2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）核心考點試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、我國基本醫(yī)療保險制度主要是由哪幾部分構成的？二、參保人員前往非本人參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，通常需要辦理何種手續(xù)？其目的是什么？三、在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，費用結算時，醫(yī)保系統(tǒng)通常會區(qū)分哪些支付方式？四、醫(yī)療保險報銷中提到的“起付線”，通常指的是什么？其含義是什么？五、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，并非100%由醫(yī)保基金支付，剩余部分由個人承擔，這部分稱為什么？六、醫(yī)療保險報銷通常設有最高支付限額，這個限額被稱為什么？七、對于一些需要長期治療、費用較高的慢性疾病或特定疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤等），參保人員可能需要申請?zhí)厥獠》N認定，以便享受更全面的醫(yī)保待遇。申請?zhí)厥獠》N認定通常需要哪些基本材料？八、參保人員因工作需要或生活原因需要長期離開本?。ㄊ?、自治區(qū)）到外地工作或居住，并在當?shù)鼐歪t(yī)，需要辦理什么手續(xù)才能確保其醫(yī)療費用能夠按規(guī)定得到報銷？九、醫(yī)療費用報銷申請通常需要在發(fā)生醫(yī)療費用后的多長時間內提交給醫(yī)保經辦機構？這一時限有何意義？十、醫(yī)保報銷所依據(jù)的主要文件依據(jù)是什么？這些文件通常由哪個部門制定和發(fā)布？十一、在提交醫(yī)保報銷申請時，通常需要提供哪些關鍵的票據(jù)和材料？請至少列舉三項。十二、如果參保人員對醫(yī)保經辦機構做出的報銷審核結果（如拒賠、減賠等）有異議，可以通過哪些途徑尋求申訴或復議？十三、對于異地就醫(yī)的住院費用，目前我國醫(yī)保異地就醫(yī)結算主要遵循哪種模式？其核心特點是什么？十四、門診慢性病、特殊病的報銷政策與普通門診或住院報銷政策相比，通常在哪些方面存在差異？請至少說明一點。十五、在理解醫(yī)保報銷政策時，需要注意區(qū)分哪些常見的“不可報銷”費用類型？請舉例說明。試卷答案一、我國基本醫(yī)療保險制度主要是由職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和異地就醫(yī)結算制度構成的。解析思路：此題考察對我國基本醫(yī)療保險體系構成的基本認知。國家醫(yī)療保障體系主要由覆蓋職工和居民的兩大基本險種，以及實現(xiàn)異地就醫(yī)費用直接結算的制度性安排組成。二、參保人員前往非本人參保地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，通常需要辦理“異地就醫(yī)備案”或“轉診轉院”手續(xù)。其目的是為了讓醫(yī)保經辦機構知曉參保人員在異地就醫(yī)，以便進行醫(yī)療費用的聯(lián)網結算或按規(guī)定審核報銷，防止發(fā)生“套現(xiàn)”等違規(guī)行為，并確保參保人員能夠享受到應有的醫(yī)保待遇。解析思路：此題考察異地就醫(yī)的必要程序和目的。核心在于理解備案/轉診是連接本地醫(yī)保體系與異地就醫(yī)服務的橋梁，是保障報銷順利進行的必要前提，也是管理手段。三、在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，費用結算時，醫(yī)保系統(tǒng)通常會區(qū)分“統(tǒng)籌基金支付”、“個人賬戶支付”和“個人自付”三種支付方式。解析思路：此題考察醫(yī)保費用結算的基本構成。醫(yī)?；鹜ǔ７譃閭€人賬戶和統(tǒng)籌基金兩部分，支付時首先由個人賬戶支付一部分，超出部分再由統(tǒng)籌基金按比例支付，剩余部分由個人承擔。系統(tǒng)需要區(qū)分這三種來源/去向。四、醫(yī)療保險報銷中提到的“起付線”，通常指的是參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用后，需要由個人先承擔一定比例或金額的費用，超過這個額度后的費用才有可能被醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N。其含義是設定一個報銷門檻，控制醫(yī)療費用總規(guī)模，體現(xiàn)一定的共付機制。解析思路：此題考察起付線的定義和含義。關鍵在于理解起付線是報銷的“門檻”，有“共付”和“控制費用”的雙重意義。需要區(qū)分起付線、封頂線、報銷比例等概念。五、參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，并非100%由醫(yī)?；鹬Ц?，剩余部分由個人承擔，這部分稱為“自付費用”或“個人承擔費用”。解析思路：此題考察醫(yī)保支付中的個人責任部分。在統(tǒng)籌基金報銷后，政策規(guī)定報銷范圍內的費用仍有部分需要個人承擔，這部分明確稱為自付費用。六、醫(yī)療保險報銷通常設有最高支付限額，這個限額被稱為“封頂線”或“最高支付限額”。解析思路：此題考察封頂線的概念。封頂線是統(tǒng)籌基金為單一參保人年度內（或特定周期內）支付醫(yī)療費用的最高上限，超過此線部分通常不再由統(tǒng)籌基金支付（可能由大病保險等補充）。七、申請?zhí)厥獠》N認定通常需要的基本材料包括：患者本人的身份證、醫(yī)保卡、診斷證明（由二級及以上定點醫(yī)療機構出具）、相關的病歷資料（如檢查報告、影像資料等）、以及可能需要的治療計劃等。解析思路：此題考察特殊病種認定的常見材料。核心是理解認定需要官方醫(yī)療機構出具的確診證明和病歷等關鍵健康信息證明文件。八、參保人員因工作需要或生活原因需要長期離開本省（市、自治區(qū)）到外地工作或居住，并在當?shù)鼐歪t(yī)，需要辦理“異地就醫(yī)備案”手續(xù)才能確保其醫(yī)療費用能夠按規(guī)定得到報銷。解析思路：此題與第二題類似，再次強調長期異地就醫(yī)的必要程序是備案。明確指出了“長期”和“確保按規(guī)定報銷”的目的。九、醫(yī)療費用報銷申請通常需要在發(fā)生醫(yī)療費用后的規(guī)定時限內（如3個月、6個月等，具體時限依地方法規(guī)而定）提交給醫(yī)保經辦機構。這一時限的意義在于便于醫(yī)保經辦機構審核報銷資格、收集整理相關材料、進行費用結算，同時也是管理醫(yī)療費用、防止超期申報的必要措施。解析思路：此題考察報銷申請的時效性。需要知道大致的時限范圍（各地不同），并理解設置時限是為了便于管理、審核和結算。十、醫(yī)保報銷所依據(jù)的主要文件依據(jù)是《國務院關于建立職工基本醫(yī)療保險制度的決定》及相關配套政策法規(guī)、國家及地方醫(yī)療保障部門發(fā)布的醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準以及地方制定的實施細則等。這些文件通常由國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等部門制定和發(fā)布。解析思路：此題考察醫(yī)保政策的法律依據(jù)。應知道有國家層面的決定和法規(guī)，以及地方層面的具體實施細則，并明確主要制定部門。十一、在提交醫(yī)保報銷申請時，通常需要提供的關鍵票據(jù)和材料包括：醫(yī)療費用發(fā)票（或結算單）、門診或住院病歷復印件、醫(yī)療費用明細清單、診斷證明、相關檢查檢驗報告、以及根據(jù)病情可能需要的其他證明材料（如病殘證明等）。解析思路：此題考察報銷所需的核心材料。需要列舉出證明醫(yī)療行為、費用發(fā)生和病情所需的典型文件，發(fā)票和清單是費用憑證的核心。十二、如果參保人員對醫(yī)保經辦機構做出的報銷審核結果（如拒賠、減賠等）有異議，可以通過向做出審核決定的醫(yī)保經辦機構提出書面申訴、申請行政復議，或向當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療保障行政部門投訴，甚至通過法律途徑（如行政訴訟）尋求救濟。解析思路：此題考察醫(yī)保爭議解決途徑。應了解從行政內部申訴、復議到外部投訴、法律訴訟等層級遞進或并行的解決路徑。十三、對于異地就醫(yī)的住院費用，目前我國醫(yī)保異地就醫(yī)結算主要遵循“就醫(yī)地統(tǒng)一結算”模式。其核心特點是參保人員在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，無需辦理轉診手續(xù)，只需備案，醫(yī)療費用由就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構按其參保地規(guī)定直接結算，參保人員只需支付個人應承擔的部分。解析思路：此題考察異地就醫(yī)結算模式。關鍵在于理解是“就醫(yī)地”負責結算，核心特點是“直接結算”便利了參保人員。十四、門診慢性病、特殊病的報銷政策與普通門診或住院報銷政策相比，通常在報銷范圍（可能更廣，包含部分普通門診費用）、報銷比例（可能更高）、起付線（可能更低或免繳）、封頂線（可能更高）等方面存在差異。例如，對高血壓、糖尿病等慢性病的門診用藥給予報銷。解析思路：此題考察特殊門診待遇差異。核心是比較特殊門診和普通門診/住院在關鍵報銷參數(shù)（范圍、比例、起付、封頂）上的不同，并舉例說明。十五、在理解醫(yī)保報銷政策時，需要注意區(qū)分常見的