急性闌尾炎診療路徑標(biāo)準(zhǔn)格式一、概述急性闌尾炎是外科臨床實(shí)踐中最為常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病率較高，可發(fā)生于任何年齡段，尤以青壯年為多見(jiàn)。該疾病的病理生理過(guò)程通常起始于闌尾腔的梗阻，繼而引發(fā)細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致闌尾化膿、壞疽乃至穿孔，進(jìn)而引發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至危及生命。因此，建立一套規(guī)范、高效的診療路徑，對(duì)于提高急性闌尾炎的早期診斷率、優(yōu)化治療方案、降低并發(fā)癥發(fā)生率及改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。本路徑旨在為臨床醫(yī)師提供一個(gè)清晰、實(shí)用的診療框架，以指導(dǎo)日常醫(yī)療實(shí)踐。二、診斷評(píng)估（一）病史采集詳細(xì)的病史采集是診斷急性闌尾炎的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方面：1.腹痛特點(diǎn)：需詳細(xì)詢問(wèn)腹痛發(fā)生的誘因、初始部位、性質(zhì)（隱痛、脹痛、絞痛、持續(xù)性痛、陣發(fā)性加劇等）、程度、有無(wú)放射痛，以及最重要的——腹痛的轉(zhuǎn)移與固定過(guò)程。典型的急性闌尾炎腹痛起始于上腹部或臍周，數(shù)小時(shí)（通常6-8小時(shí)）后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。但需注意，約30%的患者可能不表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐常出現(xiàn)于腹痛之后，若嘔吐發(fā)生于腹痛之前，則需警惕其他疾病。部分患者可伴有厭食、腹瀉或便秘等癥狀。3.全身癥狀：早期可有乏力、頭痛等。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)發(fā)熱，一般為低熱，若出現(xiàn)高熱，則提示闌尾可能已化膿、壞疽或穿孔。4.既往史：有無(wú)類似腹痛發(fā)作史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。女性患者還需詢問(wèn)月經(jīng)史、婚育史，以排除婦科相關(guān)急腹癥。（二）體格檢查系統(tǒng)、細(xì)致的體格檢查對(duì)于急性闌尾炎的診斷與病情評(píng)估不可或缺。1.一般情況：觀察患者精神狀態(tài)、面容、體位。急性病容，可有輾轉(zhuǎn)不安或被迫體位。2.生命體征：監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓。早期體溫可正?；蜉p度升高，炎癥加重時(shí)體溫明顯升高。脈搏可隨體溫升高而加快。若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，需警惕感染性休克。3.腹部檢查：*視診：注意腹部有無(wú)膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)是否受限，有無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。*觸診：這是診斷急性闌尾炎最重要的檢查步驟。重點(diǎn)檢查有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。典型的壓痛點(diǎn)位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)），即臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。但壓痛部位可隨闌尾位置變異而改變。反跳痛和肌緊張?zhí)崾狙装Y已波及壁層腹膜。需注意老年患者、肥胖者或孕婦的體征可能不典型。*叩診：腸脹氣時(shí)鼓音明顯，若有腹腔積液，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。肝區(qū)叩痛有助于排除肝膽疾病。*聽診：腸鳴音可正常、減弱或消失。腸鳴音減弱或消失提示腹膜炎較重。4.直腸指檢：當(dāng)闌尾位置較低、炎癥波及盆腔時(shí)，直腸右前方可有壓痛。對(duì)于診斷不明的患者，有助于排除盆腔內(nèi)其他病變。5.特殊檢查：如結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）、腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）等，可根據(jù)患者闌尾的可能位置選擇進(jìn)行，有助于判斷闌尾位置及炎癥程度。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例通常升高，是提示細(xì)菌感染的重要指標(biāo)。但在某些特殊情況下（如老年、免疫功能低下患者），白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能正常或僅輕度升高。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）：是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在急性闌尾炎時(shí)可升高，其升高程度與炎癥嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。3.尿常規(guī)：一般無(wú)特殊改變。若闌尾炎癥刺激輸尿管或膀胱，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞或白細(xì)胞，需注意與泌尿系統(tǒng)疾病鑒別。4.其他：根據(jù)患者情況，必要時(shí)可進(jìn)行血淀粉酶、脂肪酶檢測(cè)以排除急性胰腺炎；女性患者可行人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)以排除異位妊娠。（四）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查并非所有急性闌尾炎患者的常規(guī)必需項(xiàng)目，但對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、診斷困難的病例，有助于明確診斷并評(píng)估病情。1.超聲檢查：對(duì)于兒童、青少年及孕婦患者，超聲可作為首選的影像學(xué)檢查方法?？娠@示腫大的闌尾、闌尾周圍積液、糞石等征象。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可重復(fù)。但超聲檢查結(jié)果受操作者經(jīng)驗(yàn)及患者體型等因素影響較大。2.計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：對(duì)于成人患者，尤其是臨床表現(xiàn)不典型、診斷困難或考慮有并發(fā)癥時(shí)，CT具有較高的敏感性和特異性?？汕逦@示闌尾的形態(tài)、位置、有無(wú)糞石、周圍炎癥及腹腔積液等情況，有助于與其他急腹癥鑒別。3.磁共振成像（MRI）：一般不作為常規(guī)檢查，主要用于妊娠期疑診急性闌尾炎的患者，以避免輻射風(fēng)險(xiǎn)。（五）診斷要點(diǎn)與鑒別診斷1.診斷要點(diǎn)：結(jié)合典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史、右下腹固定壓痛（尤其麥?zhǔn)宵c(diǎn)）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，多數(shù)急性闌尾炎可獲得臨床診斷。影像學(xué)檢查可進(jìn)一步支持診斷并排除其他疾病。2.鑒別診斷：急性闌尾炎需與多種急腹癥及其他疾病相鑒別，常見(jiàn)的有：*胃十二指腸潰瘍穿孔：常有潰瘍病史，腹痛劇烈，呈彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。*急性胃腸炎：多有飲食不當(dāng)史，腹痛部位不固定，常伴頻繁嘔吐、腹瀉，大便常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞。*右側(cè)輸尿管結(jié)石：腹痛多為突發(fā)性絞痛，向會(huì)陰部放射，可伴有血尿，超聲或CT可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。*婦科疾病：如異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎等。異位妊娠破裂常有停經(jīng)史、陰道流血，HCG陽(yáng)性；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可有突發(fā)下腹痛，超聲可發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊。*其他：如急性腸系膜淋巴結(jié)炎、回盲部腫瘤、Meckel憩室炎等。三、治療方案急性闌尾炎的治療原則是早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)病超過(guò)72小時(shí)或已形成炎性腫塊，有手術(shù)禁忌證者，可先考慮非手術(shù)治療，待炎癥消退后再擇期手術(shù)。（一）非手術(shù)治療1.適應(yīng)癥：*急性單純性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間短，癥狀較輕，患者不愿手術(shù)或存在手術(shù)禁忌證。*急性闌尾炎已形成炎性腫塊，有局限化趨勢(shì)。*發(fā)病超過(guò)72小時(shí)，或已出現(xiàn)腹膜炎體征但中毒癥狀較輕，估計(jì)炎癥已趨向局限。2.治療措施：*一般治療：臥床休息，禁食水，必要時(shí)胃腸減壓。*靜脈補(bǔ)液：維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。*抗生素應(yīng)用：選用有效抗生素控制感染，通常選用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素，如頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑等。*對(duì)癥處理：疼痛劇烈者可適當(dāng)應(yīng)用解痙止痛藥物，但應(yīng)避免使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)癥：*絕大多數(shù)急性闌尾炎，尤其是急性化膿性、壞疽性闌尾炎及闌尾穿孔。*非手術(shù)治療期間病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重者。*小兒、老年人及妊娠期急性闌尾炎，因其病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，應(yīng)早期手術(shù)。2.手術(shù)方式：*腹腔鏡闌尾切除術(shù)：具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為急性闌尾炎手術(shù)治療的首選方式，尤其適用于肥胖患者、診斷不明確需探查者。*開腹闌尾切除術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)條件不具備或存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證時(shí)采用。傳統(tǒng)的麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂菇?jīng)腹直肌切口均可。3.手術(shù)時(shí)機(jī)：一旦確診，若無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療。對(duì)于已形成闌尾周圍膿腫者，如無(wú)嚴(yán)重感染中毒癥狀，可先非手術(shù)治療，待膿腫吸收后3個(gè)月左右再擇期手術(shù)切除闌尾。若膿腫較大，有破潰危險(xiǎn)或全身中毒癥狀重者，可考慮超聲引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開引流。4.圍手術(shù)期處理：*術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水，靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素，對(duì)有脫水或電解質(zhì)紊亂者予以糾正。*術(shù)中注意事項(xiàng)：仔細(xì)尋找闌尾，避免損傷周圍臟器及血管，處理闌尾系膜及殘端要可靠，徹底沖洗腹腔，必要時(shí)放置引流。*術(shù)后處理：*麻醉清醒后可改為半臥位，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少腸粘連。*術(shù)后禁食水，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣或排便）后，可逐漸恢復(fù)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，直至普食。*繼續(xù)應(yīng)用抗生素，根據(jù)手術(shù)情況及患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)調(diào)整用藥。*觀察切口有無(wú)滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，適時(shí)換藥。*監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。四、并發(fā)癥的識(shí)別與處理（一）術(shù)中并發(fā)癥1.出血：多為闌尾系膜血管處理不當(dāng)所致。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，若發(fā)生大出血，應(yīng)立即查找出血點(diǎn)并予以鉗夾、結(jié)扎或縫扎。2.臟器損傷：如腸管、膀胱、輸尿管等損傷，多因解剖關(guān)系不清或操作粗暴所致。一旦發(fā)生，應(yīng)根據(jù)損傷情況進(jìn)行修補(bǔ)或其他相應(yīng)處理。（二）術(shù)后并發(fā)癥1.切口感染：是最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后3-5天切口紅腫、疼痛、有膿性分泌物。處理：拆除部分縫線，撐開切口引流，定期換藥，應(yīng)用敏感抗生素。2.腹腔膿腫：多發(fā)生于闌尾穿孔或炎癥較重者。表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹，可有腹部包塊。超聲或CT可明確診斷。處理：早期可采用抗生素、物理治療等非手術(shù)治療，膿腫較大或保守治療無(wú)效時(shí)，需穿刺引流或手術(shù)引流。3.腸粘連、腸梗阻：與手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)。表現(xiàn)為腹脹、腹痛、停止排氣排便。處理：早期下床活動(dòng)可減少其發(fā)生。不完全性腸梗阻可先保守治療，如胃腸減壓、補(bǔ)液、灌腸等；完全性腸梗阻或保守治療無(wú)效者需手術(shù)治療。4.闌尾殘株炎：由于闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)（超過(guò)1cm），術(shù)后殘株發(fā)生炎癥。表現(xiàn)與急性闌尾炎相似。癥狀輕者可非手術(shù)治療，癥狀嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作需再次手術(shù)切除殘株。5.糞瘺：少見(jiàn)，多因闌尾殘端處理不當(dāng)、盲腸壁損傷或嚴(yán)重感染所致。一般經(jīng)非手術(shù)治療（禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素）可自行愈合，經(jīng)久不愈者需手術(shù)治療。五、出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪（一）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，體溫正常，飲食恢復(fù)，排便通暢。2.腹部體征平穩(wěn)，無(wú)明顯壓痛、反跳痛。3.切口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，已拆線或可在門診拆線。4.血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查基本恢復(fù)正常。（二）隨訪1.隨訪時(shí)間：一般在出院后1-2周進(jìn)行門診隨訪。2.隨訪內(nèi)容：了