2025版ESC指南妊娠期合并高血壓疾病的診療妊娠期合并高血壓疾病概述妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓合并妊娠。這些疾病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。2025版ESC（歐洲心臟病學會）指南針對妊娠期合并高血壓疾病的診療提出了更為全面和細致的建議，旨在降低孕產(chǎn)婦和胎兒的不良結(jié)局風險。診斷標準血壓測量準確的血壓測量是診斷妊娠期高血壓疾病的關(guān)鍵。指南強調(diào)應使用經(jīng)過驗證的血壓計，測量前患者需至少安靜休息5分鐘，取坐位或臥位，測量右上臂血壓。測量時應注意袖帶的大小要合適，袖帶氣囊至少應包裹80%上臂。對于血壓異常的孕婦，建議在不同時間至少測量2次血壓，以確保測量結(jié)果的準確性。妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常，尿蛋白陰性。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，且伴有蛋白尿（尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白/肌酐比值≥0.3或試紙法尿蛋白≥1+）；或雖無蛋白尿，但伴有以下任何一項器官或系統(tǒng)受累：血液系統(tǒng)（血小板計數(shù)＜100×10?/L）、肝（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）、腎（血清肌酐水平＞1.1mg/dL或為正常值2倍以上）、心血管（肺水腫）、神經(jīng)系統(tǒng)（新發(fā)生的頭痛且對常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不敏感、視覺障礙）等。子癇子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿（尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白/肌酐比值≥0.3或試紙法尿蛋白≥1+）；或妊娠前有蛋白尿，妊娠20周后蛋白尿明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高，或伴有血小板減少（＜100×10?/L）、肝腎功能損害等。慢性高血壓合并妊娠妊娠前或妊娠20周前收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或在妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。風險評估母體風險因素年齡≥40歲、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征）、肥胖（BMI≥30kg/m2）、既往妊娠期高血壓疾病史、家族史（母親或姐妹有妊娠期高血壓疾病史）等是妊娠期合并高血壓疾病的重要危險因素。對于存在這些危險因素的孕婦，應在妊娠早期進行全面評估，密切監(jiān)測血壓和相關(guān)指標。胎兒風險評估妊娠期高血壓疾病可導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎等不良結(jié)局。通過超聲檢查監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等指標，計算胎兒體重，評估胎兒生長是否符合孕周。同時，監(jiān)測胎兒臍動脈血流、大腦中動脈血流等，了解胎兒宮內(nèi)安危情況。對于懷疑胎兒生長受限的孕婦，應增加超聲檢查的頻率。治療目標治療妊娠期合并高血壓疾病的主要目標是降低孕產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率，控制血壓，預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能延長孕周，確保胎兒的成熟和安全。一般來說，血壓控制的目標值為收縮壓130-155mmHg和舒張壓80-105mmHg，但對于不同情況的孕婦，目標血壓可能會有所調(diào)整。非藥物治療休息與活動建議孕婦保證充足的睡眠，每日休息不少于10小時。采取左側(cè)臥位，可減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善子宮胎盤的血液循環(huán)。適度的活動，如散步、孕婦瑜伽等，有助于緩解孕婦的緊張情緒，增強體質(zhì)，但應避免過度勞累。飲食管理孕婦應保證攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對于全身水腫者應適當限制鹽的攝入。增加富含維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的食物攝入，如新鮮蔬菜、水果、全谷類食物等。心理支持妊娠期合并高血壓疾病的孕婦往往會出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，這些情緒可能會進一步影響血壓。醫(yī)護人員應給予孕婦充分的心理支持，向孕婦及家屬解釋疾病的相關(guān)知識和治療方案，緩解其緊張情緒，增強其治療信心。藥物治療降壓藥物選擇-甲基多巴：是妊娠期常用的降壓藥物之一，其作用機制是興奮中樞α?受體，降低外周交感神經(jīng)的活性，從而降低血壓。甲基多巴對胎兒無明顯不良影響，可安全用于妊娠期高血壓的治療。常用劑量為250-1000mg，每日2-3次口服。-拉貝洛爾：是一種α、β受體阻滯劑，可同時阻斷α和β受體，降低血壓的同時不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。拉貝洛爾的副作用較少，常用劑量為50-150mg，每日2-3次口服；或100mg加入5%葡萄糖溶液250-500mL中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。-硝苯地平：為鈣通道阻滯劑，可抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞，從而擴張血管，降低血壓。硝苯地平起效快，降壓效果明顯，但可能會引起反射性心率加快、面部潮紅等不良反應。常用劑量為10-20mg，每日3-4次口服；或10mg舌下含服，用于緊急降壓。-尼莫地平：也是一種鈣通道阻滯劑，對腦血管有選擇性擴張作用，可改善腦供血，同時也有一定的降壓作用。適用于有頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的妊娠期高血壓患者。常用劑量為20-60mg，每日2-3次口服。注意事項在使用降壓藥物時，應從小劑量開始，根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)整劑量，避免血壓下降過快過低，以免影響胎盤的血液灌注，導致胎兒缺氧。同時，應密切觀察藥物的不良反應，如甲基多巴可能會引起嗜睡、口干等，拉貝洛爾可能會導致心動過緩等。對于需要聯(lián)合使用降壓藥物的孕婦，應謹慎選擇藥物組合，避免藥物相互作用帶來的不良影響。子癇的預防和處理預防對于子癇前期的孕婦，應積極控制血壓，同時可給予硫酸鎂預防子癇的發(fā)生。硫酸鎂是一種神經(jīng)肌肉阻滯劑，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，松弛骨骼肌，預防和控制子癇發(fā)作。常用方法為硫酸鎂10g深部肌內(nèi)注射，同時靜脈滴注硫酸鎂，首次負荷劑量為4-6g，加入5%葡萄糖溶液100mL中，在15-20分鐘內(nèi)靜脈滴注完，然后以1-2g/h的速度持續(xù)靜脈滴注。用藥過程中應密切監(jiān)測血清鎂離子濃度，注意觀察呼吸、尿量等情況，防止鎂離子中毒。處理一旦發(fā)生子癇，應立即采取緊急處理措施。首先，保持呼吸道通暢，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，給予吸氧。迅速控制抽搐，可靜脈注射地西泮10mg或冬眠合劑（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）半量加入5%葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注。同時，積極控制血壓，降低顱內(nèi)壓，糾正缺氧和酸中毒。抽搐控制后，應盡快終止妊娠。分娩時機和方式分娩時機-妊娠期高血壓和輕度子癇前期：孕婦可期待至孕37周后終止妊娠。在期待治療過程中，應密切監(jiān)測孕婦的血壓、尿蛋白及胎兒情況。-重度子癇前期：孕26-28周的孕婦，經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者，可考慮終止妊娠；孕28-34周的孕婦，如經(jīng)積極治療病情仍加重，或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，應終止妊娠；孕34周后的重度子癇前期孕婦，可考慮終止妊娠。-子癇：子癇控制后2小時應考慮終止妊娠。分娩方式應根據(jù)孕婦和胎兒的具體情況選擇合適的分娩方式。對于病情較輕、宮頸條件成熟、胎兒情況良好的孕婦，可考慮經(jīng)陰道分娩。在分娩過程中，應密切監(jiān)測血壓、宮縮、胎心等情況，給予適當?shù)逆?zhèn)痛和助產(chǎn)措施，縮短第二產(chǎn)程。對于病情較重、存在產(chǎn)科指征（如胎兒窘迫、頭盆不稱等）的孕婦，應選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)后管理血壓監(jiān)測產(chǎn)后應繼續(xù)監(jiān)測血壓，至少每日測量血壓1-2次，直至血壓恢復正常。對于產(chǎn)后血壓持續(xù)升高的產(chǎn)婦，應繼續(xù)給予降壓治療。藥物調(diào)整產(chǎn)后一般可逐漸減少降壓藥物的劑量，但對于仍需使用降壓藥物的產(chǎn)婦，應根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。同時，應注意藥物對母乳喂養(yǎng)的影響，選擇對嬰兒影響較小的藥物。隨訪建議產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周進行全面復查，包括血壓、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，評估身體恢復情況。對于患有妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)婦，應告知其遠期發(fā)生高血壓、心血管疾病等的風險增加，建議其保持健康的生活方式，定期進行體檢。多學科協(xié)作妊娠期合并高血壓疾病的診療需要多學科團隊的協(xié)作，包括婦產(chǎn)科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等。婦產(chǎn)科醫(yī)生負責孕婦的整體管理和分娩處理，心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助制定降壓治療方案，新生兒科醫(yī)生負責胎兒和新生兒的評估和救治，營養(yǎng)師為孕婦提供合理的飲食建議，心理醫(yī)生為孕婦提供心理支持。通過多學科團隊的協(xié)作，能夠為妊娠期合并高血壓疾病的孕婦提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，降低孕產(chǎn)婦和胎兒的不良結(jié)局風險。特殊情況處理合并其他疾病-合并糖尿病：妊娠期高血壓疾病合并糖尿病的孕婦，血糖控制不佳會進一步加重病情。應加強血糖監(jiān)測，調(diào)整飲食和胰島素治療方案，使血糖控制在理想范圍內(nèi)。同時，密切監(jiān)測血壓和胎兒情況，及時調(diào)整降壓藥物的劑量。-合并慢性腎炎：慢性腎炎患者妊娠后發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風險增加，且病情往往較重。對于這類孕婦，應在妊娠前進行全面評估，了解腎功能情況。妊娠期間，密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、腎功能等指標，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。如果腎功能進行性惡化，可能需要提前終止妊娠。罕見情況對于一些罕見的妊娠期高血壓疾病情況，如嗜鉻細胞瘤合并妊娠、庫欣綜合征合并妊娠等，應及時請相關(guān)?？漆t(yī)生會診，制定個體化的治療方案。研究進展與展望近年來，隨著對妊娠期合并高血壓疾病發(fā)病機制的深入研究，新的診斷方法和治療策略不斷涌現(xiàn)。例如，一些生物標志物如胎盤生長因子（PlGF）、可溶性Flt-1（sFlt-1）等在妊娠期高血