2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（報(bào)銷(xiāo)流程專項(xiàng)）核心考點(diǎn)試卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是由哪幾部分構(gòu)成的？二、參保人員前往非本人參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要辦理何種手續(xù)？其目的是什么？三、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)通常會(huì)區(qū)分哪些支付方式？四、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)中提到的“起付線”，通常指的是什么？其含義是什么？五、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并非100%由醫(yī)?；鹬Ц?，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)，這部分稱為什么？六、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)通常設(shè)有最高支付限額，這個(gè)限額被稱為什么？七、對(duì)于一些需要長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的慢性疾病或特定疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等），參保人員可能需要申請(qǐng)?zhí)厥獠》N認(rèn)定，以便享受更全面的醫(yī)保待遇。申請(qǐng)?zhí)厥獠》N認(rèn)定通常需要哪些基本材料？八、參保人員因工作需要或生活原因需要長(zhǎng)期離開(kāi)本?。ㄊ?、自治區(qū)）到外地工作或居住，并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，需要辦理什么手續(xù)才能確保其醫(yī)療費(fèi)用能夠按規(guī)定得到報(bào)銷(xiāo)？九、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)通常需要在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后的多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)？這一時(shí)限有何意義？十、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所依據(jù)的主要文件依據(jù)是什么？這些文件通常由哪個(gè)部門(mén)制定和發(fā)布？十一、在提交醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)，通常需要提供哪些關(guān)鍵的票據(jù)和材料？請(qǐng)至少列舉三項(xiàng)。十二、如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的報(bào)銷(xiāo)審核結(jié)果（如拒賠、減賠等）有異議，可以通過(guò)哪些途徑尋求申訴或復(fù)議？十三、對(duì)于異地就醫(yī)的住院費(fèi)用，目前我國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算主要遵循哪種模式？其核心特點(diǎn)是什么？十四、門(mén)診慢性病、特殊病的報(bào)銷(xiāo)政策與普通門(mén)診或住院報(bào)銷(xiāo)政策相比，通常在哪些方面存在差異？請(qǐng)至少說(shuō)明一點(diǎn)。十五、在理解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策時(shí)，需要注意區(qū)分哪些常見(jiàn)的“不可報(bào)銷(xiāo)”費(fèi)用類(lèi)型？請(qǐng)舉例說(shuō)明。試卷答案一、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和異地就醫(yī)結(jié)算制度構(gòu)成的。解析思路：此題考察對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成的基本認(rèn)知。國(guó)家醫(yī)療保障體系主要由覆蓋職工和居民的兩大基本險(xiǎn)種，以及實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的制度性安排組成。二、參保人員前往非本人參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，通常需要辦理“異地就醫(yī)備案”或“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”手續(xù)。其目的是為了讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)知曉參保人員在異地就醫(yī)，以便進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)，防止發(fā)生“套現(xiàn)”等違規(guī)行為，并確保參保人員能夠享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇。解析思路：此題考察異地就醫(yī)的必要程序和目的。核心在于理解備案/轉(zhuǎn)診是連接本地醫(yī)保體系與異地就醫(yī)服務(wù)的橋梁，是保障報(bào)銷(xiāo)順利進(jìn)行的必要前提，也是管理手段。三、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)通常會(huì)區(qū)分“統(tǒng)籌基金支付”、“個(gè)人賬戶支付”和“個(gè)人自付”三種支付方式。解析思路：此題考察醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的基本構(gòu)成。醫(yī)?；鹜ǔ７譃閭€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分，支付時(shí)首先由個(gè)人賬戶支付一部分，超出部分再由統(tǒng)籌基金按比例支付，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。系統(tǒng)需要區(qū)分這三種來(lái)源/去向。四、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)中提到的“起付線”，通常指的是參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，需要由個(gè)人先承擔(dān)一定比例或金額的費(fèi)用，超過(guò)這個(gè)額度后的費(fèi)用才有可能被醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)銷(xiāo)。其含義是設(shè)定一個(gè)報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻，控制醫(yī)療費(fèi)用總規(guī)模，體現(xiàn)一定的共付機(jī)制。解析思路：此題考察起付線的定義和含義。關(guān)鍵在于理解起付線是報(bào)銷(xiāo)的“門(mén)檻”，有“共付”和“控制費(fèi)用”的雙重意義。需要區(qū)分起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例等概念。五、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，并非100%由醫(yī)?；鹬Ц?，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)，這部分稱為“自付費(fèi)用”或“個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用”。解析思路：此題考察醫(yī)保支付中的個(gè)人責(zé)任部分。在統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)后，政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用仍有部分需要個(gè)人承擔(dān)，這部分明確稱為自付費(fèi)用。六、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)通常設(shè)有最高支付限額，這個(gè)限額被稱為“封頂線”或“最高支付限額”。解析思路：此題考察封頂線的概念。封頂線是統(tǒng)籌基金為單一參保人年度內(nèi)（或特定周期內(nèi)）支付醫(yī)療費(fèi)用的最高上限，超過(guò)此線部分通常不再由統(tǒng)籌基金支付（可能由大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充）。七、申請(qǐng)?zhí)厥獠》N認(rèn)定通常需要的基本材料包括：患者本人的身份證、醫(yī)?？?、診斷證明（由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）、相關(guān)的病歷資料（如檢查報(bào)告、影像資料等）、以及可能需要的治療計(jì)劃等。解析思路：此題考察特殊病種認(rèn)定的常見(jiàn)材料。核心是理解認(rèn)定需要官方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診證明和病歷等關(guān)鍵健康信息證明文件。八、參保人員因工作需要或生活原因需要長(zhǎng)期離開(kāi)本?。ㄊ?、自治區(qū)）到外地工作或居住，并在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，需要辦理“異地就醫(yī)備案”手續(xù)才能確保其醫(yī)療費(fèi)用能夠按規(guī)定得到報(bào)銷(xiāo)。解析思路：此題與第二題類(lèi)似，再次強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期異地就醫(yī)的必要程序是備案。明確指出了“長(zhǎng)期”和“確保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)”的目的。九、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)通常需要在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后的規(guī)定時(shí)限內(nèi)（如3個(gè)月、6個(gè)月等，具體時(shí)限依地方法規(guī)而定）提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這一時(shí)限的意義在于便于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)資格、收集整理相關(guān)材料、進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，同時(shí)也是管理醫(yī)療費(fèi)用、防止超期申報(bào)的必要措施。解析思路：此題考察報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)的時(shí)效性。需要知道大致的時(shí)限范圍（各地不同），并理解設(shè)置時(shí)限是為了便于管理、審核和結(jié)算。十、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)所依據(jù)的主要文件依據(jù)是《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》及相關(guān)配套政策法規(guī)、國(guó)家及地方醫(yī)療保障部門(mén)發(fā)布的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及地方制定的實(shí)施細(xì)則等。這些文件通常由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)療保障局等部門(mén)制定和發(fā)布。解析思路：此題考察醫(yī)保政策的法律依據(jù)。應(yīng)知道有國(guó)家層面的決定和法規(guī)，以及地方層面的具體實(shí)施細(xì)則，并明確主要制定部門(mén)。十一、在提交醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)時(shí)，通常需要提供的關(guān)鍵票據(jù)和材料包括：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票（或結(jié)算單）、門(mén)診或住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、以及根據(jù)病情可能需要的其他證明材料（如病殘證明等）。解析思路：此題考察報(bào)銷(xiāo)所需的核心材料。需要列舉出證明醫(yī)療行為、費(fèi)用發(fā)生和病情所需的典型文件，發(fā)票和清單是費(fèi)用憑證的核心。十二、如果參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的報(bào)銷(xiāo)審核結(jié)果（如拒賠、減賠等）有異議，可以通過(guò)向做出審核決定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申訴、申請(qǐng)行政復(fù)議，或向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)、醫(yī)療保障行政部門(mén)投訴，甚至通過(guò)法律途徑（如行政訴訟）尋求救濟(jì)。解析思路：此題考察醫(yī)保爭(zhēng)議解決途徑。應(yīng)了解從行政內(nèi)部申訴、復(fù)議到外部投訴、法律訴訟等層級(jí)遞進(jìn)或并行的解決路徑。十三、對(duì)于異地就醫(yī)的住院費(fèi)用，目前我國(guó)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算主要遵循“就醫(yī)地統(tǒng)一結(jié)算”模式。其核心特點(diǎn)是參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，只需備案，醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其參保地規(guī)定直接結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。解析思路：此題考察異地就醫(yī)結(jié)算模式。關(guān)鍵在于理解是“就醫(yī)地”負(fù)責(zé)結(jié)算，核心特點(diǎn)是“直接結(jié)算”便利了參保人員。十四、門(mén)診慢性病、特殊病的報(bào)銷(xiāo)政策與普通門(mén)診或住院報(bào)銷(xiāo)政策相比，通常在報(bào)銷(xiāo)范圍（可能更廣，包含部分普通門(mén)診費(fèi)用）、報(bào)銷(xiāo)比例（可能更高）、起付線（可能更低或免繳）、封頂線（可能更高）等方面存在差異。例如，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病的門(mén)診用藥給予報(bào)銷(xiāo)。解析思路：此題考察特殊門(mén)診待遇差異。核心是比較特殊門(mén)診和普通門(mén)診/住院在關(guān)鍵報(bào)銷(xiāo)參數(shù)（范圍、比例、起付、封頂）上的不同，并舉例說(shuō)明。十五、在理解醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策時(shí)，需要注意區(qū)分常見(jiàn)的