醫(yī)院護(hù)理人員手衛(wèi)生管理辦法第一章總則第一條目的與依據(jù)為切實(shí)保障醫(yī)療安全，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高護(hù)理質(zhì)量，保護(hù)患者及醫(yī)護(hù)人員自身健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本辦法。本辦法旨在規(guī)范護(hù)理人員手衛(wèi)生行為，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識，確保各項(xiàng)手衛(wèi)生措施落到實(shí)處。第二條適用范圍本辦法適用于本院所有從事臨床護(hù)理、助產(chǎn)、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)及實(shí)習(xí)進(jìn)修等相關(guān)活動(dòng)的護(hù)理人員。在院期間，上述人員均須嚴(yán)格遵守本辦法規(guī)定。第三條定義手衛(wèi)生：指為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：指用肥皂或者皂液和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：指用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。第二章組織管理與職責(zé)第四條組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院手衛(wèi)生管理工作，定期研究手衛(wèi)生相關(guān)問題。護(hù)理部作為護(hù)理人員手衛(wèi)生管理的直接責(zé)任部門，應(yīng)將手衛(wèi)生工作納入護(hù)理質(zhì)量管理體系，明確各級護(hù)理管理崗位職責(zé)。第五條科室職責(zé)各臨床科室護(hù)士長為本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本辦法，監(jiān)督手衛(wèi)生措施的日常落實(shí)，確保手衛(wèi)生設(shè)施完好與用品充足，并定期開展手衛(wèi)生依從性自查與改進(jìn)。第六條護(hù)理人員職責(zé)每位護(hù)理人員是自身手衛(wèi)生的直接責(zé)任人，應(yīng)自覺學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識，掌握正確的手衛(wèi)生方法，嚴(yán)格按照手衛(wèi)生指征執(zhí)行手衛(wèi)生，并主動(dòng)參與手衛(wèi)生促進(jìn)活動(dòng)及監(jiān)督工作。第三章手衛(wèi)生指征第七條洗手或使用速干手消毒劑指征護(hù)理人員在下列情況下，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：1.直接接觸患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。第八條外科手消毒指征進(jìn)行外科手術(shù)、介入診療操作等無菌手術(shù)前，以及其他按照外科手術(shù)要求進(jìn)行操作前，護(hù)理人員必須執(zhí)行外科手消毒。第四章手衛(wèi)生方法第九條洗手方法采用流動(dòng)水洗手，使用肥皂或皂液。具體步驟包括：1.掌心相對，手指并攏相互揉搓。2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。4.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。5.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。6.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。洗手時(shí)間不少于必要的揉搓時(shí)間，確保清潔徹底。洗手后，使用清潔干手物品（如一次性干手紙）擦干雙手。第十條衛(wèi)生手消毒方法取適量速干手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。第十一條外科手消毒方法外科手消毒應(yīng)遵循先洗手后消毒的原則。先按規(guī)定進(jìn)行洗手，徹底清洗雙手、前臂及上臂下1/3，去除污垢和暫居菌，然后擦干。之后，取適量外科手消毒劑，按照規(guī)定的揉搓步驟進(jìn)行涂抹揉搓，確保消毒劑充分作用并干燥后，方可穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套。第五章手衛(wèi)生設(shè)施與用品第十二條設(shè)施配置各護(hù)理單元、治療室、換藥室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門應(yīng)按照規(guī)定配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，包括非手觸式水龍頭、合格的肥皂或皂液、干手設(shè)施以及速干手消毒劑。手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)方便護(hù)理人員使用，數(shù)量充足，布局合理。第十三條用品管理皂液應(yīng)使用一次性包裝，重復(fù)使用的皂液容器應(yīng)定期清潔消毒。禁止將皂液直接添加到未清潔的容器中。速干手消毒劑應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，確保其有效性和安全性，并在有效期內(nèi)使用。干手用品應(yīng)保持清潔干燥。第六章培訓(xùn)與教育第十四條培訓(xùn)要求護(hù)理部應(yīng)將手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)納入新入職護(hù)理人員崗前培訓(xùn)及在崗護(hù)理人員定期繼續(xù)教育內(nèi)容。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用等。第十五條教育形式通過多種形式開展手衛(wèi)生宣傳教育，如張貼宣傳畫、舉辦講座、組織技能操作演示、利用院內(nèi)信息平臺等，營造良好的手衛(wèi)生文化氛圍，提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性。第七章監(jiān)督與考核第十六條日常監(jiān)督科室護(hù)士長及質(zhì)控小組應(yīng)加強(qiáng)對本科室護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促改進(jìn)。醫(yī)院感染管理科及護(hù)理部定期或不定期對各科室手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生效果進(jìn)行抽查與監(jiān)測。第十七條考核評估手衛(wèi)生執(zhí)行情況將作為護(hù)理人員個(gè)人績效考核、評優(yōu)評先的重要依據(jù)之一。對嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范、表現(xiàn)突出的個(gè)人和科室予以表揚(yáng)；對不按規(guī)定執(zhí)行手衛(wèi)生或因手衛(wèi)生問題導(dǎo)致不良事件的，將按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。第八章不良事件報(bào)告與持續(xù)改進(jìn)第十八條事件報(bào)告發(fā)生與手衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件，或因手衛(wèi)生不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)理不良事件，應(yīng)按照醫(yī)院不良事件報(bào)告制度及時(shí)上報(bào)，并采取相應(yīng)控制措施。第十九條持續(xù)改進(jìn)定期對本院護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生知識掌握程度及手衛(wèi)生設(shè)施使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，針對存在的問題，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，不斷提高手衛(wèi)生管理水平。第九章附則第二十條解釋權(quán)本辦法由本院