2024年更年期與更年期荷爾蒙治療國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)白皮書摘要國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)（IMS）的愿景是希望全世界所有女性都能夠輕松且平等地獲取以實(shí)證為基礎(chǔ)的知識(shí)和醫(yī)療照顧，使她們有能力做出充分知情的中年健康選擇。本白皮書的目的是在2024年世界更年期日之前，提供一個(gè)由國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)專家撰寫且立場(chǎng)中立的教育性敘述，探討更年期及更年期荷爾蒙治療（MHT）。這將通過探討人類學(xué)和更年期的歷史、更年期荷爾蒙治療的處方原則及爭(zhēng)議，以及將這些內(nèi)容置于監(jiān)管和更年期學(xué)會(huì)的框架下來實(shí)現(xiàn)。這份白皮書也為即將更新的國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)更年期的建議奠定了基礎(chǔ)，并將作為未來從實(shí)際和理想角度出發(fā)并遵循倫理原則和道德標(biāo)準(zhǔn)的更年期管理藍(lán)圖。白皮書中的一個(gè)重要部分是開立更年期荷爾蒙治療的5個(gè)W：更年期荷爾蒙治療適合誰；更年期荷爾蒙治療的種類和劑量；何時(shí)應(yīng)開始和停止更年期荷爾蒙治療；為什么更年期荷爾蒙治療很重要；在哪里可以獲得更年期荷爾蒙治療？本資料的重點(diǎn)摘要將提供給醫(yī)療專業(yè)人士和公眾。本摘要也針對(duì)近期在醫(yī)療照顧和媒體焦點(diǎn)中一些開立更年期荷爾蒙治療的爭(zhēng)議性問題，提供了易于獲取的建議。引言2024年白皮書的目標(biāo)是提供國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)更年期及更年期荷爾蒙治療的立場(chǎng)聲明，特別是針對(duì)一些關(guān)鍵爭(zhēng)議進(jìn)行討論。這篇白皮書的目的是作為一個(gè)藍(lán)圖，從實(shí)際和理想的角度出發(fā)，為未來更年期的倫理管理奠定基礎(chǔ)。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)的使命是在全球推廣和支持女性在更年期過渡期及孕齡后能獲得最佳實(shí)務(wù)的健康照護(hù)，并使她們能夠在良好的健康與福祉下來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。透過有效的溝通和以實(shí)證為基礎(chǔ)的更年期教育，讓女性能夠自主決定做出符合其個(gè)人目標(biāo)的知情選擇。經(jīng)過多年的被漠視后，更年期問題終于在大眾媒體中獲得了長(zhǎng)期欠缺且前所未有的關(guān)注，這也賦于女性有更的自主權(quán)去尋求更年期癥狀的照護(hù)。然而，媒體甚至學(xué)術(shù)論文對(duì)更年期問題處理的觀點(diǎn)呈現(xiàn)兩極化，這些對(duì)立的觀點(diǎn)常讓女性在更年期過渡過程中感到困惑和失去自主決策的能力，而不是受到支持，進(jìn)而容易受不實(shí)宣傳產(chǎn)品的影響。很少有治療性的醫(yī)學(xué)介入像更年期荷爾蒙治療那樣引起如此多的爭(zhēng)議，也很少有任何療法的人氣像更年期荷爾蒙治療那樣經(jīng)歷過興衰榮枯。對(duì)于更年期荷爾蒙治療的看法似乎同時(shí)受到社會(huì)文化氛圍和臨床試驗(yàn)新證據(jù)的影響。這些社會(huì)文化因素包括人口統(tǒng)計(jì)、教育、宗教、信仰、價(jià)值觀、社會(huì)階級(jí)、性別取向及態(tài)度。尋求一個(gè)對(duì)更年期議題的平衡敘述仍在持續(xù)進(jìn)行[1]。本白皮書旨在通過定義更年期和更年期荷爾蒙治療的歷史及現(xiàn)今脈絡(luò)，為這種平衡敘述奠定基礎(chǔ)。本文件的目標(biāo)不是提供一個(gè)包含療效與安全性證據(jù)的全面性治療選擇工具包；因?yàn)檫@些已被建議、指引和共識(shí)聲明充分涵蓋。此文件主要探討以下幾個(gè)方面：從關(guān)鍵的人類學(xué)的、進(jìn)化的、歷史的、社會(huì)人口學(xué)的及文化的議題來探討更年期是自然的生命階段還是現(xiàn)代疾病。對(duì)更年期應(yīng)被治療的期望，以及如何治療；對(duì)治療效果和安全性的期望；導(dǎo)致女性失望及醫(yī)療專業(yè)人員困惑的因素；未來應(yīng)該采取哪些措施來避免觀點(diǎn)的兩極化，從而實(shí)現(xiàn)關(guān)于更年期荷爾蒙治療的均衡敘事，并賦權(quán)于醫(yī)療專業(yè)人員和處于中年及更年期的女性。人類學(xué)與進(jìn)化觀點(diǎn)下的更年期更年期及更年期荷爾蒙治療依然是備受爭(zhēng)議和討論的主題，這對(duì)許多女性及整個(gè)社會(huì)造成不利影響。引發(fā)這些爭(zhēng)議的觀點(diǎn)和態(tài)度可以從人類學(xué)、進(jìn)化、生物醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度加以理解。更年期的階段已由生殖老化階段研討會(huì)（STRAW）+10小組[2]明確定義，主要根據(jù)月經(jīng)規(guī)律性來分類，荷爾蒙標(biāo)記則是次要的參考指標(biāo)。雖然自然停經(jīng)的平均年齡在某些地區(qū)（如歐洲）通常被報(bào)導(dǎo)為51歲，但全球數(shù)據(jù)的統(tǒng)合分析顯示，自然停經(jīng)的平均年齡實(shí)際上是48.8歲[3]。來自美國(guó)的『全國(guó)女性健康研究』（SWAN）[4]以及其他地區(qū)（如撒哈拉以南非洲地區(qū)）[5]的研究均顯示停經(jīng)年齡因多種社會(huì)經(jīng)濟(jì)及其他因素（如人類免疫缺陷病毒感染）而有所不同，且在相當(dāng)比例的人口中，自然停經(jīng)可能提前或過早出現(xiàn)[3-5]。通常令人困擾的癥狀從停經(jīng)前期就開始，甚至在符合STRAW+10標(biāo)準(zhǔn)所定義的停經(jīng)前期之前就會(huì)出現(xiàn)。然而，政府核準(zhǔn)的療法主要針對(duì)停經(jīng)后女性，對(duì)停經(jīng)前期的女性并無特定核準(zhǔn)療法。更年期的健康照護(hù)系統(tǒng)和治療如果更加注重「癥狀導(dǎo)向」而非「階段導(dǎo)向」，將能更好地滿足女性的需求[6]。更好的方法是采取「生命歷程」的方式，能夠識(shí)別那些有提早停經(jīng)或早發(fā)性卵巢功能不全風(fēng)險(xiǎn)的人，這些問題與骨質(zhì)疏松、心血管疾病和認(rèn)知障礙等相關(guān)。例如，童年和成年早期的吸菸行為與提早停經(jīng)有關(guān)，而規(guī)律運(yùn)動(dòng)和盡少飲酒則可降低提早停經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]?，F(xiàn)在，有許多女性有一半的壽命是在停經(jīng)后度過的，而由于全球人口老化，預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂谐^10億女性是處于接近停經(jīng)或停經(jīng)后的年齡階層。因此，制定健康策略以優(yōu)化女性在此生命階段的健康和生活質(zhì)量是至關(guān)重要的。更年期是導(dǎo)致女性非傳染性疾病的關(guān)鍵因素，包括心血管、骨骼和認(rèn)知健康。因此，在聯(lián)合國(guó)健康老齡化十年計(jì)劃中，必須將更年期納入考量[8,9]。停經(jīng)是否完全是人類特有的現(xiàn)象？有三個(gè)特征使自然停經(jīng)成為人類女性所特有的現(xiàn)象。停經(jīng)普遍發(fā)生于進(jìn)入老年階段的個(gè)體中，通常發(fā)生在人類壽命的中段，且具有明確的年齡特征，盡管不同族群和地區(qū)之間存在一定的差異，自然更年期的平均年齡范圍在46至52歲之間[3]。生殖衰老（生物老化）并非人類在動(dòng)物界中獨(dú)有的現(xiàn)象。一些恒河猴和獼猴在其最大壽命前1至2年停止月經(jīng)，一些猿類（如倭黑猩猩、侏儒黑猩猩）以及某些鯨魚物種中也有描述更年期的零星案例[10,11]。關(guān)鍵差異在于時(shí)間點(diǎn)，靈長(zhǎng)類和鯨魚的生殖衰老發(fā)生于其壽命上限的末期，而在人類則是在生命的中段出現(xiàn)。其中一個(gè)關(guān)鍵問題是停經(jīng)在人類（智人）中是否具有特定的目的。有許多假說試圖解釋人類停經(jīng)的原因[12,13]，以下是其中最為廣泛認(rèn)可的幾個(gè)假說：祖母假說：這一假說認(rèn)為，生育后這一段時(shí)間延長(zhǎng)的進(jìn)化是為了讓祖母能夠照顧女兒的后代，而不是再生育自己的孩子。這使得她們的女兒能夠生育更多孩子，而祖母?jìng)円材軐⑵溟L(zhǎng)壽基因傳給更多的后代，后代因這一基因優(yōu)勢(shì)而擁有更長(zhǎng)的成年壽命。這一假說解釋了更年期的適應(yīng)性價(jià)值，但并未解釋該特征的起源[14]。多效性假說（源自希臘語pleio「多」和tropic「影響」）（自然選擇）：就如卵子的生成和儲(chǔ)存一樣，具有高適應(yīng)價(jià)值的特征在生命早期會(huì)自然被選擇。這可能是最佳的設(shè)計(jì)，用以優(yōu)化生殖質(zhì)量，而大約50年的生殖期限是所有哺乳動(dòng)物生殖過程中的固有特征[15]。副現(xiàn)象（非選擇論）假說：停經(jīng)可能只是我們?cè)谶^去幾個(gè)世紀(jì)中壽命逐漸延長(zhǎng)的副產(chǎn)物，尤其因感染性疾病發(fā)生率的降低所導(dǎo)致的[16]。更年期及其治療的歷史觀點(diǎn)早在公元前五世紀(jì)，希波克拉底就描述了月經(jīng)的停止和女性生育能力的喪失，但并未提出針對(duì)停經(jīng)的具體治療方法。中國(guó)古代醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》（公元前475-221年）也描述女性的生命周期數(shù)是7，每7年一次大變化。第五個(gè)周期是35歲時(shí)，皮膚氣色衰退且經(jīng)常流產(chǎn)；第七個(gè)周期是49歲時(shí)，月經(jīng)停止，無法生育，進(jìn)入停經(jīng)。在公元一世紀(jì)的羅馬帝國(guó)時(shí)期，老普林尼在其著作《自然史》中提到月經(jīng)與某些特性相關(guān)，這些觀點(diǎn)進(jìn)一步加深了對(duì)月經(jīng)的禁忌[17]。中世紀(jì)時(shí)，人們認(rèn)為不規(guī)則的子宮位置的升降和所引發(fā)難以忍受的反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致心悸、胸悶、呼吸困難、打嗝及令人困擾的狀況[18]。到了十九世紀(jì)初，停經(jīng)逐漸被認(rèn)為是一種具體且可識(shí)別的醫(yī)學(xué)狀況，并與各種病理和疾病聯(lián)系在一起。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生們模糊了停經(jīng)和衰老效應(yīng)之間的界限，認(rèn)定停經(jīng)與一系列令人不適甚至致命的癥狀相關(guān)。并認(rèn)為這些癥狀需要治療。根據(jù)同時(shí)期男性醫(yī)師的說法，停經(jīng)和各種疾病相關(guān)并且需要治療，包括藥物治療、水蛭放血和手術(shù)。在確診為更年期后，維多利亞時(shí)代的醫(yī)生愛德華·約翰·蒂爾特（Dr.EdwardJohnTilt）建議使用碳酸蘇打水、鴉片以及將大塊顛茄膏藥貼于胃部，同時(shí)進(jìn)行醋酸鉛溶液的陰道注射，并開立鹽酸嗎啡、氯乙醚及蒸餾水的處方[19]。直到1923年，科學(xué)家埃德加·艾倫（EdgarAllen）和愛德華·A·多伊西（EdwardA.Doisy）首次分離出雌激素類固醇[20]，而在1942年，普力馬林（懷孕母馬的尿液）首次獲得專利。1966年，羅伯特·威爾遜（RobertWilson）在其著作《永遠(yuǎn)嫵媚》中將雌激素推薦為治療「更年期悲劇」的「解藥」。1968年，英國(guó)著名的婦產(chǎn)科醫(yī)生約瑟芬·巴恩斯女爵（DameJosephineBarnes）在熱門廣播節(jié)目《女性時(shí)刻》中提到更年期過渡期的荷爾蒙變化。當(dāng)時(shí)有人認(rèn)為在下午兩點(diǎn)談?wù)摕岢奔t是"極度尷尬"的！然而，到1970年，女權(quán)主義者開始挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的更年期醫(yī)療模式，并將其視為一種積極的轉(zhuǎn)變。更年期的醫(yī)療化被視為年長(zhǎng)者掌控的醫(yī)療體系所策劃的一種陰謀，目的是「制造一個(gè)可以用藥物進(jìn)行治療的女順女性患者」。在她的著作《TheChange》中，葛曼·葛莉爾（GermaineGreer）表示，"更年期是一個(gè)哀悼的時(shí)期。應(yīng)允許更年期的女性擁有她們的安靜時(shí)光和憂郁情緒"[21]。在2010年出版的《熱潮紅與冷科學(xué)》一書中，露易絲·?？怂箍肆_夫特（LouiseFoxcroft）指出，當(dāng)前對(duì)更年期的態(tài)度是經(jīng)過數(shù)千年猖獗的沙文主義、共謀、隱瞞和嘗試錯(cuò)誤后形成的[22]。隨著在千禧年之交，幾篇主要更年期荷爾蒙治療試驗(yàn)的發(fā)表，讓圍繞在更年期和更年期荷爾蒙治療管理的爭(zhēng)議與觀點(diǎn)的兩極化進(jìn)一步加劇。主要更年期荷爾蒙治療研究的影響由于在2002年美國(guó)的女性健康倡議（WHI）研究[23]及2003年英國(guó)百萬女性研究（MWS）[24]的初步報(bào)告中提到心血管疾病和乳癌風(fēng)險(xiǎn)增加，這引發(fā)了對(duì)使用更年期荷爾蒙治療的擔(dān)憂，導(dǎo)致更年期荷爾蒙治療的使用量大幅下降了80%。這兩項(xiàng)研究的報(bào)導(dǎo)對(duì)當(dāng)時(shí)的傳統(tǒng)觀念造成了沖擊。在此之前，基于觀察性研究的有利結(jié)果，更年期荷爾蒙治療被非常正面地看待，這也促使女性經(jīng)常被建議使用更年期荷爾蒙治療，不僅是為了緩解癥狀，還有預(yù)防性理由[25]。雖然根據(jù)常見標(biāo)準(zhǔn)，女性健康倡議中更年期荷爾蒙治療對(duì)健康結(jié)果的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)屬于罕見到極罕見，但媒體將數(shù)據(jù)以百分比變化的方式報(bào)導(dǎo)而非絕對(duì)數(shù)字，這讓結(jié)果顯得非常驚人，并宣稱這些風(fēng)險(xiǎn)適用于所有年齡層。這導(dǎo)致更年期荷爾蒙治療的處方量急劇下降，特別是在基層醫(yī)療中，使得許多女性「默默承受」癥狀，并尋求其他解決的方法。在初步報(bào)告之后，女性健康倡議隨后發(fā)表的多篇研究指出，問題主要集中在年齡較大的組群中[26]，并且可能與女性健康倡議中使用的特定類型和劑量的荷爾蒙治療有關(guān)。然而，許多女性及其醫(yī)師仍然因?qū)Ω昶诤蔂柮芍委煾械綋?dān)憂而拒絕重新使用。進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，如克洛諾斯早期雌激素預(yù)防研究（KEEPS）[27]、雌二醇早期與晚期干預(yù)試驗(yàn)（ELITE）[28]以及丹麥骨質(zhì)疏松癥預(yù)防研究（DOPS）[29]，重點(diǎn)鎖定在處于更年期過渡期的女性，并使用現(xiàn)代化類型的更年期荷爾蒙治療，結(jié)果顯示在這一年齡組中的風(fēng)險(xiǎn)較低。不幸的是，這些研究的規(guī)模不及更年期荷爾蒙治療，因此無法對(duì)心血管事件、骨折及癡呆等主要結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行明確評(píng)估。其他更年期荷爾蒙治療研究顯示出與女性健康倡議相矛盾的結(jié)果，但均未被納入具有影響力的指南中。例如，法國(guó)E3N世代研究[30]顯示，使用生物等同性荷爾蒙做更年期荷爾蒙治療會(huì)降低乳癌風(fēng)險(xiǎn)[31]，但這些數(shù)據(jù)在乳癌荷爾蒙因素協(xié)力小組的最新分析被排除[32]。相反的，該協(xié)力小組強(qiáng)調(diào)了乳癌風(fēng)險(xiǎn)凌駕更年期荷爾蒙治療的益處，并排除大部分使用微化黃體素而非合成黃體素的更年期荷爾蒙治療研究數(shù)據(jù)。一些近期的指南在某些問題上（特別是初級(jí)預(yù)防方面）與最具權(quán)威性的標(biāo)準(zhǔn)Cochrane統(tǒng)合分析結(jié)果存在差異。例如，Cochrane綜述顯示，當(dāng)和對(duì)照組或沒有使用藥物組相比，在停經(jīng)后不到10年就開始使用更年期荷爾蒙治療的女性，其死亡率較低（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.70，95%信賴區(qū)間0.52-0.95；中等質(zhì)量證據(jù)），冠心?。òㄐ难茉虻乃劳黾胺侵旅孕募」Ｈㄏ鄬?duì)風(fēng)險(xiǎn)0.52，95%信賴區(qū)間0.29-0.96；中等質(zhì)量證據(jù)）風(fēng)險(xiǎn)降低，但靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)上升（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.74，95%信賴區(qū)間1.11-2.73；高等質(zhì)量證據(jù)）[33]。鑒于持續(xù)存在的爭(zhēng)議，顯然需要進(jìn)行一項(xiàng)具有決定性意義的長(zhǎng)期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，從女性進(jìn)入停經(jīng)的常規(guī)年齡開始，使用常規(guī)監(jiān)管的生物等同性/生物相似性更年期荷爾蒙治療，并隨訪足夠長(zhǎng)的時(shí)間和樣本量，以評(píng)估主要的結(jié)果指標(biāo)，如心血管事件和乳癌事件。然而，這樣的試驗(yàn)成本將非常高昂，因此基于現(xiàn)有文獻(xiàn)提供無偏建議顯得更加重要。持續(xù)收集高質(zhì)量的前瞻性觀察登記數(shù)據(jù)可能是最好的折衷方案。更年期專家們現(xiàn)在應(yīng)努力達(dá)成數(shù)據(jù)收集和整合的協(xié)調(diào)一致。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)等學(xué)會(huì)可以協(xié)調(diào)這些數(shù)據(jù)的「全面收集」。這項(xiàng)重要的工作可以由國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)教育與研究捐助（EER）資助，國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)也可以充當(dāng)這些全球數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存庫。這將有助于向醫(yī)療專業(yè)人員和公眾傳播信息，從而對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生積極影響。與此同時(shí)，還將進(jìn)行全面的系統(tǒng)性綜述和統(tǒng)合分析，以配合2016年國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于更年期荷爾蒙治療建議的更新[34]。更年期管理的理由更年期雖然是自然生命歷程的一部分，但眾所周知，這段期間可能伴隨著令人困擾的癥狀，進(jìn)而影響個(gè)人的生活質(zhì)量、社交及職業(yè)生涯。更年期的典型癥狀包括血管舒縮癥狀（VMS），如熱潮紅和夜間盜汗，以及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（外陰、陰道和泌尿道問題）。除此之外，還有許多其他癥狀可能在這個(gè)生命階段出現(xiàn)，這些癥狀可能是由于雌激素的流失所引起或加劇，但也可能與其他相關(guān)因素，例如基因或表觀遺傳，就如TACR3基因位點(diǎn)的遺傳變異與血管舒縮癥狀相關(guān)[35]。對(duì)于亞洲女性而言，身體疼痛、關(guān)節(jié)不適以及心理癥狀被認(rèn)為比血管舒縮癥狀更為普遍[36]。最近一項(xiàng)針對(duì)全球數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性回顧與統(tǒng)合分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)和肌肉不適是最常見的更年期相關(guān)癥狀，發(fā)生率達(dá)到65.43%（95%信賴區(qū)間62.51-68.29）[37]。關(guān)于哪些是屬于真正的更年期癥狀一直存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議，這導(dǎo)致在臨床試驗(yàn)中對(duì)應(yīng)評(píng)估的結(jié)果和最佳測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)不一致。基于此，最近在COMMA全球倡議中開發(fā)了一套核心結(jié)果套組，用于評(píng)估與更年期相關(guān)的血管舒縮和泌尿生殖癥狀[38,39]。目前已有充分證據(jù)顯示，易于出現(xiàn)嚴(yán)重血管舒縮癥狀的女性也有較高的心血管疾病發(fā)生率[40]。雖然目前尚不清楚這種關(guān)聯(lián)是否具因果關(guān)系，但在「更年期檢查」中評(píng)估血管舒縮癥狀和心臟健康非常重要。這提供了一個(gè)篩檢的機(jī)會(huì)，并可以在基層照護(hù)中按照國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)工具包所建議的標(biāo)準(zhǔn)化步驟和流程圖進(jìn)行[41]。更年期相關(guān)癥狀的多樣性可能對(duì)個(gè)人的身體、心理和認(rèn)知健康產(chǎn)生顯著影響，并影響其個(gè)人和職業(yè)關(guān)系。近年來，越來越多的研究認(rèn)識(shí)到，這些癥狀可能對(duì)工作表現(xiàn)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，導(dǎo)致個(gè)人及企業(yè)生產(chǎn)力下降、工作效率降低，甚至失業(yè)[42]。部分女性在經(jīng)歷更年期時(shí)癥狀輕微或幾乎沒有癥狀，因此不需要治療。然而，廣泛的錯(cuò)誤訊息和誤導(dǎo)性信息可能會(huì)促使其中一些女性向她們的醫(yī)療專業(yè)人員要求使用更年期荷爾蒙治療，僅僅是為了維持皮膚、指甲和頭發(fā)的質(zhì)量，或是基于潛在的初級(jí)預(yù)防益處，例如心血管和大腦健康，然而目前對(duì)此尚無適應(yīng)癥。這也是最近爭(zhēng)議的關(guān)鍵問題之一，因?yàn)槟壳案昶诤蔂柮芍委煵唤ㄗh單純用于初級(jí)預(yù)防，盡管在一些國(guó)家中，更年期荷爾蒙治療也獲準(zhǔn)用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥。更年期荷爾蒙治療的使用不應(yīng)被視為抗衰老的一種策略。這突顯了女性需要獲得可信的信息，以了解為何以及出于何種目的，可以或不可以使用更年期荷爾蒙治療。在女性生命中的這個(gè)重要階段，采用生物心理社會(huì)模式的整體管理，可以優(yōu)化健康，提升生活質(zhì)量。這種方法包括透過健康飲食、積極生活方式和預(yù)防性接種（如肺炎鏈球菌疫苗、帶狀皰疹疫苗）來進(jìn)行慢性疾病的初級(jí)預(yù)防，及時(shí)且適當(dāng)?shù)睾Y檢慢性疾病和癌癥，避免有害物質(zhì)如吸菸，避免過量飲酒，保持社交活動(dòng)，并注重心理健康。在某些國(guó)家和地區(qū)，這些方法可能是達(dá)到健康老化的全部需求或唯一可用的選擇。正如最近對(duì)更年期管理的評(píng)論中所述[43]，選擇這些方法的女性不應(yīng)該因?qū)⒏昶卺t(yī)療化而感到壓力。然而，同樣重要的是，不應(yīng)輕視更年期帶來的困擾癥狀及其潛在后遺癥[1]。更年期也可以通過實(shí)證支持的認(rèn)知行為療法、催眠療法和非荷爾蒙藥物進(jìn)行有效管理，這些方法應(yīng)被廣泛宣傳讓所有女性了解。鑒于越來越多的證據(jù)顯示這些治療的益處，這些選擇應(yīng)更加容易獲得，特別是對(duì)那些不能或選擇不使用更年期荷爾蒙治療的女性[41,43-45]。目前，許多女性在尋求專業(yè)幫助之前，已將多種輔助療法作為管理更年期的一線治療，但這些療法的有效性和安全性往往缺乏證據(jù)。盡管這些制劑不太可能造成傷害，但偶爾仍可能與顯著的不良反應(yīng)相關(guān)，且通常缺乏療效。由于一些小型臨床試驗(yàn)顯示有利的數(shù)據(jù)，因此對(duì)輔助療法的持續(xù)研究是有必要的，但對(duì)這些產(chǎn)品的銷售需進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，以確保更年期管理的倫理、安全和經(jīng)濟(jì)效益[44,45]。更年期荷爾蒙治療處方的5W本白皮書此章節(jié)的目的是探討過去幾年來出現(xiàn)的一些關(guān)鍵爭(zhēng)議問題，這些問題造成醫(yī)療專業(yè)人員和尋求更年期相關(guān)問題治療的女性諸多困惑。此部分并非重復(fù)已有的更年期荷爾蒙治療實(shí)用處方指南，因?yàn)檫@些信息已可在各種工具包和立場(chǎng)聲明中找到[34,41,46]，并將在國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)的更新指南以及計(jì)劃中的全球醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)更新中提供[47]。更年期荷爾蒙治療適合誰?更年期荷爾蒙治療傳統(tǒng)上適用于經(jīng)歷自然或手術(shù)性停經(jīng)且出現(xiàn)困擾性血管舒縮癥狀和/或外陰陰道癥狀的女性。應(yīng)該為無癥狀的女性開立更年期荷爾蒙治療嗎？是否應(yīng)該為無癥狀的女性開立更年期荷爾蒙治療存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議。盡管更年期荷爾蒙治療主要用于緩解更年期的困擾癥狀，它常被不正確地推銷為「青春靈丹」。有充分證據(jù)顯示，更年期荷爾蒙治療能降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在一些國(guó)家（如美國(guó)和澳大利亞），這也是更年期荷爾蒙治療的主要適應(yīng)癥。還有可靠數(shù)據(jù)支持更年期荷爾蒙治療能減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)預(yù)期壽命產(chǎn)生積極影響，但目前全球尚無任何國(guó)家批準(zhǔn)將更年期荷爾蒙治療用于這些適應(yīng)癥。另外，有許多女性可能受益于更年期荷爾蒙治療，但根據(jù)標(biāo)簽規(guī)定，它們并不適合這些女性使用。例如，患有卵巢功能不全和早發(fā)性更年期的女性可能需要更年期荷爾蒙治療來緩解癥狀，但也應(yīng)將其用于初級(jí)預(yù)防目的。然而，有關(guān)更年期荷爾蒙治療對(duì)認(rèn)知功能和癡呆影響的研究結(jié)果可信度較低，仍需進(jìn)一步研究。這些問題已在最近四次世界更年期日國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)白皮書中進(jìn)行了全面回顧，內(nèi)容涉及早發(fā)性卵巢功能不足[48]、骨骼健康[49]、認(rèn)知健康[50]和心血管健康[51]等主題。是否應(yīng)為醫(yī)學(xué)上高風(fēng)險(xiǎn)的女性開立更年期荷爾蒙治療？一如既往，在這種情況下，必須權(quán)衡在治療困擾癥狀對(duì)女性生活質(zhì)量改善的益處與更年期荷爾蒙治療可能存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?！缚山邮茱L(fēng)險(xiǎn)」的定義在醫(yī)療專業(yè)人員和患者之間可能有很大的差異。例如，傳統(tǒng)上更年期荷爾蒙治療對(duì)患有荷爾蒙接受器陽性的乳癌和子宮內(nèi)膜癌的女性是被視為禁忌。然而，根據(jù)對(duì)生活質(zhì)量的影響程度以及非荷爾蒙替代方案的效果和耐受性，一些女性，尤其是早期癌癥治療后的患者，可能愿意接受使用或重新使用更年期荷爾蒙治療的風(fēng)險(xiǎn)[52]。對(duì)于有靜脈栓塞（VTE）病史的女性，如果該事件是由特定情況引發(fā)的，例如重大手術(shù)或長(zhǎng)期不動(dòng)，可以考慮在使用更年期荷爾蒙治療的同時(shí)，合并使用抗凝血藥物預(yù)防靜脈血栓。目前正在進(jìn)行一些計(jì)劃來制定更年期荷爾蒙治療的醫(yī)療適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，類似于世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于避孕的指導(dǎo)原則，為各種不同的臨床案例提供具體的分級(jí)指導(dǎo)。這些醫(yī)學(xué)適用性標(biāo)準(zhǔn)指南未來可能會(huì)有幫助，但目前仍在開發(fā)中，需要達(dá)成一致的共識(shí)并廣泛應(yīng)用[53,54]。更年期荷爾蒙治療的類型和劑量?決定醫(yī)療專業(yè)人員通常開立的更年期荷爾蒙治療類型和劑量的因素包括以下幾點(diǎn)：患者的偏好；子宮是否存在；避孕需求；癥狀的類型和嚴(yán)重程度；共病情況。最近發(fā)表的工具包中的處方流程[41]明確地指引醫(yī)療專業(yè)人員在這些因素下的更年期荷爾蒙治療處方?jīng)Q策。本章節(jié)的目的是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貦z視最近圍繞在更年期荷爾蒙治療推薦的類型與劑量所出現(xiàn)的一些爭(zhēng)議。雌激素的類型重要嗎？人體內(nèi)自然存在四種類型的雌激素：雌酮、雌二醇、雌三醇和雌四醇。有些人，特別是那些推廣復(fù)方生物等同性荷爾蒙治療的人，聲稱以正確比例替代這些雌激素對(duì)于優(yōu)化更年期荷爾蒙治療的療效和安全性非常重要。這種說法尚未得到證實(shí)，且仍然是對(duì)配制復(fù)方生物等同性荷爾蒙的安全性和有效性所存在的諸多疑慮之一。傳統(tǒng)上，受監(jiān)管的全身性更年期荷爾蒙治療通常含有妊馬雌酮（CEE）、雌二醇和雌二醇戊酸酯。最近，雌四醇已在臨床試驗(yàn)中被研究作為治療血管舒縮癥狀，并可能在市場(chǎng)上推出，就如同它在避孕方面的應(yīng)用一樣。陰道更年期荷爾蒙治療通常包含雌二醇、雌三醇或最近的去氫異雄酮（prasterone）。一種全身性口服選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（ospemifene）和二氧化碳及鉺雅克雷射也已被用于治療外陰陰道萎縮（VVA）/更年期泌尿生殖綜合征（GSM）的癥狀。盡管觀察性和非控制性研究的結(jié)果令人鼓舞，但針對(duì)外陰陰道萎縮/更年期泌尿生殖綜合征的雷射療法進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)尚未在與安慰劑雷射相比的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中得到確認(rèn)。目前很少有正面比較評(píng)估常用的全身或局部雌激素（如妊馬雌酮與雌二醇）在緩解更年期癥狀方面的優(yōu)劣的研究。雌酮和雌三醇的生物效力較妊馬雌酮和雌二醇弱，通常不作為全身性更年期荷爾蒙治療的選擇。最近轉(zhuǎn)向使用經(jīng)皮吸收的雌二醇（貼片/凝膠/噴霧）的作法，得到了來自觀察性研究和病例對(duì)照性研究的證據(jù)支持，這些研究顯示其靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)較低[55]。然而，接受相同經(jīng)皮制劑治療的女性血清雌二醇濃度差異可能很大（可能相差10倍），且存在顯著的個(gè)體間差異。因此，同一劑量的反應(yīng)在不同女性間可能難以預(yù)測(cè)。經(jīng)皮更年期荷爾蒙治療的療效取決于類固醇通過皮膚的滲透性。飲食、酒精、藥物攝取、吸煙、體力活動(dòng)和壓力等因素都可能引起周邊血流、吸收和代謝的快速和短暫變化。皮膚血流量也可能存在晝夜節(jié)律變化，晚間較高的血流量可增強(qiáng)吸收[56]。鑒于所有這些變量，經(jīng)皮制劑并不一定是每個(gè)人的最佳選擇。如果沒有特別的風(fēng)險(xiǎn)因素（如肥胖、靜脈血栓栓塞病史），則沒有不能開立口服雌激素的理由?；颊咧楹蟮倪x擇應(yīng)該優(yōu)先考慮。黃體素類型重要嗎？目前有相當(dāng)多的證據(jù)顯示，微?；S體酮和生物相似黃體素（如地屈孕酮）在代謝方面，并可能在乳房健康方面，相較于具雄激素作用的黃體素具有優(yōu)勢(shì)[30,55,57,58]。盡管這尚未反映在管理指引或處方說明書中，但在客制化治療中可能產(chǎn)生顯著的影響。對(duì)于有經(jīng)前癥候群（PMS）或經(jīng)前焦慮障礙（PMDD）病史的女性來說，黃體素的選擇在心理層面上尤為重要，因?yàn)樗齻兘?jīng)常對(duì)黃體素有不耐受性[59]。在這些患者中，可能需要減少微化黃體酮的劑量和使用時(shí)間，例如在周期性更年期荷爾蒙治療方案中每月使用7-10天，每次劑量為100毫克（而非200毫克）。不過對(duì)于這些使用次優(yōu)劑量和處方的黃體素不耐受女性，必須定期通過超音波檢查和/或子宮內(nèi)膜采檢進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以排除子宮內(nèi)膜增生或癌癥的可能[60]。對(duì)于「黃體素敏感」的患者，陰道給予微?；S體酮可能更容易被接受，但在大多數(shù)國(guó)家這種用法是屬于藥品仿單標(biāo)示外使用。其他選擇包括通過宮內(nèi)裝置釋放黃體素（左炔諾孕酮）以及口服組織選擇性雌激素復(fù)合物（TSEC）(妊馬雌酮/貝唑多芬），但目前后者僅在少數(shù)國(guó)家獲得許可。雌激素和黃體素的劑量重要嗎？雌激素最近有越來越多令人關(guān)注的案例報(bào)告顯示，有女性被開立的雌激素劑量遠(yuǎn)超過了許可的劑量范圍。使用全身性雌二醇貼片和凝膠的劑量，高達(dá)建議最大劑量的三到四倍時(shí)有所聞，并且有時(shí)還會(huì)結(jié)合不同的給藥途徑一起使用。盡管有一些證據(jù)顯示，對(duì)于患有經(jīng)前癥候群/經(jīng)前不悅癥和停經(jīng)前期抑郁癥的患者，或吸收不良的情況下，可能需要較高劑量的雌激素來穩(wěn)定內(nèi)源性周期及抑制癥狀[61,62]，但遵循使用最低有效劑量的原則仍然十分重要。在早發(fā)性卵巢功能不全和提早停期的女性中，通常也需要較高劑量的雌激素來完全緩解癥狀和達(dá)到促進(jìn)最佳骨質(zhì)礦化[48]。實(shí)際上，為了達(dá)到常規(guī)血管舒縮癥狀緩解和保護(hù)骨骼所需的雌二醇劑量其實(shí)是相當(dāng)?shù)偷模诜?-2毫克雌二醇，25-50微克的貼片或1-2次的雌激素凝膠泵壓）。雖然血管舒縮癥狀和骨密度均存在量效關(guān)系，但即使使用超低劑量的更年期荷爾蒙治療（如口服0.5毫克雌二醇或經(jīng)皮給藥14微克），也能達(dá)到療效[63-65]。支持使用低劑量更年期荷爾蒙治療以達(dá)到足夠療效的原理在于：低劑量雌激素的不良反應(yīng)（如乳房觸痛、腹脹、出血問題）風(fēng)險(xiǎn)較低，靜脈栓塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也較低，不管是使用口服或經(jīng)皮吸收的雌激素[66]。盡管在荷爾蒙依賴型乳癌的風(fēng)險(xiǎn)尚未證明與劑量相關(guān)，但過度使用更年期荷爾蒙治療可能增加潛在的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)不足并不代表風(fēng)險(xiǎn)并不存在。超生理劑量的雌激素還可能因雌激素接受器不敏感，而導(dǎo)致治療效果突然下降，稱為「急速耐藥性」現(xiàn)象。盡管不常見，但這種情況可在使用高劑量經(jīng)皮吸收的雌激素或植入雌激素顆粒時(shí)發(fā)生。[67]。而這一風(fēng)險(xiǎn)可以通過使用最低（完全）有效劑量的雌激素加以降低。雖然雌激素顆粒尚未獲得許可并需要更嚴(yán)格的監(jiān)管，但透過對(duì)雌激素濃度的密切監(jiān)測(cè)，在某些國(guó)家，仍然可以做為那些對(duì)口服或經(jīng)皮吸收無效的少數(shù)女性的選擇之一。黃體素必須再次強(qiáng)調(diào)，所使用的黃體素劑量應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)指南提供足夠的子宮內(nèi)膜保護(hù)[41]，除非在黃體素不耐受的女性中有必要減少劑量[68]。這一點(diǎn)在使用周期性聯(lián)合更年期荷爾蒙治療中特別重要，因?yàn)榧词故褂脴?biāo)準(zhǔn)劑量方案，長(zhǎng)期使用時(shí)子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率仍然較高[69]。在標(biāo)準(zhǔn)劑量的雌激素搭配下，典型的黃體素劑量包括在周期性療程中每月使用微?；S體素200毫克或地屈孕酮10毫克，連續(xù)使用12至14天，或者在連續(xù)性療程中使用100毫克的黃體素或5毫克的地屈孕酮。左炔諾孕酮子宮內(nèi)裝置是另一種提供有效子宮內(nèi)膜保護(hù)及避孕的方法，盡管并非在所有國(guó)家都獲得子宮內(nèi)膜保護(hù)的適應(yīng)癥許可。其他可能避免或減少黃體素不耐受的選擇包括含有結(jié)合妊馬雌酮/貝唑多芬的組織選擇性雌激素復(fù)合物[70]，以及選擇性組織雌激素活性調(diào)節(jié)劑（STEAR）利飛亞[71]?？上У氖牵M管對(duì)更年期荷爾蒙治療有更多客制化的需求，但這些產(chǎn)品僅在少數(shù)國(guó)家獲得許可。從ELITE研究的最新結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使使用劑量較低的雌二醇（僅1毫克），在周期性更年期荷爾蒙治療中，使用陰道黃體素凝膠可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)[72]。雖然陰道黃體素凝膠已不再獲得子宮內(nèi)膜保護(hù)的使用許可，但如果黃體素經(jīng)陰道給予，無論是何種劑型，應(yīng)使用與口服黃體素相似的劑量，并且如先前所述，應(yīng)及時(shí)對(duì)任何非預(yù)期的出血進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果增加雌激素的劑量，黃體素的劑量也應(yīng)相應(yīng)增加，以提供足夠的子宮內(nèi)膜保護(hù)，盡管目前在使用超出產(chǎn)品許可范圍的較高劑量女性中，相關(guān)證據(jù)較少[73]。因此，需要更多的研究來指引在使用較高劑量的雌激素時(shí)（如早發(fā)性卵巢功能不全的女性），應(yīng)如何正確調(diào)整黃體素的劑量。更年期荷爾蒙治療劑量的監(jiān)測(cè)處方的原則應(yīng)該是「治療病人為先，檢查結(jié)果為后」。因此，如果一位在常規(guī)年齡停經(jīng)的更年期患者，使用更年期荷爾蒙治療僅是用來緩解癥狀，并且達(dá)到了完全的癥狀緩解且沒有任何不良反應(yīng)，那么就不需要常規(guī)檢查其荷爾蒙濃度了。下列情況，荷爾蒙的數(shù)值可能有助于「監(jiān)測(cè)更年期荷爾蒙治療」的結(jié)果：開始使用更年期荷爾蒙治療6-12周后，癥狀緩解仍然不足；開始使用更年期荷爾蒙治療6-12周后，持續(xù)的出現(xiàn)不良反應(yīng)；罹患早發(fā)性卵巢功能不全和提早停經(jīng)的女性，目前接受更年期荷爾蒙治療（特別是有一或兩項(xiàng)上述問題，或者是在雙能量X光吸光式測(cè)定儀掃描中發(fā)現(xiàn)骨礦物質(zhì)化不足）。需要注意的是，雌二醇濃度最好是在使用經(jīng)皮制劑時(shí)進(jìn)行解讀，因?yàn)榭诜萍に夭糠謺?huì)代謝為雌酮。質(zhì)譜法是測(cè)量雌二醇濃度的最佳方法，但這種技術(shù)并非隨時(shí)可用。為什么在某些國(guó)家女性仍然選擇合成的生物等同性更年期荷爾蒙治療？在女性健康倡議和其他研究中，媒體報(bào)導(dǎo)更年期荷爾蒙治療風(fēng)險(xiǎn)的方式引發(fā)了公眾恐慌，導(dǎo)致女性轉(zhuǎn)向其他選擇來處理她們困擾的更年期癥狀。即使在女性健康倡議研究中招募的女性平均年齡為63歲，比常規(guī)更年期年齡超過10年[23]。其中一種選擇是合成的生物等同性荷爾蒙治療，這種療法被市場(chǎng)宣傳為與傳統(tǒng)監(jiān)管的更年期荷爾蒙治療有顯著不同且更為自然，并由各種媒體名人和功能醫(yī)學(xué)醫(yī)師推廣。這些未經(jīng)許可的制劑的推廣通常集中于一個(gè)概念，即它們可以藉由取得血清和唾液中各種荷爾蒙的濃度，更精確的在劑量和種類上客制化。然而，這種概念并沒有得到實(shí)證研究的支持，研究顯示女性卵巢荷爾蒙濃度，特別是在接近停經(jīng)時(shí)，可能在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)就有顯著變化[74]。此外，唾液中性類固醇測(cè)試的準(zhǔn)確性和可靠性尚未得到確認(rèn)。盡管最近對(duì)傳統(tǒng)監(jiān)管的荷爾蒙治療的信心有所提高，但在一些國(guó)家仍然持續(xù)開立合成型荷爾蒙治療，尤其是在美國(guó)、英國(guó)、南非和澳大利亞。最新的全球更年期荷爾蒙治療共識(shí)聲明指出，「不推薦使用客制化合成荷爾蒙治療，因?yàn)槿狈ΡO(jiān)管、嚴(yán)格的安全性和有效性測(cè)試、批次標(biāo)準(zhǔn)化和純度測(cè)量」[47,p.314]。最近，內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家科學(xué)、工程與醫(yī)學(xué)的科學(xué)聲明也指出，沒有理由常規(guī)開立未經(jīng)監(jiān)管、測(cè)試且可能有害的客制化合成的生物等同性荷爾蒙，而且由于黃體素不足導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的案例已有在此類治療中被報(bào)導(dǎo)[75-77]。因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)療專業(yè)人員需要告知女性，合成型更年期荷爾蒙療治療的潛在益處，也可以使用通過傳統(tǒng)監(jiān)管、經(jīng)過嚴(yán)格測(cè)試的生物等同性荷爾蒙來實(shí)現(xiàn)，這些產(chǎn)品其有效性和安全性均已被證實(shí)。女性睪固酮處方是否變得過于積極?一直以來，睪固酮一直被視為是男性專有的荷爾蒙，盡管它也在女性體內(nèi)產(chǎn)生，睪固酮不被推薦使用于女性。事實(shí)上，直到最近才有針對(duì)女性更年期使用的制劑獲得許可。澳洲治療用品管理局（TGA）最近批準(zhǔn)了一款1%睪固酮乳膏，用于治療患有性欲低下障礙（HSDD）及困擾性低性欲的女性。目前，全球大多數(shù)對(duì)女性的睪固酮處方仍屬于藥品仿單標(biāo)示外使用，通常是將男性用的睪酮制劑調(diào)整為女性劑量（通常為男性劑量的1/10），以達(dá)到女性生理范圍內(nèi)的總睪固酮濃度。現(xiàn)在有許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述和統(tǒng)合分析的數(shù)據(jù)，證明了在自然和手術(shù)性更年期中使用睪固酮治療女性性欲低下障礙的療效和安全性，無論是單獨(dú)使用睪固酮，還是與「標(biāo)準(zhǔn)E+P更年期荷爾蒙治療」聯(lián)合使用[78,79]。盡管有證據(jù)支持單獨(dú)使用睪固酮在更年期的安全性和有效性，通常建議在考慮使用睪固酮來治療持續(xù)性的性欲低下障礙之前，應(yīng)先開始常規(guī)更年期荷爾蒙治療治療，以確保體內(nèi)的雌激素濃度已經(jīng)達(dá)到足夠的量，特別是在陰道部位。全球共識(shí)聲明中建議，應(yīng)遵循生物-心理-社會(huì)的方式來決定是否適合開立睪固酮處方[80]。然而，關(guān)于睪固酮在改善女性與更年期相關(guān)的其他問題（如認(rèn)知、情緒、精力和整體生活質(zhì)量）方面的潛在益處，仍缺乏足夠的證據(jù)，即使媒體常將這些效益作為睪固酮的潛在優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行宣傳[81]。在我們等待經(jīng)適當(dāng)設(shè)計(jì)的研究數(shù)據(jù)來更好地評(píng)估這些結(jié)果之前，女性使用睪酮的主要適應(yīng)癥應(yīng)仍為性欲低下障礙，任何其他的益處都應(yīng)被視為次要[82]。什么時(shí)候應(yīng)該開始和停止更年期荷爾蒙治療？更年期荷爾蒙治療開始的時(shí)機(jī)在更年期照護(hù)中也是一個(gè)具爭(zhēng)議的問題。更年期荷爾蒙治療的主要研究對(duì)象是已經(jīng)停經(jīng)的女性（通常是最后一次月經(jīng)后的12個(gè)月）或在某些研究中的很接近停經(jīng)期的女性（即無月經(jīng)6個(gè)月以上且FSH濃度顯著升高）。更年期荷爾蒙治療應(yīng)該在更年期之前開始嗎？停經(jīng)前期開始于最后一次月經(jīng)前10年或更早，是女性生命歷程中常被忽視且管理不善的階段。停經(jīng)前期的女性通常會(huì)經(jīng)歷多種更年期和月經(jīng)周期相關(guān)癥狀，這些癥狀可能從卵巢儲(chǔ)備量減少的30多歲中期就開始。最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在「非預(yù)期時(shí)間」出現(xiàn)癥狀的女性，即在預(yù)期時(shí)間之前出現(xiàn)停經(jīng)前期相關(guān)的月經(jīng)周期變化或癥狀，會(huì)導(dǎo)致在壓力、滿意度和健康等測(cè)量指標(biāo)上的評(píng)分較差[83]。在停經(jīng)前期開立更年期荷爾蒙治療處方可能會(huì)是困難的，因?yàn)楹蔂柮蓾舛鹊牟▌?dòng)可能會(huì)導(dǎo)致雌激素缺乏的情況迅速被雌激素過量的情況所取代。在更年期過渡期間，雌二醇增加和周期不規(guī)則可能是由于「黃體期錯(cuò)位」所引起，而這些事件似乎又是由長(zhǎng)時(shí)間、高濃度的濾泡期濾泡刺激素所觸發(fā)的，導(dǎo)致多個(gè)濾泡同時(shí)被招募[84]。如果這些女性出現(xiàn)癥狀，可以選擇使用更年期荷爾蒙治療，盡管在這一階段更年期荷爾蒙治療屬于藥品仿單標(biāo)示外使用。仍需要進(jìn)行更多研究，來確定停經(jīng)前期女性的最佳更年期荷爾蒙治療處方。雖然首選為周期性療法，但即便如此，也可能會(huì)引起不規(guī)則出血。對(duì)于沒有禁忌癥的停經(jīng)前期女性，另一個(gè)選擇是使用傳統(tǒng)的乙炔雌二醇復(fù)合式口服避孕藥，或較新的以雌二醇或雌四醇為基礎(chǔ)的復(fù)合口服避孕藥。左炔諾孕酮子宮內(nèi)裝置也是此時(shí)非常有用的選擇，如果需要更年期荷爾蒙治療，它可以與雌激素聯(lián)合使用。另一種選擇是使用性腺激素釋放素促進(jìn)劑或拮抗劑來抑制殘余卵巢活性再加上更年期荷爾蒙治療「回補(bǔ)」療法。這類結(jié)合產(chǎn)品已經(jīng)存在，主要用于治療與子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的出血問題，當(dāng)然也可以分別單獨(dú)使用各個(gè)成分[85]。非荷爾蒙替代選擇，例如神經(jīng)激肽（NK）接受器拮抗劑，理論上可以考慮，但尚未在停經(jīng)前期女性中進(jìn)行研究，且不能解決月經(jīng)周期不規(guī)則或避孕需求。是否應(yīng)該在已經(jīng)過了更年期過渡期的年長(zhǎng)女性中啟動(dòng)更年期荷爾蒙治療？大多數(shù)醫(yī)學(xué)會(huì)的建議對(duì)于首次在60歲或以上女性中開立更年期荷爾蒙治療處方時(shí)持謹(jǐn)慎態(tài)度[34,46]。這一建議來自于像女性健康倡議這樣的研究，這些研究發(fā)現(xiàn)，在60歲及以上，特別是70歲以上開始使用更年期荷爾蒙治療的女性，相較于50多歲的女性，心血管事件、靜脈血栓栓塞事件、中風(fēng)和乳癌的發(fā)生率更高[23]。大多數(shù)處于這個(gè)年齡段的女性，幾乎很少或沒有血管舒縮癥狀，任何陰道萎縮或生殖泌尿系統(tǒng)綜合癥的癥狀都可以通過陰道雌激素療法有效治療。同時(shí)，我們也要了解在60多歲的女性中有30-40%，70多歲的女性中有10-15%會(huì)有困擾性的血管舒縮癥狀[86,87]。在這些年齡組中若出現(xiàn)新的血管舒縮癥狀就應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)查，以排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和嗜鉻細(xì)胞瘤等病因。一些60歲以上的女性不尋常地尋求使用更年期荷爾蒙治療來治療骨質(zhì)疏松，因?yàn)樗齻兿Ｍ苊馐褂梅呛蔂柮深惖谋９侵苿@些制劑可能帶來不良反應(yīng)。在做出知情決定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡所有療法的益處與風(fēng)險(xiǎn)；在做出知情決定時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡所有制劑的利弊得失[49]。問題特別出現(xiàn)在那些或有、或無癥狀的女性，要求其醫(yī)療專業(yè)人員開始為其重啟更年期荷爾蒙治療。這些女性認(rèn)為自己錯(cuò)過了在50多歲時(shí)使用更年期荷爾蒙治療的機(jī)會(huì)，這可能是由于女性健康倡議/百萬女性研究引起的擔(dān)憂，或者她們的醫(yī)療專業(yè)人員「過早」停止了她們的更年期荷爾蒙治療。這些女性應(yīng)被提供專業(yè)咨詢，告知常規(guī)上不建議在此時(shí)開始使用更年期荷爾蒙治療。然而，如果確實(shí)要開始使用更年期荷爾蒙治療，重點(diǎn)是應(yīng)開立非常低的劑量，最好是經(jīng)皮吸收的雌激素以避免不良反應(yīng)；例如，25微克的雌二醇貼片、1泵的雌二醇凝膠或1劑的雌二醇噴劑，并搭配100毫克的微?；S體素或5毫克的地屈孕酮以保護(hù)子宮內(nèi)膜。什么時(shí)候應(yīng)停止更年期荷爾蒙治療？大多數(shù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，如英國(guó)藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理局（MHRA）、歐洲藥品管理局（EMA）或美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA），仍然建議更年期荷爾蒙治療應(yīng)以最低劑量、最短時(shí)間使用的前提下來緩解癥狀，因?yàn)楦昶诤蔂柮芍委熆赡茉黾幽承┌┌Y、靜脈栓塞（VTE）和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，且這些風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著更年期荷爾蒙治療使用時(shí)間的增加而增加。然而，現(xiàn)今各國(guó)及國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)一致認(rèn)為不應(yīng)對(duì)更年期荷爾蒙治療的使用時(shí)間任意設(shè)限[34,46,47]。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于更年期荷爾蒙治療的管理原則指出：「沒有理由對(duì)更年期荷爾蒙治療的使用時(shí)間進(jìn)行強(qiáng)制限制」。是否繼續(xù)治療應(yīng)該由知情的女性和她的醫(yī)療專業(yè)人員決定，取決于具體的治療目標(biāo)和持續(xù)對(duì)個(gè)人利益和風(fēng)險(xiǎn)的客觀評(píng)估[34,p.111]。因此，在現(xiàn)代的更年期管理中，對(duì)更年期荷爾蒙治療的使用時(shí)間，應(yīng)該有客制化的考量。為什么更年期荷爾蒙治療重要？我們是否將更年期過度醫(yī)療化？停經(jīng)本身不需要治療，但與之相關(guān)的困擾癥狀和狀況確實(shí)需要治療。目前使用更年期荷爾蒙治療的適應(yīng)癥是治療血管舒縮癥狀和外陰陰道萎縮與更年期泌尿生殖綜合癥。估計(jì)有80%的女性會(huì)經(jīng)歷血管舒縮癥狀，其中25%的女性會(huì)遭遇嚴(yán)重的血管舒縮癥狀，癥狀的中位持續(xù)時(shí)間為8-10年（這意味著一半的女性將經(jīng)歷超過8-10年的癥狀）[88]。在某些國(guó)家，更年期荷爾蒙治療還有治療骨質(zhì)疏松癥的第二線適應(yīng)癥，如果不進(jìn)行治療，到80歲時(shí)，約50%的女性將患有骨質(zhì)疏松癥。需要從一開始就告知女性，更年期癥狀如血管舒縮癥狀、睡眠障礙[89]、情緒波動(dòng)和腦霧通常會(huì)隨著時(shí)間改善，可能不需要治療[50]。難點(diǎn)在于不確定這些癥狀何時(shí)會(huì)改善，關(guān)鍵是如果采取保守的方法，必須確保女性不會(huì)無限期地受苦。眾所周知，更年期過渡期通常會(huì)伴隨其他一些令人困擾的癥狀，如能量低下和肌肉骨骼酸痛，更年期荷爾蒙治療對(duì)這些癥狀也可能有正面的影響。在開立處方之前，應(yīng)確定主要癥狀，設(shè)立切合實(shí)際的目標(biāo)，包括預(yù)期改善的程度以及預(yù)期治療反應(yīng)的時(shí)間表。最終目標(biāo)是賦于女性獲得基于實(shí)證的信息，使其能夠做出適合自己的客制化選擇。我們是否應(yīng)該建議使用非荷爾蒙替代療法，作為更年期荷爾蒙療法的替代或補(bǔ)充？治療選項(xiàng)越廣泛，越容易進(jìn)行客制化/個(gè)別化治療。正如之前提到的，任何醫(yī)療治療都應(yīng)以優(yōu)化生活方式、飲食、運(yùn)動(dòng)、減少酒精攝入以及避免或戒菸為基礎(chǔ)。對(duì)于出現(xiàn)困擾性更年期相關(guān)問題的女性，應(yīng)提供基于實(shí)證，安全的、有效的非荷爾蒙和荷爾蒙治療選擇，作為治療工具包的一部分[41]。這些選擇應(yīng)根據(jù)個(gè)體的愿望和病史量身定制------有些女性可能希望避免荷爾蒙療法，或?qū)ζ溆薪砂Y。問題在于缺乏獲準(zhǔn)的非荷爾蒙治療選擇，導(dǎo)致某些治療（如抗抑郁藥物）在治療血管舒縮癥狀時(shí)屬于藥品仿單標(biāo)示外使用。2015年NICE指南明確指出，選擇性血清素再攝取抑制劑和血清素和正腎上腺素再攝取抑制劑不應(yīng)在無更年期荷爾蒙療法禁忌的女性身上作為治療血管舒縮癥狀第一線選擇[90]。最近的研究帶來了一類新的藥物------神經(jīng)激肽（NK）接受器拮抗劑，這些藥物已在某些國(guó)家獲準(zhǔn)用于治療血管舒縮癥狀[91,92]。這為治療更年期癥狀提供了另一個(gè)獲準(zhǔn)的治療選擇，從而有助于治療的個(gè)性化。更年期荷爾蒙治療中尚未滿足的需求領(lǐng)域在更年期醫(yī)學(xué)中，仍然有許多未滿足的需求領(lǐng)域，在這些領(lǐng)域中，更年期荷爾蒙治療可能具有巨大的潛在益處，無論是因?yàn)檫@些主題被視為禁忌，還是因?yàn)檠芯亢桶l(fā)展尚未專注于這些領(lǐng)域：外陰陰道萎縮/更年期泌尿生殖綜合癥/性健康：雖然現(xiàn)在有許多產(chǎn)品可用于處理外陰陰道萎縮/更年期泌尿生殖綜合癥的癥狀，但女性仍然相當(dāng)不愿意主動(dòng)尋求治療，原因包括患者的尷尬情緒、醫(yī)療專業(yè)人員不愿主動(dòng)提及這些問題，以及對(duì)這些癥狀影響的忽視[93]。同樣重要的是性健康問題的管理，如性欲低下障礙，需要提供充足的專業(yè)知識(shí)和資源，采取生物-心理-社會(huì)的方法來管理這些問題，并在必要時(shí)使用經(jīng)批準(zhǔn)用于女性的雄激素產(chǎn)品[94]。早發(fā)性卵巢功能不全/早發(fā)性停經(jīng)：這些依然是令人關(guān)注的領(lǐng)域，因?yàn)楣姾鸵话汜t(yī)療專業(yè)人員對(duì)這些狀況認(rèn)識(shí)不足，這些狀況不僅影響生活質(zhì)量，還會(huì)對(duì)長(zhǎng)期健康產(chǎn)生影響。過去，早發(fā)性卵巢功能不全的女性被稱為「失落的部落」。對(duì)于可能有早發(fā)性卵巢功能不全/早發(fā)性停經(jīng)之虞的女性，應(yīng)鼓勵(lì)她們及早就診，以便及時(shí)診斷并有效使用更年期荷爾蒙治療進(jìn)行管理，除非有醫(yī)療上的禁忌。白皮書和更新的指南固然重要，但只有在全球范圍內(nèi)充分傳播和翻譯這些資訊，才能發(fā)揮實(shí)效。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）的早發(fā)性卵巢功能不全指南目前正在更新并將很快發(fā)布[95]。停經(jīng)前期：雖然這已經(jīng)講過，但需要再強(qiáng)調(diào)的是，除了更年期相關(guān)癥狀外，這一階段的女性生活還可能伴隨困擾的月經(jīng)紊亂、經(jīng)前癥候群/經(jīng)前焦慮癥以及充滿挑戰(zhàn)性的性健康問題，這些問題需要精心考慮的治療方案[96]。醫(yī)源性更年期起因于：良性原因/非荷爾蒙依賴性癌癥：令人擔(dān)憂的是，許多因良性或非荷爾蒙依賴性原因?qū)е箩t(yī)源性更年期的女性，原本是可以使用更年期荷爾蒙治療卻仍未被提供更年期荷爾蒙治療的選擇。早發(fā)性卵巢功能不全和早發(fā)性停經(jīng)對(duì)生活質(zhì)量、多種共病及死亡率的長(zhǎng)短期風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在已得到充分認(rèn)識(shí)，尤其是在雙側(cè)卵巢切除術(shù)后[97]。長(zhǎng)期以來，癌癥治療的重點(diǎn)一直放在提高壽命上，雖然長(zhǎng)壽很重要，但如果沒有理想的整體生活和性生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命的意義不大[98]。荷爾蒙依賴性癌癥：針對(duì)罹患荷爾蒙依賴性癌癥之后可使用的治療選項(xiàng)的研究早已延遲多時(shí)[98]。令人鼓舞的是，現(xiàn)在有一些針對(duì)非荷爾蒙治療選擇的研究正在進(jìn)行，例如神經(jīng)激肽接受器拮抗劑，這些可能被用于有荷爾蒙接受器陽性惡性腫瘤病史且禁用更年期荷爾蒙治療的女性。更年期荷爾蒙治療可以在哪里獲得？在中低收入國(guó)家，女性獲取更年期荷爾蒙治療的機(jī)會(huì)受到限制，甚至完全無法獲取---我們能做些什么？有關(guān)更年期荷爾蒙治療的許多文獻(xiàn)都假設(shè)它是普遍可獲取的，但實(shí)際情況顯然并非如此。在一些國(guó)家，幾乎沒有或完全沒有接受更年期荷爾蒙治療的選擇。即使更年期荷爾蒙治療在某些地區(qū)可以獲得，經(jīng)常也因缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，以致無法以有效、安全和符合倫理的方式開立處方。因此，采取務(wù)實(shí)且符合地區(qū)/國(guó)家/文化敏感性的更年期管理方法是十分重要的[99]。國(guó)內(nèi)外更年期學(xué)會(huì)在提供更年期荷爾蒙治療和更年期護(hù)理訓(xùn)練方面發(fā)揮著重要作用。目前，國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)通過附屬更年期學(xué)會(huì)委員會(huì)（CAMS）與64個(gè)附屬更年期學(xué)會(huì)建立了聯(lián)系，并在90個(gè)國(guó)家的會(huì)員中提供建議，指導(dǎo)如何在國(guó)家和地區(qū)層面有效管理更年期。附屬更年期學(xué)會(huì)委員會(huì)提供了一個(gè)創(chuàng)新的「成立更年期學(xué)會(huì)工具包」，以及「牽手計(jì)劃」，其中小學(xué)會(huì)獲得大學(xué)會(huì)的支持。每月的「更年期時(shí)間」網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)提供以當(dāng)?shù)卣Z言的教育，討論國(guó)家和地區(qū)重要議題。這些計(jì)劃為全球更年期醫(yī)學(xué)會(huì)的成立和持續(xù)增長(zhǎng)提供了關(guān)鍵指導(dǎo)。更年期醫(yī)學(xué)會(huì)現(xiàn)在開始在如非洲和中東這些過去很少或完全沒有更年期學(xué)會(huì)的地區(qū)設(shè)立。全球更年期學(xué)會(huì)的持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，因?yàn)樗鼈兡軌蚪鉀Q當(dāng)前醫(yī)療專業(yè)人員在更年期護(hù)理培訓(xùn)方面的關(guān)鍵需求，以及幫助中年女性了解更年期對(duì)其健康和生活福祉的影響。影響者（醫(yī)學(xué)、政治和社會(huì)）是在創(chuàng)造不切實(shí)際的期望，還是恢復(fù)應(yīng)有的平衡？最近，許多國(guó)家在更年期管理方面出現(xiàn)了「復(fù)甦」的現(xiàn)象，尤其是英國(guó)，更年期的潛在影響終于引起了公眾、醫(yī)療專業(yè)人員，最重要的是，政策制定者的重視。在英國(guó)，已任命了更年期和更年期荷爾蒙治療領(lǐng)域的專責(zé)官員及女性健康大使，負(fù)責(zé)監(jiān)督更年期荷爾蒙治療的供應(yīng)，并確保其以公平的價(jià)格，合理分配給社會(huì)大眾。盡管這種賦權(quán)給女性去尋求更年期幫助的大致上是一個(gè)正面的發(fā)展，但也出現(xiàn)了一些出乎意料的后果，這些后果包括以下幾點(diǎn)：對(duì)目前可用的治療選項(xiàng)（含更年期荷爾蒙治療）的效果存在不切實(shí)際的期待如果更年期荷爾蒙治療未能在癥狀緩解方面達(dá)到預(yù)期效果，尤其是情緒和認(rèn)知方面，會(huì)引發(fā)失望；如果出現(xiàn)意外的不良反應(yīng)會(huì)引起失望；獲取更年期荷爾蒙治療困難或供應(yīng)中斷；因資源或?qū)I(yè)知識(shí)的缺乏而難以獲得初級(jí)或二級(jí)更年期醫(yī)療服務(wù)；更年期管理的商業(yè)化，可能導(dǎo)致過度檢查和過度治療；由缺乏訓(xùn)練卻又自封專家的人提供未經(jīng)監(jiān)管的建議和支持總體而言，這些后果部分是因?yàn)檫@這次「復(fù)甦」主要由公眾和媒體名人推動(dòng)，而非由政府衛(wèi)生部門主導(dǎo)。因此，衛(wèi)生部門必須全面發(fā)展協(xié)調(diào)一致的更年期管理方法，以確保臨床和教育資源充足，并提供公平的、基于實(shí)證的建議、更年期荷爾蒙治療及其替代方案的獲取途徑。潛在的利益沖突潛在的利益沖突和制藥產(chǎn)業(yè)的角色，在更年期醫(yī)學(xué)中是一個(gè)特別棘手的問題，也許比許多其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更為顯著。對(duì)于那些認(rèn)為更年期是女性生命歷程中的自然階段，不需要治療的人來說，制藥公司的影響尤其難以接受；即使是那些接受更年期相關(guān)困擾性癥狀需要治療的人，也對(duì)制藥業(yè)的干預(yù)感到不安。雖然可以理解為什么有人認(rèn)為與制藥產(chǎn)業(yè)的合作是不符合倫理的，但現(xiàn)實(shí)是政府衛(wèi)生部門和研究機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)所有隨機(jī)試驗(yàn)的費(fèi)用。如果沒有制藥業(yè)，大量的醫(yī)學(xué)研究與發(fā)展以及非推廣性的教育活動(dòng)將無法進(jìn)行。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)和大多數(shù)更年期學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)是，只要合作的主要目標(biāo)如下，與制藥產(chǎn)業(yè)的合作是可以符合倫理的：合作的主要受益者是女性/病人/公眾；任何合作都完全透明，并聲明所有潛在的利益沖突；藥物研究和開發(fā)應(yīng)針對(duì)未滿足的治療需求，而不僅僅是為了提高財(cái)務(wù)利潤(rùn)；任何教育支持的方向應(yīng)是無限制的、非促銷性的，并由更年期學(xué)會(huì)而非制藥公司制定。如果要減少對(duì)營(yíng)利性組織支持的依賴，那么全球各國(guó)的政府衛(wèi)生部門就必須提供充足的資源，用于獨(dú)立研究者主導(dǎo)的研究和開發(fā)，以及對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行更年期相關(guān)問題管理的培訓(xùn)，特別是在低收入和中等收入國(guó)家。當(dāng)然，政府資助的研究也必須遵守同等的倫理標(biāo)準(zhǔn)[100]。監(jiān)管機(jī)構(gòu)的角色歐洲藥品管理局（EMA，藥品人用委員會(huì)）、美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）和英國(guó)藥品和醫(yī)療產(chǎn)品管理局（MHRA）等監(jiān)管機(jī)構(gòu)的主要角色是保護(hù)和改善公共健康。在擔(dān)任新型藥品的安全守門人時(shí)，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有或利用足夠的專業(yè)知識(shí)，以對(duì)其評(píng)估的產(chǎn)品做出公平的判斷。因此，如果這些機(jī)構(gòu)能夠定期與代表醫(yī)療專業(yè)人員的國(guó)內(nèi)和國(guó)際更年期學(xué)會(huì)合作，這將大有裨益，因?yàn)檫@些醫(yī)療專業(yè)人員正是照顧那些使用這些產(chǎn)品的女性，這種合作可以在以下幾個(gè)方面為更年期醫(yī)學(xué)帶來益處：在某些國(guó)家，盡管已有常規(guī)監(jiān)管的更年期荷爾蒙治療可用，開立合成生物等同性荷爾蒙的處方醫(yī)師/診所仍在增加；盡管沒有任何危害的證據(jù)，但在某些國(guó)家，仍拒絕將與心血管疾病、癡呆、乳癌、子宮內(nèi)膜癌等相關(guān)的「標(biāo)準(zhǔn)」黑框警告標(biāo)簽從低劑量局部雌激素療法中移除；全球各地監(jiān)管機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品許可發(fā)放上的做法不一致，例如左炔諾孕酮子宮內(nèi)裝置在美國(guó)和加拿大并未獲準(zhǔn)作為更年期荷爾蒙治療的一部分。對(duì)女性使用睪固酮的許可持謹(jǐn)慎態(tài)度，目前僅在澳大利亞獲得許可；傾向于只關(guān)注更年期荷爾蒙治療的某一風(fēng)險(xiǎn)因素，例如乳癌，而無考慮整體的風(fēng)險(xiǎn)與利益平衡除非有具體原因需要國(guó)家或地區(qū)的差異，否則全球?qū)@些問題及其他相關(guān)議題應(yīng)采取一致的做法，這對(duì)于建立信心及促進(jìn)全球范圍內(nèi)安全有效產(chǎn)品的普及至關(guān)重要，避免地理或種族歧視。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)及其他更年期學(xué)會(huì)的重要性更年期學(xué)會(huì)在促進(jìn)更年期及中年女性健康的理解、治療和管理方面扮演著重要角色。這些學(xué)會(huì)的工作包括：推動(dòng)研究發(fā)展；為醫(yī)療專業(yè)人員、女性及社區(qū)開發(fā)并傳播教育信息；倡導(dǎo)政府政策和資金支持；推動(dòng)治療的公平包容性與可及性；解決錯(cuò)誤信息與污名化問題。已有一些國(guó)家和地區(qū)的學(xué)會(huì)專注于當(dāng)?shù)氐膯栴}和實(shí)踐，而國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)作為唯一的全球性更年期學(xué)會(huì)，通過附屬更年期學(xué)會(huì)委員會(huì)將它們聯(lián)合起來，以支持其愿景的實(shí)現(xiàn)。有一些國(guó)家和地區(qū)的學(xué)會(huì)專注于當(dāng)?shù)氐淖h題和服務(wù)，而國(guó)際更年期學(xué)會(huì)作為唯一的全球更年期學(xué)會(huì)，透過附屬更年期醫(yī)學(xué)會(huì)委員會(huì)（CAMS）將它們聯(lián)系起來，共同支持國(guó)際更年期學(xué)會(huì)的愿景實(shí)現(xiàn)。作為附屬更年期學(xué)會(huì)委員會(huì)的成員，各學(xué)會(huì)共同合作開發(fā)資源、共享信息并相互推廣，從而使其重要工作能夠惠及不同國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)療專業(yè)人員和女性。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)透過附屬更年期學(xué)會(huì)委員會(huì)的'牽手計(jì)劃'，與醫(yī)療專業(yè)人員合作，在尚無更年期學(xué)會(huì)的地區(qū)設(shè)立相關(guān)學(xué)會(huì)。國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)與附屬更年期學(xué)會(huì)委員會(huì)成員合作，創(chuàng)建最先進(jìn)的教育資源和活動(dòng)。這些資源由全球在更年期及中年女性健康的權(quán)威專家所開發(fā)和支持，確保最新的科學(xué)研究和全球新興趨勢(shì)能夠得到推廣，并讓醫(yī)療專業(yè)人員和女性容易獲得。這些廣泛的活動(dòng)和教育資源被翻譯成多種語言，且其中許多資源是免費(fèi)提供的，旨在增進(jìn)知識(shí)、促進(jìn)文化間的認(rèn)識(shí)，并提升在資源匱乏地區(qū)的可及性。更年期荷爾蒙治療是這套資源中的一個(gè)核心主題，涵蓋以下內(nèi)容：兩年一屆的世界更年期大會(huì)；世界更年期日；學(xué)會(huì)的雙月期刊《Climacteric》；IMPART，一個(gè)免費(fèi)的醫(yī)療專業(yè)人員在線課程；重要科學(xué)論文的專家評(píng)論（MenopauseLive）；每月網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)系列；每月專訪系列；每月附屬更年期醫(yī)學(xué)會(huì)委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)；臨床座談會(huì)系列---更年期的未來之星與權(quán)威專家之間的圓桌主題討論；更新國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于女性中年健康和更年期的建議，隨后將發(fā)布更年期荷爾蒙治療全球共識(shí)聲明的進(jìn)一步修訂版本；國(guó)際更年期醫(yī)學(xué)會(huì)與歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)及莫納什健康研究與實(shí)施中心合作，推動(dòng)了最近歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)早發(fā)性卵巢功能不全指南的更新；更年期信息，為女性提供基于實(shí)證且可靠的信息。所有國(guó)家和全球?qū)蛹?jí)的更年期醫(yī)學(xué)會(huì)和健康組織必須合作，共同應(yīng)對(duì)有關(guān)更年期的兩極化觀點(diǎn)，這些觀點(diǎn)經(jīng)常讓女性感到困惑并失去自我決策的能力。要從實(shí)際和理想的角度去發(fā)展并推廣未來更年期的倫理管理，唯一的方法就是融合成一個(gè)更年期社群共同合作。未來對(duì)更年期照護(hù)的期望自從第一批市售的雌激素和黃體素問世以來，我們已經(jīng)走了很長(zhǎng)的路。目前，傳統(tǒng)許可的生物等同性更年期荷爾蒙治療似乎比結(jié)合雌激素和合成雄激素性黃體素具有某些優(yōu)勢(shì)。令人遺憾的是，監(jiān)理指引未能體認(rèn)常規(guī)許可更「自然」類型的更年期荷爾蒙療法在生物學(xué)和臨床效果上的差異。擴(kuò)大對(duì)更年期研究的資助至關(guān)重要，這有助于進(jìn)一步評(píng)估現(xiàn)代更年期荷爾蒙治療的益處和安全性，并開發(fā)出能將不良反應(yīng)降至最低、益處最大化的治療選項(xiàng)。研究的首要任務(wù)之一是謹(jǐn)嚴(yán)地評(píng)估某些機(jī)構(gòu)和媒體所傳播的觀點(diǎn)，即所有類型的更年期荷爾蒙療法對(duì)更年期相關(guān)健康問題的影響都是相同的。通過與制藥產(chǎn)業(yè)的研究合作，組織選擇性雌激素復(fù)合物（TSECs）和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）已被開發(fā)為在保持益處的同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低的一種治療。持續(xù)研究與發(fā)展具輔助性、認(rèn)知性及獲許可的非荷爾蒙療法，對(duì)那些無法或選擇不使用更年期荷爾蒙療法的女性至關(guān)重要。與產(chǎn)業(yè)界合作的另一個(gè)例子是對(duì)在下視丘發(fā)生的病理生理過程，并進(jìn)而造成令人沮喪的更年期癥狀做進(jìn)一步的理解。這些合作產(chǎn)生了新型治療選擇，如NK結(jié)合器拮抗劑，這些藥物可以被選擇不使用更年期荷爾蒙療法的女性或有更年期荷爾蒙療法禁忌癥的女性使用，并且根據(jù)正在進(jìn)行的試驗(yàn)結(jié)果，該療法也可用于有荷爾蒙敏感型惡性腫瘤病史的婦女，這些人可能是最需要的。增進(jìn)對(duì)藥物基因?qū)W的理解將有助于真正實(shí)現(xiàn)客制化的治療選擇，以處理更年期相關(guān)癥狀，并改變利益風(fēng)險(xiǎn)比率，使其更有利于初級(jí)預(yù)防因自然停經(jīng)所帶來的長(zhǎng)期并發(fā)癥。盡管目前已有有利于骨骼和心血管益處的證據(jù)，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組（USPSTF）仍不建議將更年期荷爾蒙療法用于初級(jí)預(yù)防[102]，此事長(zhǎng)期以來一直受到更年期專家的批評(píng)[103,104]。結(jié)論更年期是女性生命過程中重要的里程碑，并且可能在人類演化中具有特殊意義。盡管自希波克拉底時(shí)期起已被認(rèn)為是一個(gè)生命階段，但隨著許多女性進(jìn)入中年期，更年期的重要性也日益提升，因此不應(yīng)僅僅將其視為老化過程的一部分。盡管最近的重點(diǎn)是在賦權(quán)女性能夠積極主動(dòng)地管理困擾她們的更年期癥狀，但同樣重要的是要推廣一種積極的觀點(diǎn)，即將更年期視為女性生命中的自然階段，并將其作為重新評(píng)估和解決當(dāng)前及未來健康問題的機(jī)會(huì)。卵巢活動(dòng)的停止可以使女性擺脫與月經(jīng)周期相關(guān)的困擾癥狀，如經(jīng)前癥候群/經(jīng)前不悅癥、經(jīng)期偏頭痛和疼痛性月經(jīng)過多[105]。這也是一個(gè)擺脫顧慮懷孕的機(jī)會(huì)，讓女性能夠在其人生道路上探索新的機(jī)遇。對(duì)于全世界需要治療的女性來說，獲取基于實(shí)證的信息以及安全且有效的治療選擇，刻不容緩。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療人員的培訓(xùn)和中年女性的教育，不僅能優(yōu)化個(gè)人健康，也能提升社會(huì)的健康和生產(chǎn)力，并減少非傳染性疾病，這一21世紀(jì)最主要的健康負(fù)擔(dān)。在全球推進(jìn)更年期護(hù)理和教育有助于消除對(duì)更年期和女性老化的誤解和污名化，從而鼓勵(lì)更多女性尋求她們所需的護(hù)理，以優(yōu)化她們?cè)谥心昙耙院蟮慕】?。全球的醫(yī)療提供者有責(zé)任提供一個(gè)支持性的、信息豐富的環(huán)境，使女性能夠自由討論更年期對(duì)她們個(gè)人的影響，表達(dá)她們的關(guān)切和優(yōu)先事項(xiàng)，并獲得個(gè)性化的護(hù)理，以優(yōu)化她們后半生的健康和福祉。重點(diǎn)說明雖然大多數(shù)與更年期相關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來自于順性別女性（出生時(shí)為女性且自我認(rèn)同為女性），跨性別男性以及部分不認(rèn)同自己是男性或女性的人也會(huì)經(jīng)歷更年期。本白皮書所提到的「女性」是基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)通常不包括性別認(rèn)同。目前關(guān)于跨性別和性別多元群體在更年期的體驗(yàn)的數(shù)據(jù)相對(duì)缺乏?？缧詣e和性別多元者有其獨(dú)特的與年齡相關(guān)的健康需求，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮這些需求，并在必要時(shí)轉(zhuǎn)介至?？品?wù)[106]。附錄1.更年期荷爾蒙治療處方原則的重點(diǎn)摘要---5個(gè)Ws1.)更年期荷爾蒙治療的適用對(duì)象更年期荷爾蒙治療的常見適應(yīng)癥更年期所引起困擾的血管舒縮癥狀（VMS）和外陰陰道萎縮/更年期泌尿生殖綜合癥(VVA/GSM)預(yù)防骨質(zhì)疏松（在某些國(guó)家為一線治療，其他國(guó)家為二線治療）無癥狀女性更年期荷爾蒙治療主要適用于有癥狀的女性更年期荷爾蒙治療不應(yīng)被視為「青春的萬靈丹」更年期荷爾蒙治療目前不建議用于在常規(guī)年齡停經(jīng)的女性做為心血管疾病或癡呆的初級(jí)預(yù)防，但對(duì)于有原發(fā)性卵巢功能不全(POI)/提早停經(jīng)的女性，即使無癥狀，也是一種重要的預(yù)防療法高風(fēng)險(xiǎn)女性與接受任何其他藥物一樣，需要仔細(xì)評(píng)估利益風(fēng)險(xiǎn)平衡「可接受的風(fēng)險(xiǎn)」定義會(huì)有所不同，需客制化處方正在擬稿中的醫(yī)療適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)有幫助（如同避孕藥）2.)更年期荷爾蒙治療的種類與劑量?雌激素的種類沒有證據(jù)顯示需要精確復(fù)制四種人類雌激素（雌酮、雌二醇、雌三醇、雌四醇）的比例只要使用的劑量足夠，大多數(shù)類型的雌激素可以緩解血管舒縮癥狀和外陰陰道萎縮/更年期泌尿生殖綜合癥盡管更年期荷爾蒙治療中不同類型的雌激素存在生物學(xué)上的差異，但幾乎沒有臨床證據(jù)顯示這些差異在效果和安全性上有顯著影響給藥途徑（如口服與非口服）具有心臟血管代謝意義（例如，使用經(jīng)皮雌激素?zé)o靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)[VTE]）在常規(guī)年齡停經(jīng)的健康女性若偏好口服更年期荷爾蒙治療，或無法吸收或?qū)?jīng)皮雌激素過敏，則可以選擇口服黃體素制劑的種類黃體素制劑在更年期荷爾蒙治療中的主要用途是預(yù)防子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌大多數(shù)黃體素制劑若使用的劑量和時(shí)間足夠，都能達(dá)到這個(gè)效果黃體素制劑在耐受性和安全性方面存在差異，開立更年期荷爾蒙治療時(shí)應(yīng)考慮這些因素生物等同性黃體素制劑與類似人體的黃體素制劑（如地屈孕酮）對(duì)心臟血管代謝和乳房風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志的負(fù)面影響較少，與雄激素性黃體制劑相比，更為安全雌激素與黃體素制劑的劑量開立更年期荷爾蒙治療時(shí)應(yīng)以能達(dá)到最大益處并將不良反應(yīng)降至最低的最小有效劑量為原則在非固定劑量的更年期荷爾蒙治療配方中，若增加雌激素劑量，黃體素制劑劑量也應(yīng)增加，以維持足夠的子宮內(nèi)膜保護(hù)對(duì)于不耐受黃體素制劑的女性，可能需要使用較低劑量和較短療程------此時(shí)必須透過超音波±子宮鏡±子宮內(nèi)膜采檢，來進(jìn)行子宮內(nèi)膜監(jiān)測(cè)其他選項(xiàng)（在某些國(guó)家可能不被授權(quán)或無法取得）包括陰道黃體素制劑、子宮內(nèi)左炔諾孕酮，以及口服選擇性組織雌激素復(fù)合物(TSEC)（妊馬雌酮[CEE]/貝唑多芬）更年期荷爾蒙治療的監(jiān)測(cè)對(duì)在常規(guī)年齡停經(jīng)的女性，開始或監(jiān)測(cè)更年期荷爾蒙治療時(shí)，無需常規(guī)檢測(cè)荷爾蒙數(shù)值在以下情況下，荷爾蒙檢測(cè)可能有助于評(píng)估，尤其是更改治療處方之后：開始或更換更年期荷爾蒙治療后12周內(nèi)癥狀未得到充分緩解開始或更換更年期荷爾蒙治療后12周內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)不良反應(yīng)在早發(fā)性卵巢功能不足（POI）/提早停經(jīng)的個(gè)案中使用更年期荷爾蒙治療，尤其是當(dāng)對(duì)療效問題/不良反應(yīng)或?qū)敲芏炔蛔?骨質(zhì)疏松存在擔(dān)憂時(shí)注意：在使用經(jīng)皮雌激素療法時(shí)