急性心肌梗死合并心源性休克的護理查房病例介紹患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛3小時”急診入院。患者于3小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛持續(xù)不緩解，遂呼叫120送至我院。既往有高血壓病史10年，最高血壓達180/110mmHg，規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療，血糖控制一般。入院查體：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓80/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚濕冷。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心界向左擴大，心率110次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）8.5ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常參考值0-25U/L）。BNP1500pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。初步診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗死；2.心源性休克；3.高血壓病3級（極高危）；4.2型糖尿病。護理評估1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征。目前患者血壓低，心率快，提示休克狀態(tài)未糾正，需密切觀察生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情的動態(tài)改變。2.疼痛：評估患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及緩解因素。患者胸痛為胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，疼痛評分7分（采用數(shù)字評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），需及時采取有效的止痛措施。3.意識狀態(tài)：觀察患者的神志、精神狀態(tài)，判斷有無意識障礙。目前患者神志清楚，但精神萎靡，可能與休克導致的腦灌注不足有關，需警惕意識障礙的發(fā)生。4.皮膚情況：患者面色蒼白，皮膚濕冷，提示外周循環(huán)不良。應觀察皮膚的溫度、色澤、彈性及有無瘀斑等，及時發(fā)現(xiàn)皮膚灌注情況的變化。5.尿量：準確記錄每小時尿量，尿量是反映腎灌注和休克程度的重要指標。患者入院后留置導尿，目前尿量約20ml/h，提示腎灌注不足，需密切觀察尿量的變化。6.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)疾病，且病情嚴重，可能會產(chǎn)生恐懼、焦慮等不良情緒。應評估患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰。護理診斷1.心輸出量減少：與心肌梗死導致心肌收縮力下降、心源性休克有關。2.疼痛：與心肌缺血缺氧有關。3.組織灌注量改變：與心源性休克導致的全身組織器官灌注不足有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與休克導致的皮膚灌注不良、長期臥床有關。5.焦慮/恐懼：與突發(fā)疾病、病情嚴重及擔心預后有關。6.知識缺乏：缺乏急性心肌梗死及心源性休克的相關知識。護理目標1.患者心輸出量逐漸恢復正常，血壓穩(wěn)定在正常范圍，心率維持在60-100次/分。2.患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降至3分以下。3.患者組織灌注量得到改善，皮膚色澤、溫度恢復正常，尿量每小時＞30ml。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.患者了解急性心肌梗死及心源性休克的相關知識，掌握自我護理方法。護理措施1.一般護理-休息與體位：絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位，一般為平臥位或半臥位，以減少心肌耗氧量。避免不必要的搬動，保持環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激。-吸氧：給予高流量吸氧（4-6L/min），以提高血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化。-飲食護理：給予低鹽、低脂、低糖、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。根據(jù)患者的血糖情況調(diào)整飲食，必要時請營養(yǎng)師制定個性化的飲食方案。-排便護理：保持大便通暢，避免用力排便。指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，必要時給予緩瀉劑或開塞露通便。2.病情觀察-生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征的變化，每15-30分鐘記錄一次。如發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)下降、心率過快或過慢、呼吸急促等異常情況，及時報告醫(yī)生并配合處理。-心電圖監(jiān)測：密切觀察心電圖的動態(tài)變化，注意ST段、T波的改變，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。如出現(xiàn)室性早搏、室顫等嚴重心律失常，立即配合醫(yī)生進行搶救。-心肌損傷標志物監(jiān)測：遵醫(yī)囑定期復查心肌損傷標志物，了解心肌梗死的范圍及恢復情況。-尿量監(jiān)測：準確記錄每小時尿量，觀察尿液的顏色、性質(zhì)。如尿量持續(xù)少于30ml/h，提示腎灌注不足，應及時通知醫(yī)生處理。-意識狀態(tài)觀察：觀察患者的神志、精神狀態(tài)，判斷有無意識障礙。如患者出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷等情況，提示病情加重，需及時采取相應的治療措施。3.用藥護理-血管活性藥物：遵醫(yī)囑使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定。根據(jù)血壓調(diào)整藥物的劑量和滴速，密切觀察藥物的不良反應，如頭痛、心悸、心律失常等。-抗血小板藥物：給予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，以防止血栓形成。觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等，定期復查血常規(guī)及凝血功能。-抗凝藥物：使用肝素、低分子肝素等抗凝藥物，注意觀察有無出血并發(fā)癥，如血尿、黑便等。定期監(jiān)測凝血指標，根據(jù)結果調(diào)整藥物劑量。-止痛藥物：遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛藥物，以緩解患者的胸痛癥狀。觀察藥物的療效及不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。-其他藥物：遵醫(yī)囑使用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等藥物，以改善心肌供血、減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量。注意觀察藥物的療效及不良反應。4.皮膚護理-保持皮膚清潔干燥，定期為患者擦拭身體，更換床單、衣物。-定時為患者翻身，每2小時一次，避免局部皮膚長期受壓。翻身時動作要輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。-使用減壓床墊、氣墊圈等減壓設備，減輕皮膚壓力。-觀察皮膚有無發(fā)紅、破損等情況，如有異常及時處理。5.心理護理-關心、安慰患者，向患者及家屬解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療過程，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。-鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽患者的訴求，給予心理支持和疏導。-介紹成功治療的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，以緩解緊張情緒。6.健康宣教-疾病知識宣教：向患者及家屬講解急性心肌梗死及心源性休克的病因、癥狀、治療方法及預后，提高患者及家屬對疾病的認識。-用藥指導：告知患者各種藥物的名稱、作用、用法、用量及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。-飲食指導：指導患者合理飲食，遵循低鹽、低脂、低糖、高維生素的飲食原則，控制體重，戒煙限酒。-運動指導：待患者病情穩(wěn)定后，指導患者進行適當?shù)倪\動，如散步、太極拳等。運動要循序漸進，避免過度勞累。-康復指導：告知患者出院后的注意事項，如定期復查、保持良好的生活習慣等。指導患者進行康復訓練，促進心臟功能的恢復。護理評價1.患者經(jīng)過積極的治療和護理，心輸出量逐漸恢復正常，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg左右，心率維持在70-80次/分。2.患者胸痛癥狀緩解，疼痛評分降至2分。3.患者組織灌注量得到改善，皮膚色澤紅潤，溫度正常，尿量每小時＞30ml。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.患者了解急性心肌梗死及心源性休克的相關知識，掌握了自我護理方法。討論與總結急性心肌梗死合并心源性休克是一種嚴重的心血管疾病，病情兇險，死亡率高。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥。通過有效的護理措施，如一般護理、病情觀察、用藥護理、皮膚護理、心理護理及健康宣教等，可以提高患者的治療效果，改善患者的預后。同時，我們要不斷總結經(jīng)驗，提高護理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務。在本次護理查房中，我們對患者的病情進行了全面的評估，制定了合理的護理診斷和護理目標，并采取了相應的護理措施。通過護理評價，我們