位。必要時手術(shù)治療，解除壓迫同時行枕骨及第2頸椎間融合。有時需擴(kuò)大枕骨大孔以充分減壓。齒突骨折無脫位或復(fù)位滿意后，亦可經(jīng)頸椎前路用空心螺釘固定。4.自發(fā)性寰椎脫位常伴有獲得性斜頸，可用顱骨牽引整復(fù)，然后包石膏固定。并施行藥物治療控制炎癥，待原有疾病治愈或被控制。石膏固定需3個月或更長，以后換用圍頸再固定一段時間，維持至癥狀完全解除。5.復(fù)位后過一定時期又出現(xiàn)不穩(wěn)定癥狀，或再次發(fā)生半脫位時，可施行后路寰椎融合術(shù)。（三）寰椎、齒狀突骨折脫位樞椎之齒狀突骨折后可隨寰椎一同向前移位，于是對頸脊髓的壓迫反較單純寰椎脫位者輕。經(jīng)過復(fù)位處理后，病人有可能完全恢復(fù)。其診斷與治療與寰椎脫位相同。惟照片中應(yīng)注意有時齒狀突骨骺為先天性未愈合，不是齒狀突基底骨折。若齒狀突骨折不愈合形成頸椎不穩(wěn)定時，可于后期行后路寰樞椎融合術(shù)。有時有少數(shù)頭頸部過伸損傷，使寰椎與齒狀突發(fā)生骨折移位，是向后方移位。其對頸脊髓的壓迫也較輕?？墒诡^前屈整復(fù)脫位后，用頭頸胸石膏固定及行頸椎前路用空心螺釘固定齒狀突。（四）寰椎樞椎過伸型骨折脫位在頭頸部過伸型損傷中，有時發(fā)生寰椎與樞椎同時骨折并向后移位。一般骨折是位于椎弓處，脊髓受壓等損傷亦較輕?？尚袪恳^頸胸石膏固定，持續(xù)3個月。無明顯脊髓損傷時，一般毋須手術(shù)治療。對椎弓不愈合者，行后路C1、2、3植骨融合或椎弓根螺釘固定。（五）頸椎3-7骨折與脫位頸椎3-7皆為同一形狀的結(jié)構(gòu)。發(fā)生骨折與脫位最常見于頸5上、下，絕大多數(shù)是由屈曲損傷造成?？煞忠韵聨追N類型：1.椎體壓縮骨折：常發(fā)生于第5頸椎。如壓縮程度不大，一般屬穩(wěn)定骨折，頸脊髓不受損害。壓縮程度大時，棘突間韌帶可能被撕裂。2.頸椎半脫位：多見，從側(cè)位片可看到程度不同的半脫位，實際是后方韌帶斷裂引起的不穩(wěn)定性損傷。可引起脊髓神經(jīng)根癥狀，如上肢放射痛。3.頸椎棘突骨折與脫位：是與單純脫位相似的損傷。側(cè)位片顯示脫位與棘突骨折，實際尚有韌帶斷裂，屬不穩(wěn)定損傷，可累及脊髓。4.頸椎骨折脫位及關(guān)節(jié)突交鎖：除骨折有不同形式外，主要是脫位至一定程度，上位頸椎之下關(guān)節(jié)突滑過下位頸椎之上關(guān)節(jié)突，互相卡住，形成所謂交鎖狀態(tài)，不易復(fù)位。并易造成頸脊髓損傷。5.頸椎伸型損傷：常見于成人，如車禍、跳水等撞擊前額部引起。老年人行動不靈便，常跌倒而引起此種損傷?？砂l(fā)生前縱韌帶斷裂。重者可發(fā)生椎弓與棘突骨折，可累及頸脊髓。但后側(cè)韌帶群往往保持完整，屬于穩(wěn)定性骨折。6.“揮鞭”型損傷：或稱暫時性脫位，常見于快速行駛的車輛突然剎車，乘員無防備而致驟然頭頸甩動，造成頸椎脫位后又立即復(fù)位?？梢鸺顾鑷?yán)重?fù)p害，如高位截癱。但X線攝片無明顯異常。可攝頸椎屈、伸位動態(tài)照片觀察，可見損傷平面之上，下頸椎關(guān)系有異常改變?！九R床表現(xiàn)和診斷】1.有頭頸受沖擊、頸椎過分屈曲的損傷史。過伸型損傷則可在前額有傷痕。2.頸部活動受限，頸后有局限性棘突壓痛。3.可有不同程度的頸脊髓神經(jīng)損傷表現(xiàn)。4.側(cè)位頸椎X線片可證實骨折脫位情況。一般除椎體排列失常外，?？梢娂婚g距離增大。應(yīng)注意病人因疼痛引起頸部肌肉痙攣，有時下頸椎被肩部遮掩，于攝片時可牽引兩上肢向下使肩部降低。所謂揮鞭形損傷，脫位的頸椎立即自行復(fù)位，照片上無明顯異常，但可有軟癱等嚴(yán)重癥狀。應(yīng)在慎重保護(hù)下，攝頸椎屈、伸位側(cè)位片，觀察是否有頸椎不穩(wěn)定現(xiàn)象。有時需照斜位片，觀察一側(cè)關(guān)節(jié)突脫位情況。對過伸型頸椎損傷，有時僅只某一頸椎前下緣有一小撕脫骨片，應(yīng)結(jié)合損傷史加以考慮。行MRI可明確頸脊髓損傷程度?！局委煛?.頸椎穩(wěn)定性骨折無脫位時，如椎體壓縮骨折不超過其高度1/2，后方各組韌帶無斷裂者，可臥床觀察數(shù)日，若病情無改變，則視骨折情況用軟圍領(lǐng)以至石膏固定，持續(xù)1-3個月。固定期間可起床活動。2.不穩(wěn)定性骨折脫位：骨折脫位有后組韌帶斷裂，椎體壓縮超過1/2者，以及椎體粉碎性骨折等，需先行伸直復(fù)位，可用較大重量牽引復(fù)位，然后用小重量持續(xù)，以顱骨牽引為優(yōu)。在牽引復(fù)位時可逐漸加大重量，如8-9kg，一般48h內(nèi)可整復(fù)。超過48h無效者，可于全麻下手法幫助復(fù)位。復(fù)位后至少固定3個月。也可牽引4-6周，然后換石膏圍領(lǐng)或頭頸胸石膏，維持至牢固愈合，約需3-4個月。3.有關(guān)節(jié)交鎖者，早期用大重量顱骨牽引復(fù)位。但須在X線檢查下慎重進(jìn)行，以免加重脊髓損傷。復(fù)位困難時，最好行手術(shù)復(fù)位，必要時可切除一側(cè)關(guān)節(jié)突。后側(cè)頸椎鋼板可以提供穩(wěn)定的固定。4.牽引復(fù)位失敗，或不宜行過伸牽引復(fù)位者，可行手術(shù)切開復(fù)位，同時行椎骨融合術(shù)。一般采用后路椎板植骨融合。減壓手術(shù)時機(jī)以受傷8h以內(nèi)為宜。5.后期出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)及持續(xù)疼痛者，可行椎骨融合術(shù)，除后路椎板間植骨外，也可經(jīng)前路行椎體間植骨融合。6.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀者，包括輕度神經(jīng)功能障礙以至高位截癱，不論程度如何均應(yīng)盡早手術(shù)治療，整復(fù)骨折脫位，解除脊髓壓迫。盡可能在3d內(nèi)手術(shù)，以傷后8h之內(nèi)最佳。根據(jù)情況行前路減壓術(shù)、后路椎板切除減壓術(shù)，同時盡早用甲基強的松龍沖擊療法。脊髓神經(jīng)損傷【綜述】較輕的脊髓損傷為脊髓震蕩，系暫時性生理阻滯，數(shù)周可恢復(fù)。脊柱骨折脫位后常引起脊髓、神經(jīng)根或馬尾的挫傷、牽拉、壓迫甚至有部分的或完全的斷裂，造成神經(jīng)功能障礙或永久喪失。習(xí)慣上，對上、下肢皆受累者稱為高位截癱，如見于頸椎脫位，對上肢完好，只有軀干與下肢神經(jīng)功能障礙者通稱截癱。脊髓神經(jīng)損傷早期都有脊髓休克現(xiàn)象，在損傷平面以下呈遲緩性癱瘓，感覺和神經(jīng)反射都消失，由于膀胱反射消失而發(fā)生尿潴留。在此期間難以判斷其損傷類型。經(jīng)數(shù)日或3-6周后，則逐漸恢復(fù)。如出現(xiàn)肌肉痙攣、反射亢進(jìn)，而感覺不恢復(fù)，則示失去上神經(jīng)元控制的脊髓橫斷現(xiàn)象。如感覺與運動障礙分離，則示半側(cè)脊髓損傷或脊髓腹側(cè)損傷。一向認(rèn)為脊髓的神經(jīng)束無髓鞘，被切斷后不能再生。而神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷后能沿髓鞘再生，有可能恢復(fù)功能。1.第1、2頸椎間骨折脫位可傷及高位頸髓，則呼吸功能可能完全喪失而危及生命。第5頸椎平面的損傷由于膈神經(jīng)未傷及，尚可維持呼吸功能的50%。第6頸椎平面的損傷，三角肌與肱二頭肌功能尚好，上肢可處于外展、屈肘位。第7頸椎平面的損傷，引起手餒肌癱瘓，而伸腕功能尚存在。2.胸椎段脊髓損傷，主要表現(xiàn)為下肢截癱及沿?fù)p傷平面以下的肋間神經(jīng)障礙，膀胱可能自主排尿。3.胸腰段的脊髓損傷，主要傷及腰膨大與脊髓圓錐，影響腰神經(jīng)與骶神經(jīng)功能。自胸10至腰1脊髓有腰節(jié)和骶節(jié)，同時還有相應(yīng)的神經(jīng)根，脊髓和神經(jīng)根可同時受傷，或只有脊髓受傷而神經(jīng)根完整或部分受傷。受傷神經(jīng)根有可能恢復(fù)。4.在第2腰椎上緣脊髓已終止，只有馬尾神經(jīng)，除非嚴(yán)重的脫位，不易引起馬尾損傷，有損傷也不是完全斷裂。如馬尾神經(jīng)完全斷裂則其下方的感覺、運動與反射完全消失，膀胱也不能自主排尿，而出現(xiàn)假性尿失禁，即滿溢性尿失禁，形成無張力性膀胱?！驹\斷】主要結(jié)合脊柱骨折脫位的位置與程度，從X線片觀察加以估計，并依靠詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，肌電圖、脊髓誘發(fā)電位的測定有助于了解脊髓神經(jīng)損傷情況。MRI對判斷脊髓損傷平面、程度有重要價值?！局委煛?.結(jié)合脊柱骨折脫位的診斷與病人的全身情況，盡早解除脊髓壓迫。。2.X線片、CT檢查無明顯脊髓受壓的證據(jù)，又處于脊髓休克期，早期行甲基強的松龍沖擊治療是目前應(yīng)用最廣泛的方法，同時使用脫位藥物，減輕受傷局部的組織腫脹，改善血循環(huán)?？捎谟材ね獠骞?，用冷生理鹽水灌注降溫，降低局部代謝。脊髓損傷后4-6h開始使用高壓氧治療，創(chuàng)造條件使脊髓功能盡快恢復(fù)。3.X線片、MRI檢查證實有脫位或骨片壓迫脊髓，或觀察期間神經(jīng)癥狀逐漸發(fā)展加重時，則應(yīng)在全身條件允許下，盡早施行手術(shù)復(fù)位并解除壓迫的原因。常行椎板切除、脊髓減壓術(shù)。為直接解除來自脊髓前方的壓迫，近年來已施行脊髓側(cè)前方減壓術(shù)，直接去除后凸的椎體或骨折片，整復(fù)脫位后，采用椎弓根系統(tǒng)等固定脊柱是有益的?！绢A(yù)防并發(fā)癥】1.防治褥瘡：隔1-2h翻身一次，減少骨突處受壓時間，并用軟而厚的墊子保護(hù)骨突部位不受長時間壓迫，按時按摩，促進(jìn)局部血供。保持床褥清潔、干燥、平整、加強營養(yǎng)，糾正貧血或低蛋白血癥。對小而淺的褥瘡，應(yīng)按時換藥，按摩周圍皮膚，施用理療，如紅外線照射等，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對大而深的褥瘡，應(yīng)切除壞死組織、控制感染、改善全身情況，及時行局部轉(zhuǎn)移皮瓣，或肌瓣加游離植皮、肌皮瓣等方法消滅創(chuàng)面。2.防治泌尿系感染：有尿潴留時盡早留置導(dǎo)尿，定期排尿，訓(xùn)練形成自動膀胱。此期間，按時用1:1000呋喃西林、3%硼酸、1:5000高錳酸鉀、5%小蘇打等沖洗膀胱與導(dǎo)尿管，防止細(xì)菌感染。每周或10d左右更換尿管一次。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。此外，鼓勵病人大量飲水，增加尿量，每天維持在1500ml以上。已形成尿路感染者，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，依敏感程度選用藥物控制感染；注意導(dǎo)尿裝置的清潔管理等。如引流不暢，難以控制感染，必要時考慮恥骨上膀胱造瘺術(shù)，或會同泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生給以適當(dāng)處理。3.防治呼吸道并發(fā)癥：老年的病人長期臥床，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。尤其頸脊髓損傷者，呼吸功能減低、有痰無力咳出，易發(fā)生支氣管堵塞，形成肺不張或肺部感染。應(yīng)鼓勵咳痰，壓住胸廓或腹壁輔助咳痰，用吸痰器吸痰，必要時作氣管切開，以保持呼吸道通暢并易于吸痰。4.防治軟組織攣縮、關(guān)節(jié)僵直與肢體畸形等：對癱瘓的肢體或已有痙攣性癱瘓的肢體應(yīng)進(jìn)行被動活動，防止關(guān)節(jié)僵直。待以后有利于安裝輔助器進(jìn)行活動?？捎眉影啾３瞩钻P(guān)節(jié)與足的正常位置。并可施行理療，如水療、蠟療等。5.功能鍛煉：病人經(jīng)治療進(jìn)入康復(fù)期，則可根據(jù)具體情況進(jìn)行有益的運動鍛煉，并逐漸加大運動量。癱瘓的肢體主動運動有困難時，應(yīng)按時施行被動活動。早期以練習(xí)增強肌力為主，繼之練習(xí)起坐，用輪椅、上床與下床。練習(xí)扶雙杠行走，用四輪架行走，或下肢用支架固定后練習(xí)扶特制的雙拐行走等。近年來有用脈沖電刺激或駐極體刺激肌肉收縮發(fā)生運動作用者。腰椎間盤突出癥【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)完成病歷。2.內(nèi)容應(yīng)包括患者腰背痛和下肢疼痛性質(zhì)、部位；感覺障礙時間、部位及有無間隙性跛行?！緳z查】1.接診后應(yīng)及時完成體格檢查，尤其要注意是否合并大小便功能障礙以及踝背伸跖屈和拇背伸肌力的變化。直腿抬高實驗以及雙下肢膝踝反射的檢查。2.應(yīng)拍腰椎正側(cè)位和動力位X線片，腰椎MRI，腰椎間盤CT檢查。3.入院行三大常規(guī)、輸血全套檢查、凝血功能、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的老年病人有必要時行動態(tài)心電圖檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項、心肌酶譜檢查等?！驹\斷】1.腰部疼痛和坐骨神經(jīng)痛

腰痛是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。少數(shù)病人只有腿痛而無腰痛，還有一些患者先出現(xiàn)腰痛，一段時間后出現(xiàn)腿痛，同時腰痛自行減輕或消失，來就診時僅主訴腿痛。痛多為刺痛，常伴有麻木、酸脹的感覺。2.腰部活動受限

腰椎間盤突出癥患者腰椎的前屈后伸活動與椎間盤突出的程度密切相關(guān)。如纖維環(huán)未完全破裂，腰椎取前屈位置，后伸受限。原因在于腰椎前屈時，椎板間的黃韌帶緊張，增加了椎管容積和椎間隙后方空間，相應(yīng)的后縱韌帶緊張度增加使突出的髓核部分還納，從而減輕了神經(jīng)根壓迫的癥狀。3.脊柱側(cè)凸

這是腰椎間盤突出癥患者為減輕疼痛所采取的姿勢性代償畸形。表現(xiàn)是腰椎在向左側(cè)或右側(cè)彎曲，在背部觸摸正中位置的棘突可以發(fā)現(xiàn)棘突偏歪，但這并不是腰椎間盤突出癥的特有體征，約50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。4.跛行

腰椎間盤突出癥發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述癥狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。5.感覺麻木

部分患者出現(xiàn)肢體的麻木感,這多數(shù)是因為椎間盤組織壓迫神經(jīng)的本體感覺和觸覺纖維引起的。大腿外側(cè)是常見的麻木區(qū)域,當(dāng)穿衣褲接觸時可以有燒灼感,長時間站立可加重麻木感。大腿外側(cè)感覺障礙的原因多為纖維環(huán)膨出或關(guān)節(jié)退變,而并非由于椎間盤突出。6.直腿抬高試驗可以為陽性，股神經(jīng)牽拉實驗可能為陽性，下肢肌力異常。7.腰椎X片可以出現(xiàn)腰椎側(cè)彎，椎間隙變窄，腰椎前凸消失。8.MRI示椎間盤信號異常，T2像低信號，腰椎盤膨出、突出、脫出，引起椎管內(nèi)占位或神經(jīng)根出口狹窄。9.腰椎間盤CT檢查時椎管內(nèi)占位，側(cè)隱窩狹窄?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療80-90%患者可以非手術(shù)治療而愈合。適應(yīng)癥為初次發(fā)作病程較短者，影像學(xué)檢查未見嚴(yán)重突出?？梢圆扇∨P床休息，牽引、理療；亦可采取硬膜外類固醇雷注射療法以及椎間盤消融。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：①腰椎間盤突出癥病史超過3個月以上，嚴(yán)格保守治療無效或反復(fù)發(fā)作者。②首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈者，尤以下肢癥狀為重，病人因疼痛難以入睡。③出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀和體征。④影像學(xué)檢查證實椎間盤對神經(jīng)核硬膜囊有明顯壓迫者。⑤腰椎間盤突出合并有椎管狹窄者。手術(shù)方式：①可采取單純髓核摘除術(shù)。②可行后路減壓、椎間盤切除、人工cage置入、植骨內(nèi)固定術(shù)。1.圍手術(shù)期：術(shù)前半小時使用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛等）。2.術(shù)后根據(jù)引流量2-3天內(nèi)拔除引流管。3.術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3-5天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。4.一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢曲松、去甲萬古霉素等），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。5.如應(yīng)用抗生素?zé)o效，傷口滲液明顯，超過1周者，行后路清創(chuàng)，置管沖洗引流?！警熜?biāo)準(zhǔn)】患者術(shù)前癥狀明顯緩解?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】傷口無紅腫滲液，復(fù)片內(nèi)固定穩(wěn)妥在位，無螺釘斷裂，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。腰椎管狹窄癥【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)完成病歷。2.內(nèi)容應(yīng)包括患者腰背痛和下肢疼痛性質(zhì)、部位；感覺障礙時間、部位及有無間隙性跛行?！緳z查】1.接診后應(yīng)及時完成體格檢查，尤其要注意是患者常癥狀重體征輕，和是否否合并間歇性跛行，及姿勢性跛行，跟腱反射和拇背伸肌力的變化。直腿抬高實驗陰性以及雙下肢膝踝反射的檢查。2.應(yīng)拍腰椎正側(cè)位和動力位X線片，腰椎MRI，腰椎間盤CT檢查。3.入院行三大常規(guī)、輸血全套檢查、凝血功能、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的老年病人有必要時行動態(tài)心電圖檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項、心肌酶譜檢查等?！驹\斷】1.下腰痛：病人多為中老年及從事重體力勞動者，有下腰痛多年，以后出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢痛，站立、行走后疼痛加重。L1~L3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛和麻木。L5和S1神經(jīng)根受累出現(xiàn)小腿、足背、足底疼痛，亦可感下肢麻木。休息后常緩解。2.跛行：腰椎管狹窄患者發(fā)生的跛行多為間歇性，即行走一段距離路程后出現(xiàn)下肢疼痛，無力，彎腰或蹲下休息后癥狀可緩解，仍能繼續(xù)行走。隨著時間的推移，癥狀逐漸緩慢加重，出現(xiàn)上述癥狀之前的站立時間或者行走距離逐漸縮短行走距離越短，病情越重。有的患者喜側(cè)臥屈曲位，不愿意仰臥，為姿勢性跛行。另一部分病人表現(xiàn)為行走活動中肌肉痙攣性疼痛，多為小腿前外側(cè)肌肉，而不因體位姿勢改變而有所緩解，為缺血性跛行。3.肢體麻木：L1~L3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)麻木。L5和S1神經(jīng)根受累亦可感下肢麻木。4.腰部活動受限：患者腰椎無側(cè)彎，但腰椎前凸減小，腰椎前屈正常、背伸受限。腰椎后伸時可感腰骶部疼痛，骶部痛或下肢痛并麻木。5.肌肉萎縮：下肢肌肉或臀肌萎縮，一般無感覺障礙。6.影像學(xué)檢查：X片示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理曲度減小或反常。腰椎CT軸狀位片提示腰椎間盤膨出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管失狀徑<10mm，側(cè)陰窩前后徑<3mm。腰椎MRIT1像可示多個椎間盤突出，T2像示椎間盤信號減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療患者癥狀輕時可以非手術(shù)治療?？梢圆扇∨P床休息減少活動，牽引、理療；亦可采取硬膜外類固醇雷注射療法。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：①經(jīng)非手術(shù)治療無效；②腰骶部疼痛加重；③有明顯間歇性跛行；④影像學(xué)檢查椎管狹窄嚴(yán)重；⑤椎管狹窄者合并有腰椎間盤突出。手術(shù)方式：行椎管減壓術(shù)，腰椎內(nèi)固定值骨融合。3.圍手術(shù)期術(shù)前半小時使用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉；頭孢呋辛等）。4.術(shù)后根據(jù)引流量2-3天內(nèi)拔除引流管。5.術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉、頭孢呋辛等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3-5天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位X片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。6.一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢曲松、去甲萬古霉素等），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。7.如應(yīng)用抗生素?zé)o效，傷口滲液明顯，超過1周者，行后路清創(chuàng)，置管沖洗引流?！警熜?biāo)準(zhǔn)】患者術(shù)前癥狀明顯緩解?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】傷口無紅腫滲液，復(fù)片內(nèi)固定穩(wěn)妥在位，無螺釘斷裂，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。頸椎病【病史采集】1.及時完成病史采集。24小時內(nèi)完成病歷。2.內(nèi)容應(yīng)包括患者頸部，肩部和上肢疼痛性質(zhì)、部位；感覺障礙時間、部位?！緳z查】1.接診后應(yīng)及時完成體格檢查，尤其要注意是患者癥狀。2.應(yīng)拍頸椎正側(cè)位和動力位X線片，頸椎MRI，頸椎間盤CT檢查。3.入院行三大常規(guī)、輸血全套檢查、凝血功能、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、心電圖、B超等，擬手術(shù)的老年病人有必要時行動態(tài)心電圖檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和血脂六項、心肌酶譜檢查等?！驹\斷】A：神經(jīng)根型：由于頸椎退變，致壓物壓迫脊神經(jīng)根或被動牽拉產(chǎn)生神經(jīng)根性癥狀。表現(xiàn)為與受累神經(jīng)一致的神經(jīng)干性疼痛或神經(jīng)叢性疼痛，同時有感覺障礙、感覺減弱和感覺過敏等。神經(jīng)支配區(qū)的肌力減退，肌肉萎縮，以大小魚際和骨間肌為明顯。上肢腱反射減弱或消失。因脊神經(jīng)根被膜的竇椎神經(jīng)末梢受到刺激而出現(xiàn)頸項痛。當(dāng)椎間盤和骨贅壓迫神經(jīng)根則有明顯的頸項痛和上肢痛。由于C4~5、C5~6和C6~7發(fā)病率最高，病人表現(xiàn)為頸肩痛，前被橈側(cè)痛，手的橈側(cè)三指痛。B：脊髓型頸椎?。河捎谧刁w退變結(jié)構(gòu)壓迫脊髓，檢查時有感覺障礙平面，肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，而腹壁反射、提睪反射和肛門反射減弱或消失。Hoffmann征，踝陣攣及Babinski征等陽性C：椎動脈型：由于椎體退變結(jié)構(gòu)壓迫或頸椎退變致頸椎節(jié)段性不穩(wěn)，致使椎動脈遭受壓迫或刺激使椎動脈狹窄、折曲或痙攣造成椎-基底動脈供血不全，出現(xiàn)偏頭痛、耳鳴、聽力減退或耳聾。視力減退、發(fā)音不清、突發(fā)性眩暈而猝倒。D：交感神經(jīng)型：中年婦女為多，職業(yè)與長期低頭有關(guān)，病人感頸項痛，偷偷、頭昏，面部或軀干麻木發(fā)涼，痛覺遲鈍。易出汗或無汗，感心悸、心動過速或過緩，心律不齊。亦可有耳鳴、聽力減退或耳聾。視力減退、發(fā)音不清或眼部脹痛，干澀或流淚。影像學(xué)檢查：X片檢查可示頸椎曲度改變，生理前凸減小、消失或反常，椎間隙狹窄，椎體后緣骨贅增生，椎間孔狹窄等。CT：可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，黃韌帶骨化，硬脊間隙脂肪消失，脊髓受壓。MRI：T1像示椎間盤向椎管內(nèi)突入等。T2像硬膜囊間隙消失，椎間盤呈低信號，脊髓受壓或脊髓內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)?！局委熢瓌t】1.非手術(shù)治療神經(jīng)根型、椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病主要行非手術(shù)治療?？梢灶i椎牽引、理療，改善不良工作體位和睡姿。也可配合非甾體類和肌松藥物。2.手術(shù)治療手術(shù)指征：①經(jīng)手術(shù)治療無效或影響正常工作和生活；②神經(jīng)根痛劇烈，保守?zé)o效；③上肢肌肉萎縮、無力，經(jīng)保守治療4~6周后有發(fā)展趨勢者；④脊髓型頸椎病。手術(shù)方式：行椎管減壓術(shù)，頸椎內(nèi)固定值骨融合。3.圍手術(shù)期術(shù)前半小時使用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉、頭孢呋辛等）。4.術(shù)后根據(jù)引流量2-3天內(nèi)拔除引流管。5.術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉、頭孢呋辛等）。術(shù)后定期換藥觀察傷口情況。術(shù)后3-5天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位X片，住院期間每周復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。6.一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢曲松、去甲萬古霉素等），而且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體情況采用切開引流或閉合沖洗的方法，將膿性液排除。7.如應(yīng)用抗生素?zé)o效，傷口滲液明顯，超過1周者，行后路清創(chuàng)，置管沖洗引流?！警熜?biāo)準(zhǔn)】患者術(shù)前癥狀明顯緩解?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】傷口無紅腫滲液，復(fù)片內(nèi)固定穩(wěn)妥在位，無螺釘斷裂，無近期并發(fā)癥，可出院。院外功能鍛煉及門診隨訪。附：相關(guān)手術(shù)操作規(guī)范一、椎弓根釘棒固定術(shù)【適應(yīng)癥】1.胸腰椎骨折。2.腰椎滑脫癥。3.胸腰椎腫瘤需用后路固定穩(wěn)定脊柱者?！韭樽砗腕w位】1.一般多用全麻，若為腰椎手術(shù)也可用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻。2.多取俯臥位，俯臥于脊柱手術(shù)架上?！臼中g(shù)方法】1.顯露腰背筋膜，牽開切口，切開棘下韌帶，行骨膜下剝離，顯露椎板、橫突及上、下關(guān)節(jié)突。2.透視下脊柱定位，按椎弓根螺釘置入的3個基本步驟，準(zhǔn)確置釘，置釘時可隨時透視確保置釘成功（具體置釘方法步驟，詳見以下討論）。3.預(yù)彎所要安裝的棒，安裝、復(fù)位、固定，完成后再作透視，觀察復(fù)位狀況。4.逐層縫合，關(guān)閉切口，并置皮管引流?！居懻摵筒l(fā)癥】椎弓根釘棒系統(tǒng)本身存在的并發(fā)癥：①內(nèi)固定系統(tǒng)彎曲、斷裂；②椎弓根螺釘松動、滑移；③應(yīng)力遮擋，疲勞骨折；④植入物自身干擾效應(yīng)。與椎弓根螺釘植入技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥包括：①螺釘擊穿椎體前方，損傷前方大血管或胸腹腔臟器，引起氣、血胸、心臟損傷、輸尿管損傷等。②誤植引起椎弓根骨折。③螺釘穿出椎弓，降低系統(tǒng)作用。向側(cè)方進(jìn)入椎管，使硬脊膜破裂，術(shù)后腦脊液漏，甚至損傷脊髓、神經(jīng)根；螺釘向上或向下進(jìn)入椎間孔，尤其向下，使神經(jīng)根受卡壓，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的根性神經(jīng)痛。故椎弓根螺釘?shù)闹踩胗?個基本步驟。首先是定位，其次是進(jìn)釘?shù)姆较?，包括矢狀位和水平位方向。最后是植入的深度。理想的定位，是成功植入椎弓根螺釘?shù)南葲Q條件。常用以下幾種方法：①Roy-Camille法：橫跨兩次橫突的水平連線與連接上下小關(guān)節(jié)突中央的垂直線交點下1mm處。②Weinstein法：二分兩橫突的水平線與連接椎體上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣與垂直線的交點。③Mager法：上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點。④Louis法：水平線上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1cm，垂直線為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關(guān)節(jié)突外1/3.進(jìn)釘方向要考慮到矢狀面角（即矢狀面上椎弓根軸線與上終板的夾角）與水平面角（即水平面上椎弓根軸線與矢狀線的夾角）在不同脊柱節(jié)段有一定的差異，即便是同一脊柱節(jié)段的不同個體也有差異，椎弓根的高度、厚度十分有限，所以術(shù)前詳細(xì)了解手術(shù)節(jié)段的矢狀面角與水平面角非常重要，手術(shù)節(jié)段在術(shù)前應(yīng)常規(guī)CT掃描。椎弓根螺釘植入越深，固定強度越大，但螺釘所受到的彎矩增加，易導(dǎo)致早期疲勞和失敗，且增加了打穿前方皮質(zhì)引起并發(fā)癥的可能。故植入深度以占據(jù)椎體的80%較為適宜?！拘g(shù)后處理】切口一般置皮管引流；10-14d拆線；臥床6周后拍X線片復(fù)查；6周后腰托護(hù)腰下逐漸行功能鍛煉。二、椎弓根釘棒和Cage椎體間融合術(shù)【適應(yīng)癥】所有腰椎不穩(wěn)定者需行后路穩(wěn)定脊柱的手術(shù)，均要將不穩(wěn)定的節(jié)段融合以求得脊柱穩(wěn)定。①腰椎滑脫癥；②腰椎間盤突出癥致腰椎不穩(wěn)患者?！韭樽砗腕w位】同椎弓根釘棒固定術(shù)【手術(shù)方法】患者俯臥于脊柱手術(shù)支架上，標(biāo)準(zhǔn)后正中切口入路，暴露病椎上下椎板小關(guān)節(jié)突及橫突，首先行椎板小開窗減壓達(dá)神經(jīng)根管外側(cè)壁，保留小關(guān)節(jié)突，充分暴露神經(jīng)根的穿出根與上下根，在保護(hù)神經(jīng)根與硬膜囊的情況下用解剖刀在椎間盤的纖維環(huán)上左右開窗，用相配套的刮刀和髓核鉗先清除椎間盤組織并保留骨性終板，在滑椎及下位椎弓根上置入椎弓根釘，用椎間撐開器行軸向撐開椎間高度后提拉滑椎復(fù)位固定。用相應(yīng)骨鑿按椎間隙方向開路，先在一側(cè)置入一螺紋椎間融合器再在另一側(cè)首先置入骨塊的前提下再置入同一大小的螺紋椎間融合器，最后適當(dāng)加壓固定，術(shù)后臥床4-6周后帶支具下地?！居懻摵筒l(fā)癥】采用Cage（籠式椎間融合器）行后路腰椎融合術(shù)，至今Cage已發(fā)展為多種類型：長方體形、螺紋型、圓柱形等。材質(zhì)也有鈦合金，異體骨，高分子聚合物。使用Cage后能有效地維持椎間高度，保持了椎間纖維環(huán)應(yīng)有的張力，增加了脊柱的穩(wěn)定性。該手術(shù)除了具有椎弓根釘棒固定術(shù)相同的并發(fā)癥外，尚有Cage退出或安裝時插入不夠深，至椎管容積變小，造成醫(yī)源性椎管狹窄，甚至壓迫硬脊膜或神經(jīng)根引起癥狀，也有存在椎間融合不良，形成假關(guān)節(jié)，最終導(dǎo)致釘棒系統(tǒng)疲勞斷裂者?！拘g(shù)后處理】切口一般置皮管引流；10-14天拆線；臥床6周后拍X線片復(fù)查；6周后腰托護(hù)腰下床逐漸功能鍛煉。三、胸腰椎融合術(shù)【術(shù)后處理】1.胸腰椎骨折、脫位，脊柱不穩(wěn)者。2.其他疾患造成嚴(yán)重腰背痛，如脊柱類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。3.脊柱結(jié)核，病變穩(wěn)定，但遺留脊柱不穩(wěn)者。【麻醉和體位】局麻或全麻。俯臥位，雙肩墊枕利于呼吸。少數(shù)可取側(cè)臥位?！臼中g(shù)方法】1.切口及顯露：后正中縱切口，以病椎棘突為中心，上、下各包括2、3個棘突。電凝止血。顯露腰背筋膜和棘上韌帶，向棘突兩側(cè)行骨膜下剝離，紗布條填塞止血，顯露棘突、椎板和小關(guān)節(jié)。2.胸腰椎融合：常用方法有植骨融合術(shù)、棘突內(nèi)植骨融合術(shù)和棘突接骨板固定融合術(shù)及“H”形植骨融合術(shù)等。（1）植骨融合法：將需固定范圍內(nèi)的兩側(cè)小關(guān)節(jié)間軟組織、上關(guān)節(jié)突切除，再將棘突、椎板鑿成魚鱗狀。切取髂骨松質(zhì)骨，剪成火柴梗狀（自體骨不足時，可加用同種異體骨條），必要時切除棘突尖。將骨條植于骨粗糙面。（2）棘突內(nèi)植骨融合法：切口顯露與上法同，但不剝離骶棘肌和骨膜，需切除棘間韌帶。用寬截骨刀從正中總行劈開需融合范圍棘突，至基底部。注意切勿過深誤傷脊髓。自脛骨或腓骨切取完整長骨片，休整后嵌插于劈開之棘突中縫，用絲線或腸線縫合固定。（3）植骨的同時若輔助胸腰椎內(nèi)固定裝置，則可增加植骨的融合概率。常用的胸腰椎內(nèi)固定裝置包括各種椎弓根釘棒系統(tǒng)、CD內(nèi)固定裝置、TSRH內(nèi)固定裝置等，均大同小異。（4）“H”形植骨融合法：按固定范圍大小，自髂骨切取長、寬適宜的全層或外板骨塊。嗣后，按下述兩種情況植骨。①病椎棘突完好，可將髂骨片中央切一與該棘突大小相等骨孔，再按病椎上、下棘突距離修琢成帶孔“H”形骨板。調(diào)整手術(shù)臺，加寬棘突間距，將骨板中央孔套入病椎棘突達(dá)椎板。調(diào)平手術(shù)臺，緊嵌骨塊于上、下棘突間。椎板與骨塊間植松質(zhì)骨。②病椎棘突破壞、游離或缺損，將棘突自根部剪除，按病椎上、下范圍，將髂骨骨塊切成“H”形，骨板兩端凹槽嵌入上、下棘突，再按常法植松質(zhì)骨?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后絕對臥硬板床，8-12周后改腰圍或石膏背心下床活動，作腰背肌、腹肌功能鍛煉。2.一般不用抗生素。如為結(jié)核或感染性病變時，則應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥或抗生素治療。四、腰骶關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應(yīng)證】1.腰骶部骨折、脫位、腰椎滑脫及各種原因造成腰骶關(guān)節(jié)不穩(wěn)者。2.腰骶部畸形或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起嚴(yán)重腰骶關(guān)節(jié)疼痛，影響工作和日常生活者?！韭樽砗腕w位】同胸腰椎融合術(shù)?！臼中g(shù)方法】1.切口及顯露：后正中切口，以腰骶關(guān)節(jié)為中心，向上、下各暴露兩個棘突。切開并顯露腰背筋膜、棘上韌帶和腰骶關(guān)節(jié)。2.植骨融合固定：常用“H”形融合和“井”形融合。（1）“H”形融合法：適于第5腰椎棘突與第1骶椎棘突間距寬在1cm以上者。方法是：剪除第5腰椎和第1骶椎棘突間韌帶，將第5腰椎棘突下緣和第1骶椎上緣根部切去部分骨質(zhì)，造成基底部較尖部寬的間隙。切取適當(dāng)大小髂骨全層或板外骨塊，修成“H”形。使脊柱屈曲，加大棘突間距，嵌入“H”形骨板于兩棘突間。再使脊柱伸直，嵌緊植骨塊，取松質(zhì)骨植于“H”形骨塊與預(yù)先鑿成粗糙面椎板之間。（2）“井”形植骨融合法：適于第5腰椎棘突和第1骶椎棘突間距在1cm以內(nèi)者。方法是：剪除腰4、5和骶1、2棘間韌帶，將椎板和棘突兩側(cè)鑿成粗糙面。自髂骨切取寬1cm、長8cm，和寬1cm、長3cm骨條各兩條，長骨條置于棘突兩側(cè)，短骨條分別置于腰4、5之棘突間和骶1、2棘突間。于腰4和骶2棘突部橫鉆骨孔，用堅質(zhì)骨楔擊入孔內(nèi)，并壓骨條于骨楔之下，使骨楔于棘突兩側(cè)各外露至少1cm。植松質(zhì)骨于椎板粗糙面。（3）行腰骶融合的同時，也可加用椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定?！拘g(shù)后處理】與胸腰椎融合術(shù)同?！居懻摗?、腰骶關(guān)節(jié)為脊柱彎曲度最大部位，因前凸明顯，使前側(cè)承受拉應(yīng)力，后側(cè)承受壓應(yīng)力，易發(fā)生不穩(wěn)定改變?！癏”形植骨時，腰骶部要前屈，加大兩棘突間隙，植入骨塊之腰部腰略寬于兩棘突間距，方使骨塊嵌緊，如此可增加該處對抗壓應(yīng)力能力，防止腰骶角繼續(xù)增大或減少腰骶角，有利于穩(wěn)定腰骶關(guān)節(jié)。2、另有將髂骨塊中央鑿洞，將第5腰椎和第1骶椎兩個棘突套入骨洞內(nèi)固定者。但該固定法不能增加對抗后方壓應(yīng)力。3、有行前路第5腰椎和第1骶椎椎體間植骨融合法。手術(shù)需進(jìn)入腹腔，且易損傷骶前血管。椎體間植骨不能對抗后方壓應(yīng)力，反可增加前方拉應(yīng)力，但骨性融合后穩(wěn)定可靠。五、第1、2頸椎融合術(shù)【適應(yīng)證】1.各種原因引致枕寰關(guān)節(jié)或寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，如該處骨折、脫位等。2.該處骨關(guān)節(jié)結(jié)核，或于病灶清除術(shù)后不穩(wěn)者。3.先天性畸形，疼痛嚴(yán)重伴神經(jīng)癥狀者。4.上部頸椎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并脫位，或癥狀進(jìn)行性加重者。切忌從枕骨直到第7頸椎或胸1棘突椎板作長段融合。除非有明確指征?！韭樽砗腕w位】局麻或器官插管全麻。俯臥位，兩肩下墊薄枕，頸部略前屈，頭置于手術(shù)臺特制延伸架上?！臼中g(shù)方法】（一）鋼絲固定融合術(shù)1.切口及顯露：起自枕骨粗隆至第5頸椎棘突后正中縱切口，分離并顯露兩側(cè)斜方肌及頸深肌達(dá)寰椎后弓和第2、3頸椎棘突、椎板。再切開枕骨粗隆至枕骨大孔以上1cm間骨膜，顯露枕骨。2.鋼絲固定將寰椎后弓和第2、3頸椎棘突、椎板輕輕鑿成魚鱗狀粗糙面，仔細(xì)分離寰椎后弓前緣，注意保護(hù)前方的頸髓。用鋼絲穿繞寰椎后弓前緣，與第2、3頸椎棘突纏繞固定。3.植骨：取髂骨松質(zhì)骨條或碎片，置于枕骨、寰椎后弓，第2、3頸椎棘突和椎板的粗糙骨面上。沖洗止血，逐層縫合?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后牽引或石膏頸領(lǐng)固定，8-12周后去除外固定，行頸椎肌功能鍛煉。2.密切觀察四肢感覺和運動情況。無須用抗生素?！居懻摗?、頸椎位置深邃，寰椎無棘突，應(yīng)熟悉頸椎椎骨、椎管、脊髓和神經(jīng)等解剖關(guān)系。2、剝離枕骨骨膜時，骨膜剝離器切勿失手誤入枕骨大孔，以免損傷延髓和頸髓，造成嚴(yán)重后患。3、分離寰椎后弓前緣時要特別小心，必須緊貼前緣分離，慎勿傷及頸髓和延髓。4.亦有用髂脛束條代替鋼絲作內(nèi)固定材料者。5.長段頸椎融合后，給患者術(shù)后生活帶來更大不便，是這種手術(shù)后要求拆除的主要理由。（二）接骨板固定或骨板融合術(shù)1.切口及顯露同上。2.接骨板固定：同上法將枕骨骨面和第1頸椎后弓，第2、3頸椎棘突和椎板輕輕鑿成粗糙面。選長度適宜四孔接骨板，彎曲成與該曲度相同弧度，再選4枚螺絲釘（短螺絲釘長度以穿透枕骨外板而不穿入內(nèi)板2枚，稍長螺絲釘以進(jìn)棘突但不進(jìn)入椎管為宜，亦選2枚）。將四孔接骨板置于枕骨后正中和第2、3頸椎棘突上，按接骨板釘孔位置在枕骨和第2、3頸椎棘突鉆孔，用選好的螺絲釘固定。也可行枕頸經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘-接骨板系統(tǒng)用螺釘固定枕骨和寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)?；蚯腥∠喾鹿前逍新萁z釘固定。3.植骨：取髂骨松質(zhì)骨條置于接骨板兩側(cè)。止血、縫合切口各層。術(shù)后處理和討論同（一）法（三）骨板固定融合術(shù)1.切口及顯露同鋼絲固定融合術(shù)。2.骨板固定融合：同（一）法顯露枕骨，第2、3頸椎棘突和椎板并鑿成粗糙面。取脛骨片或腓骨條長6cm、寬1cm兩條備用。用粗鉆頭在枕骨中線兩側(cè)各鉆孔，兩孔間距2cm，僅鉆透外板達(dá)板障。將兩條一端修削并插入鉆好枕骨孔內(nèi)，使骨條粗糙面貼近椎板。3.鋼絲固定與植骨：將兩條骨條另一端用鋼絲纏繞固定于棘突兩側(cè)，止血，取松質(zhì)骨植于骨條周圍。沖洗、縫合切口。術(shù)后處理同鋼絲固定融合術(shù)?！居懻摗恳嗫扇△墓侨珜訉捁前?，修成“H”形，其一端插入枕骨二孔內(nèi)，另一端騎跨于第2、3頸椎棘突兩側(cè)，再植松質(zhì)骨促進(jìn)融合。六、頸椎融合術(shù)【適應(yīng)證】第3頸椎以下骨折、脫位及其他原因造成的頸椎不穩(wěn)?！韭樽砗腕w位】局麻或器官插管全麻。俯臥位，兩肩下墊薄枕，頸部略前屈，頭置于手術(shù)臺特制延伸架上?！臼中g(shù)方法】1.切口及顯露：以病椎棘突為中心，上、下至少包括兩個棘突后正中縱切口。切開并顯露棘上韌帶達(dá)棘突，骨膜下剝離棘突、椎板至小關(guān)節(jié)。向兩側(cè)排開軟組織，確定病椎。2.植骨融合固定：常用者有以下幾種。（1）植骨融合法：將需要固定之棘突、椎板骨皮質(zhì)鑿成魚鱗狀粗糙面，切除下一頸椎上關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)軟骨。取髂骨松質(zhì)骨剪成細(xì)條，植于棘突、椎板粗糙面。（2）鋼絲固定植骨融合法：將需固定棘突、椎板鑿成粗糙面，鋼絲穿繞該處棘突間隙，為防止鋼絲滑脫，將鋼絲繞經(jīng)被修琢棘突上緣之凹槽，然后擰緊。取松質(zhì)骨植于棘突兩側(cè)和椎板粗糙面上。（3）目前多采用頸椎側(cè)塊螺釘接骨板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行植骨融合術(shù)，但側(cè)塊螺釘置入有多種技術(shù)。①C2側(cè)塊螺釘置入技術(shù)：C2側(cè)塊峽部作骨膜下剝離，顯露側(cè)塊上下椎間關(guān)節(jié)和側(cè)塊內(nèi)外緣，進(jìn)入點為側(cè)塊中點，進(jìn)入方向為向頭側(cè)與中線傾斜25°。②C3-C7側(cè)塊螺釘置入技術(shù)：常用的有Roy-Camille法，進(jìn)入點為側(cè)塊中點，矢狀面0°，水平面向外10°。An法，進(jìn)入點為側(cè)塊中點內(nèi)側(cè)1mm，矢狀面向頭側(cè)15°，水平面向外30°。（4）也可采用頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行植骨融合：①C2椎弓螺釘技術(shù)，椎板上緣水平線下5mm，椎管內(nèi)側(cè)7mm，鉆頭向頭側(cè)傾斜20°，與中線外展30°，最好在顯露椎弓根的內(nèi)、上部，直視下固定最可靠；②C3-C6固定技術(shù)，關(guān)節(jié)面后部關(guān)節(jié)面中心偏外，緊貼上椎體下關(guān)節(jié)邊緣，入釘角度30°-40°；③C7固定技術(shù)，關(guān)節(jié)面中點向上1mm，中線向外偏斜25°-30°，矢狀角為0°。具體螺釘直徑與長度應(yīng)依術(shù)前測量的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。置釘時采用高速磨鉆去除側(cè)塊外側(cè)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，直視下確定椎弓根入口并置釘。需要強調(diào)的是，由于頸椎弓根細(xì)小，且置釘危險性較大，故椎弓根不常規(guī)用于C3-C6節(jié)段，其適用于骨質(zhì)疏松癥，并且傳統(tǒng)技術(shù)不能獲得堅強內(nèi)固定者?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后牽引或石膏頸領(lǐng)固定，8-12周后去除外固定，行頸椎肌功能鍛煉。2.密切觀察四肢感覺和運動情況。無須用抗生素。七、腰椎間盤髓核摘除術(shù)【適應(yīng)癥】1.癥狀嚴(yán)重，經(jīng)長期嚴(yán)格非手術(shù)治療無效之腰椎間盤突出癥。2.反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重，或癥狀持續(xù)存在半年以上，不能緩解的腰椎間盤突出癥。3.中央型腰椎間盤突出癥，雙下肢感覺和運動障礙、馬鞍區(qū)感覺減退或消失，或大小便困難者，應(yīng)按急癥手術(shù)?！韭樽砗腕w位】局麻或硬膜外麻醉。側(cè)臥位，患側(cè)在上；或取俯臥位?！臼中g(shù)方法】1.切口與椎板顯露：以病椎間隙為中心，作椎間盤突出側(cè)棘突旁縱切口，長約10cm。剝離病側(cè)棘突和椎板上骶棘肌，顯露患側(cè)椎板及黃韌帶。如為中央型突出，則取后正中縱切口，顯露棘突和椎板。2.切除椎板、黃韌帶：一般切除患側(cè)部分椎板和黃韌帶。3.切除椎間盤：將硬脊膜管和神經(jīng)根向中線牽開，顯露乳白色突出椎間盤?！笆弊智虚_突出纖維環(huán)，用刮匙取出椎間盤，椎體后緣如有唇樣增生，應(yīng)將其切除，以解除壓迫。4.縫合切口：徹底止血，沖洗切口，縫合各層?！居懻摵筒l(fā)癥】1.在剝離硬脊膜管和神經(jīng)根并向中線牽拉時，要仔細(xì)操作，以免損傷脊髓和神經(jīng)根。2.突出椎間盤表面有椎管內(nèi)前靜脈，應(yīng)牽向中央，或結(jié)扎切除，以免損傷出血，影響視野。3.近