醫(yī)院電子健康檔案管理規(guī)范一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范我院電子健康檔案（以下簡稱“電子病歷”）的建立、使用、管理與維護(hù)，確保電子病歷信息的真實(shí)、完整、安全、可用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門頒布的電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范等文件精神，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本規(guī)范。（二）定義與適用范圍本規(guī)范所稱電子病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的，記錄患者疾病診療過程的文字、符號、圖表、影像、切片等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。本規(guī)范適用于本院所有科室及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中涉及電子病歷的創(chuàng)建、錄入、修改、查閱、復(fù)制、傳輸、存儲、封存、保管等各項(xiàng)管理工作。（三）管理原則電子病歷管理遵循以下核心原則：1.患者為本原則：以保障患者健康權(quán)益為出發(fā)點(diǎn)，確保電子病歷信息服務(wù)于患者診療與健康管理。2.真實(shí)性與完整性原則：電子病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者病情及診療過程，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，要素齊全。3.安全性與保密性原則：建立健全電子病歷安全保障體系，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私及信息安全，防止信息泄露、丟失和篡改。4.標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化原則：電子病歷的格式、內(nèi)容、術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。5.可及性與可用性原則：在保障安全的前提下，確保授權(quán)人員在醫(yī)療需要時(shí)能夠及時(shí)、便捷地獲取和使用電子病歷信息。二、組織與職責(zé)（一）管理組織醫(yī)院成立電子病歷管理委員會，由院長擔(dān)任主任，分管副院長為副主任，成員包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、護(hù)理、病案管理、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家。委員會下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)部（或指定信息部），負(fù)責(zé)日常管理工作。（二）部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部（或質(zhì)控部）：負(fù)責(zé)電子病歷管理的組織協(xié)調(diào)、制度制定與修訂、臨床應(yīng)用監(jiān)管、質(zhì)量控制、培訓(xùn)考核及糾紛處理中的病歷調(diào)取與審核。2.信息部：負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)支持、維護(hù)與升級，保障系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行；落實(shí)數(shù)據(jù)安全存儲、備份與恢復(fù)措施；實(shí)施用戶權(quán)限管理與訪問日志審計(jì)；協(xié)助進(jìn)行系統(tǒng)功能優(yōu)化與需求對接。3.臨床科室：科室主任為本科室電子病歷管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行本規(guī)范，督促醫(yī)務(wù)人員按要求完成電子病歷的錄入、修改和質(zhì)量管理，及時(shí)處理本科室電子病歷使用中出現(xiàn)的問題。4.病案管理科：負(fù)責(zé)電子病歷的終末質(zhì)控、歸檔管理、借閱管理（如適用），以及按規(guī)定進(jìn)行電子病歷的封存與保管。（三）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)醫(yī)務(wù)人員是電子病歷創(chuàng)建與維護(hù)的直接責(zé)任人，應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)范及相關(guān)操作流程，確保所記錄信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，并對本人錄入信息的質(zhì)量負(fù)責(zé)。同時(shí)，應(yīng)妥善保管個人賬號密碼，不得轉(zhuǎn)借他人使用，嚴(yán)格遵守信息安全與患者隱私保護(hù)相關(guān)規(guī)定。三、電子病歷的建立與采集（一）基本要求患者入院后，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中為其建立電子病歷，確?；颊呋拘畔?zhǔn)確無誤，并與身份標(biāo)識系統(tǒng)（如身份證、醫(yī)?？ǎ┻M(jìn)行關(guān)聯(lián)。電子病歷的建立應(yīng)遵循“誰接診，誰建立”的原則。（二）信息采集1.及時(shí)性：各項(xiàng)醫(yī)療操作完成后，應(yīng)立即記錄于電子病歷系統(tǒng)。2.準(zhǔn)確性：采集的信息應(yīng)真實(shí)反映患者的實(shí)際情況，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3.完整性：按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)要求，完整記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、病程記錄、出院小結(jié)等所有醫(yī)療活動信息。4.規(guī)范性：使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的中文名稱，避免使用非標(biāo)準(zhǔn)縮寫或方言。診斷應(yīng)符合ICD編碼標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)操作應(yīng)符合ICD-9-CM-3或相關(guān)手術(shù)操作分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。（三）數(shù)據(jù)錄入1.電子病歷內(nèi)容應(yīng)采用中文錄入，特殊情況需使用外文時(shí)，應(yīng)注明中文含義。2.錄入項(xiàng)目應(yīng)完整，無空項(xiàng)（特殊情況需注明原因）。3.字跡（顯示）清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.對模板的使用應(yīng)基于患者實(shí)際情況進(jìn)行修改和補(bǔ)充，嚴(yán)禁不加修改地照搬套用，避免“克隆病歷”。（四）唯一標(biāo)識電子病歷應(yīng)賦予患者唯一的標(biāo)識號碼，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確關(guān)聯(lián)與追溯。四、電子病歷的管理與維護(hù)（一）信息更新醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情變化和診療進(jìn)展，及時(shí)更新電子病歷內(nèi)容。對于已確認(rèn)的診斷、重要的檢查結(jié)果、關(guān)鍵的治療措施等，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成記錄。（二）查閱與復(fù)制1.查閱權(quán)限：根據(jù)“最小權(quán)限”和“按需授權(quán)”原則，為不同崗位的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置相應(yīng)的電子病歷查閱權(quán)限。查閱電子病歷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行身份認(rèn)證。2.查閱范圍：醫(yī)務(wù)人員僅可查閱其診療范圍內(nèi)患者的電子病歷信息。因教學(xué)、科研、質(zhì)控等工作需要查閱非直接診療患者病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并履行相關(guān)手續(xù)。3.復(fù)制管理：因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要復(fù)制電子病歷相關(guān)內(nèi)容時(shí)，應(yīng)經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，并由病案管理科（或醫(yī)務(wù)部）按規(guī)定辦理，復(fù)制件應(yīng)加蓋證明章?；颊呒凹覍僖髲?fù)制電子病歷時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。（三）修改與更正1.電子病歷錄入完成提交后，原則上不得隨意修改。確需修改的，應(yīng)遵循以下規(guī)定：a.修改僅限于本次記錄提交后較短時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)內(nèi)，具體時(shí)限由醫(yī)院規(guī)定）發(fā)現(xiàn)的文字錄入錯誤或內(nèi)容遺漏，且尚未作為后續(xù)診療決策依據(jù)的情況。b.修改時(shí)應(yīng)保留修改痕跡，顯示修改前后的內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間。c.對于已確認(rèn)的診斷、關(guān)鍵治療方案等重要醫(yī)療決策信息的修改，需有上級醫(yī)師審閱或科室內(nèi)討論記錄，并詳細(xì)說明修改理由。d.嚴(yán)禁對已歸檔或發(fā)生醫(yī)療爭議的電子病歷進(jìn)行任何形式的修改。2.采用“痕跡保留”模式，系統(tǒng)自動記錄所有修改操作，確保修改過程可追溯。（四）歸檔管理1.患者出院（或完成門急診診療）后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成電子病歷的整理、審核，并提交終末質(zhì)控。2.病案管理科（或指定部門）對通過終末質(zhì)控的電子病歷進(jìn)行歸檔處理。歸檔后的電子病歷應(yīng)視為終稿，具有法律效力。3.電子病歷的歸檔應(yīng)符合國家相關(guān)電子文件歸檔與管理的要求，確保其長期保存和可讀。（五）保管期限電子病歷的保管期限按照國家《病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，門（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于十五年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。（六）歷史數(shù)據(jù)遷移與維護(hù)當(dāng)系統(tǒng)升級或更換時(shí)，應(yīng)確保原有電子病歷數(shù)據(jù)的完整遷移和準(zhǔn)確轉(zhuǎn)換，并對歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行妥善保管和維護(hù)，保障其可訪問性。五、信息安全與隱私保護(hù)（一）系統(tǒng)安全1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家信息安全等級保護(hù)相關(guān)要求，部署必要的安全防護(hù)設(shè)施，如防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、病毒防護(hù)系統(tǒng)等。2.定期進(jìn)行系統(tǒng)安全漏洞掃描和風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)修補(bǔ)安全漏洞，防范信息安全事件。3.建立健全數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)機(jī)制，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)在發(fā)生故障或?yàn)?zāi)難時(shí)能夠快速恢復(fù)。備份介質(zhì)應(yīng)異地存放。（二）訪問控制1.嚴(yán)格實(shí)行用戶身份認(rèn)證，采用強(qiáng)密碼策略，并鼓勵結(jié)合動態(tài)口令、生物識別等多種認(rèn)證方式。2.基于角色的權(quán)限分配，明確不同用戶的操作權(quán)限和訪問范圍，做到“權(quán)限最小化”。3.用戶賬號實(shí)行實(shí)名制管理，專人專用。醫(yī)務(wù)人員調(diào)離、退休或離崗時(shí)，應(yīng)及時(shí)注銷或凍結(jié)其賬號。（三）操作日志電子病歷系統(tǒng)應(yīng)自動生成并保存詳細(xì)的用戶操作日志，包括登錄、退出、查閱、創(chuàng)建、修改、刪除、復(fù)制、打印等所有涉及電子病歷的操作，日志內(nèi)容應(yīng)包含操作人員、操作時(shí)間、操作內(nèi)容、IP地址等關(guān)鍵信息。操作日志應(yīng)至少保存等同于電子病歷保管期限的時(shí)間，并確保其不可篡改。（四）隱私保護(hù)1.嚴(yán)禁任何人員以任何形式泄露、篡改、毀損電子病歷中的患者隱私信息。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的隱私保護(hù)意識培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識到保護(hù)患者隱私的重要性和法律責(zé)任。3.在進(jìn)行教學(xué)、科研等活動使用電子病歷數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行去標(biāo)識化處理，或獲得患者的明確授權(quán)。4.對于涉及國家秘密、商業(yè)秘密或個人敏感信息的電子病歷內(nèi)容，應(yīng)采取更高層級的保密措施。（五）應(yīng)急處置制定電子病歷系統(tǒng)安全事件應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。發(fā)生數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓等安全事件時(shí)，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施防止事態(tài)擴(kuò)大，并按規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)控組織醫(yī)院電子病歷管理委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌電子病歷質(zhì)量管理工作，醫(yī)務(wù)部（或質(zhì)控部）牽頭，各臨床科室及病案管理科配合，形成院、科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。（二）質(zhì)控內(nèi)容1.環(huán)節(jié)質(zhì)控：重點(diǎn)監(jiān)控電子病歷錄入的及時(shí)性、完整性、規(guī)范性，如入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等的完成時(shí)限和書寫質(zhì)量。2.終末質(zhì)控：對歸檔前的電子病歷進(jìn)行全面質(zhì)量檢查，評估其是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》及本規(guī)范要求。（三）質(zhì)控方法1.利用電子病歷系統(tǒng)內(nèi)置的質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行自動檢查與提醒。2.質(zhì)控人員通過系統(tǒng)進(jìn)行在線抽查與點(diǎn)評。3.定期組織病歷質(zhì)量討論會，通報(bào)質(zhì)控結(jié)果，分析存在問題，提出改進(jìn)措施。（四）考核與獎懲將電子病歷書寫質(zhì)量與管理規(guī)范執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員的日?？己恕⒖剖铱冃Э己思奥毞Q評聘等評價(jià)體系。對電子病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人予以表彰獎勵；對違反本規(guī)范，導(dǎo)致電子病歷質(zhì)量低劣、信息泄露或造成不良后果的，予以通報(bào)批評，并視情節(jié)輕重追究相關(guān)人員責(zé)任。七、附則（一）術(shù)語解釋本規(guī)范中未盡事宜，參照國家及地方衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布的最新法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范執(zhí)行。（二）沖突處理若本規(guī)范與國家新頒布的