《男性骨質(zhì)疏松癥診療指南》(2025)要點(diǎn)一、概述骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。以往對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注主要集中于女性，但近年來，男性骨質(zhì)疏松癥逐漸受到重視。男性骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性主要與年齡相關(guān)，繼發(fā)性則與多種疾病、藥物等因素有關(guān)。隨著人口老齡化加劇，男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈上升趨勢，骨折風(fēng)險增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，因此規(guī)范男性骨質(zhì)疏松癥的診療具有重要的臨床意義。二、流行病學(xué)男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率低于女性，但由于男性總體人口基數(shù)大，其患病人數(shù)仍相當(dāng)可觀。隨著年齡增長，男性骨量逐漸丟失，50歲以后骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯上升。不同地區(qū)、種族的男性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率存在差異，生活方式如吸煙、過量飲酒、缺乏運(yùn)動等也會增加患病風(fēng)險。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，男性髖部骨折后的死亡率高于女性，且骨折后的康復(fù)情況相對較差。三、病因和發(fā)病機(jī)制1.激素水平變化：隨著年齡增長，男性體內(nèi)雄激素水平逐漸下降。雄激素對骨代謝具有重要作用，它可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性，抑制破骨細(xì)胞的功能。雄激素水平降低會導(dǎo)致骨形成減少、骨吸收增加，從而引起骨量丟失。此外，雌激素在男性骨代謝中也發(fā)揮一定作用，芳香化酶可將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，雌激素水平的降低也與男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生相關(guān)。2.營養(yǎng)因素：鈣和維生素D是維持骨骼健康的重要營養(yǎng)素。男性如果長期鈣攝入不足，會導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加，促進(jìn)骨吸收以維持血鈣水平，從而導(dǎo)致骨量丟失。維生素D缺乏會影響腸道對鈣的吸收，降低血鈣水平，進(jìn)一步影響骨代謝。3.生活方式：長期吸煙、過量飲酒、缺乏運(yùn)動等不良生活方式會增加男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病風(fēng)險。吸煙會影響骨細(xì)胞的活性，抑制骨形成；過量飲酒會損害肝臟功能，影響維生素D的代謝，同時也會直接抑制成骨細(xì)胞的功能。缺乏運(yùn)動導(dǎo)致骨骼得不到足夠的力學(xué)刺激，骨量減少。4.疾病和藥物：許多疾病如性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、慢性腎臟疾病等會影響骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。一些藥物如糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、芳香化酶抑制劑等也會引起骨量丟失。四、臨床表現(xiàn)1.疼痛：患者常出現(xiàn)腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有困難。疼痛的原因主要是由于骨轉(zhuǎn)換加快，骨小梁破壞、消失，骨膜下皮質(zhì)骨破壞等導(dǎo)致的。2.身高變矮、駝背：椎體壓縮變形，脊柱前屈，胸廓畸形，可使身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致椎體楔形變或雙凹形改變，多個椎體受累時會出現(xiàn)明顯的身高降低和脊柱畸形。3.骨折：骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常見的骨折部位為椎體、髖部、腕部等。椎體骨折可導(dǎo)致急性疼痛、活動受限，嚴(yán)重時可影響呼吸功能。髖部骨折后患者常需要長期臥床，容易發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，死亡率較高。五、診斷1.病史采集：詳細(xì)詢問患者的病史，包括家族史、既往疾病史、用藥史、生活方式等。了解患者是否有骨折史、性腺功能減退癥、甲狀腺疾病等相關(guān)疾病，是否長期使用糖皮質(zhì)激素等藥物，以及是否有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。2.體格檢查：檢查患者的身高、體重、脊柱形態(tài)、肌肉力量等。測量身高可以發(fā)現(xiàn)是否有身高變矮的情況，檢查脊柱是否有畸形、壓痛等。3.骨密度測量：雙能X線吸收法（DXA）是目前診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。測量部位主要是腰椎和髖部，根據(jù)測量結(jié)果計(jì)算T值。T值≥-1.0為正常；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥；T值≤-2.5且伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。4.骨代謝標(biāo)志物檢測：骨代謝標(biāo)志物可以反映骨轉(zhuǎn)換的狀態(tài)，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。常用的骨形成標(biāo)志物有血清堿性磷酸酶、骨鈣素、I型前膠原氨基端前肽等；常用的骨吸收標(biāo)志物有血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉等。骨代謝標(biāo)志物的檢測有助于評估骨質(zhì)疏松癥的病情和治療效果。5.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可以進(jìn)行甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、肝腎功能、血糖等檢查，以排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的可能。六、鑒別診斷1.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：需要與多種疾病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相鑒別，如性腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、慢性腎臟疾病等。通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可以明確診斷。2.骨軟化癥：骨軟化癥是由于維生素D缺乏或代謝異常導(dǎo)致的骨基質(zhì)礦化障礙?；颊叱Ｓ泄峭础⒓o力等癥狀，血清鈣、磷降低，堿性磷酸酶升高。骨活檢是診斷骨軟化癥的金標(biāo)準(zhǔn)。3.多發(fā)性骨髓瘤：多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞病，患者常有骨痛、貧血、腎功能損害等癥狀。骨髓穿刺和活檢、血清蛋白電泳、免疫固定電泳等檢查有助于診斷。七、治療1.基礎(chǔ)治療-調(diào)整生活方式：建議患者均衡飲食，增加富含鈣、維生素D的食物攝入，如牛奶、豆制品、魚類等。戒煙限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料。適當(dāng)進(jìn)行戶外活動和體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，有助于增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度。-補(bǔ)充鈣劑和維生素D：鈣劑是骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)藥物，成人每日鈣攝入量應(yīng)達(dá)到800-1200mg。維生素D可以促進(jìn)腸道對鈣的吸收，建議成人每日維生素D攝入量為800-1200IU。對于老年人、維生素D缺乏者，可適當(dāng)增加維生素D的攝入量。2.藥物治療-抗骨吸收藥物-雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗骨吸收藥物，如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸等。雙膦酸鹽可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。使用雙膦酸鹽時應(yīng)注意空腹服用，用大量清水送服，服藥后半小時內(nèi)避免平臥，以減少胃腸道不良反應(yīng)。-降鈣素類：如鮭降鈣素、鰻魚降鈣素等。降鈣素可以抑制破骨細(xì)胞的活性，減少骨吸收，同時還具有止痛作用。適用于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。-雌激素受體調(diào)節(jié)劑：如雷洛昔芬，主要用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的治療，但在男性中也有一定的應(yīng)用。它可以選擇性地作用于雌激素受體，抑制骨吸收，增加骨密度。-促進(jìn)骨形成藥物-甲狀旁腺激素類似物：如特立帕肽，是一種人工合成的甲狀旁腺激素類似物。它可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的活性，增加骨形成，提高骨密度，降低骨折風(fēng)險。特立帕肽的使用療程一般不超過2年。-其他藥物-鍶鹽：如雷奈酸鍶，它可以同時促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折風(fēng)險。3.康復(fù)治療-物理治療：包括超短波、磁療、沖擊波等物理治療方法，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛，促進(jìn)骨折愈合。-運(yùn)動療法：根據(jù)患者的具體情況制定個性化的運(yùn)動方案，如力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。運(yùn)動可以增強(qiáng)肌肉力量，提高骨骼的力學(xué)性能，減少骨折的發(fā)生風(fēng)險。八、預(yù)防1.一級預(yù)防：在青少年時期，應(yīng)保證充足的鈣攝入，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，培養(yǎng)健康的生活方式，以獲得理想的峰值骨量。鼓勵青少年多參加戶外活動，增加陽光照射，促進(jìn)維生素D的合成。2.二級預(yù)防：對于有骨質(zhì)疏松癥高危因素的男性，如年齡大于50歲、有骨折家族史、長期使用糖皮質(zhì)激素等，應(yīng)定期進(jìn)行骨密度檢查，早期發(fā)現(xiàn)骨量減少并進(jìn)行干預(yù)。改善生活方式，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時進(jìn)行藥物治療。3.三級預(yù)防：對于已經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥的患者，應(yīng)積極治療，降低骨折風(fēng)險。加強(qiáng)康復(fù)治療，提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。九、隨訪和監(jiān)測1.定期隨訪：患者治療期間應(yīng)定期隨訪，一般每3-6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀變化、藥物不良反應(yīng)等，進(jìn)行體格檢查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。2.骨密度監(jiān)測：建議每1-2年進(jìn)行一次骨密度檢查，以評估治療效果。如果骨密度持續(xù)下降或出現(xiàn)新發(fā)骨折，應(yīng)調(diào)整治療方案。3.骨代謝標(biāo)志物監(jiān)測：定期檢測骨代謝標(biāo)志物可以了解骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，評估治療效果。治療初期可每3-6個月檢測一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長檢測間隔時間。十、特殊情況處理1.男性性腺功能減退癥相關(guān)骨質(zhì)疏松癥：對于因性腺功能減退癥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)首先治療原發(fā)病，補(bǔ)充雄激素。雄激素替代治療可以提高骨密度，降低骨折風(fēng)險。但在使用雄激素治療時，應(yīng)注意監(jiān)測前列腺特異性抗原、血常規(guī)等指標(biāo)，以評估治療的安全性。2.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥：長期使用糖皮質(zhì)激素的男性患者易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)給予鈣劑和維生素D補(bǔ)充，必要時使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。對于病情允許的患者，應(yīng)盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量。3.骨折后的處理：對于發(fā)生骨折的男性骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)及時進(jìn)行骨折復(fù)位、固定等治療。同時，應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松癥，給予抗骨吸收藥物或促進(jìn)骨形成藥物，以促進(jìn)骨折愈合，降低再次骨折的風(fēng)險。在骨折康復(fù)期間，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，包括物理治療、運(yùn)動療法等，幫助患者恢復(fù)功能。十一、多學(xué)科協(xié)作男性骨質(zhì)疏松癥的診療需要多學(xué)科協(xié)作，包括骨科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科等。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)骨折的診斷和治療；內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者的內(nèi)分泌狀態(tài)，制定藥物治療方案；風(fēng)濕免疫科醫(yī)生參與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷；康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的康復(fù)治療。各學(xué)科之間應(yīng)密切溝通、協(xié)作，為患者提供全面、個性化的診療服務(wù)。十二、患者教育對患者進(jìn)行健康教育是男性骨質(zhì)疏松癥診療的重要組成部分。向患者講解骨質(zhì)疏松癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)防措施，提高患者對疾病