2025年口腔種植牙病例范文口腔病歷范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]就診日期：2025年[具體日期]主訴因右下后牙缺失數(shù)年，影響咀嚼功能及美觀，要求修復(fù)?，F(xiàn)病史患者自述右下后牙（具體牙位）于數(shù)年前因齲壞嚴(yán)重?zé)o法保留而拔除，之后一直未進(jìn)行修復(fù)。近年來自覺缺失牙部位咀嚼效率明顯下降，且對(duì)美觀也有一定影響，遂來我院就診，希望進(jìn)行種植牙修復(fù)。既往史1.全身健康狀況：患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、傳染病等重大系統(tǒng)性疾病史。2.口腔疾病史：患者有多年的齲齒病史，曾在多家診所進(jìn)行過補(bǔ)牙治療?？谇恍l(wèi)生狀況一般，有輕度的牙齦炎，無牙周炎病史。3.過敏史：否認(rèn)有藥物及食物過敏史。4.手術(shù)史：否認(rèn)有重大手術(shù)史?？谇粰z查1.口外檢查-面部左右基本對(duì)稱，無明顯畸形。顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無彈響、壓痛等癥狀。開口度約4cm，開口型正常。2.口內(nèi)檢查-口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著。牙齦色澤基本正常，但部分牙齦邊緣有輕度紅腫，探診易出血，未見明顯牙周袋。-右下后牙區(qū)（具體牙位）缺失，缺牙區(qū)牙槽嵴高度及寬度基本正常，黏膜色澤正常，無明顯壓痛及異常腫物。鄰牙未見明顯松動(dòng)，牙體無明顯齲壞，咬合關(guān)系基本正常。-全口牙列無明顯擁擠或稀疏，牙齒排列基本整齊。但存在個(gè)別牙齒輕度磨耗，無明顯牙本質(zhì)過敏癥狀。影像學(xué)檢查1.全景片-右下后牙區(qū)（具體牙位）牙槽骨高度及密度基本正常，未見明顯吸收或骨質(zhì)破壞。鄰牙牙根形態(tài)正常，無明顯根尖周病變。2.CBCT檢查-進(jìn)一步明確了缺牙區(qū)牙槽骨的三維形態(tài)及結(jié)構(gòu)。牙槽骨高度約為[X]mm，寬度約為[X]mm，骨密度良好，骨小梁結(jié)構(gòu)清晰。同時(shí)，觀察到缺牙區(qū)周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)，如下牙槽神經(jīng)管、上頜竇等，距離種植區(qū)域有足夠的安全距離。診斷1.右下后牙（具體牙位）缺失。2.慢性牙齦炎。治療計(jì)劃1.第一階段：口腔基礎(chǔ)治療-進(jìn)行全口超聲波潔治，去除牙面的軟垢、菌斑及色素，改善口腔衛(wèi)生狀況。-指導(dǎo)患者正確的刷牙方法及使用牙線、漱口水等口腔清潔用品，保持口腔衛(wèi)生。-給予抗炎治療，使用漱口水含漱，緩解牙齦炎癥狀。2.第二階段：種植手術(shù)-根據(jù)CBCT檢查結(jié)果及患者的口腔情況，選擇合適的種植體系統(tǒng)（如[種植體品牌及型號(hào)]）。-在局部麻醉下，切開缺牙區(qū)牙齦，暴露牙槽骨，制備種植窩，植入種植體，安裝愈合基臺(tái)，縫合牙齦。-術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，囑患者注意休息，避免食用過硬食物，保持口腔清潔。3.第三階段：二期手術(shù)及修復(fù)-種植體植入后[愈合時(shí)間]，待種植體與牙槽骨達(dá)到良好的骨結(jié)合后，進(jìn)行二期手術(shù)。切開牙齦，安裝連接基臺(tái)。-取印模，制作個(gè)性化的牙冠。-試戴并調(diào)整牙冠，確保其與鄰牙及對(duì)頜牙的咬合關(guān)系良好，色澤與鄰牙協(xié)調(diào)，然后進(jìn)行永久性粘接。治療過程記錄口腔基礎(chǔ)治療1.全口超聲波潔治-患者于2025年[具體日期]就診，首先進(jìn)行全口超聲波潔治。治療過程中，患者無明顯不適。潔治后，牙面的軟垢、菌斑及色素明顯減少，牙齦紅腫情況有所改善。-向患者詳細(xì)講解了正確的刷牙方法（巴氏刷牙法），并示范如何使用牙線清潔牙縫。囑患者每天早晚刷牙，飯后使用漱口水含漱，定期復(fù)診。2.抗炎治療-給予患者[漱口水品牌及名稱]，囑其每天含漱[次數(shù)]，每次[時(shí)間]。經(jīng)過[治療時(shí)間]的抗炎治療，患者牙齦炎癥狀明顯緩解，牙齦出血情況基本消失。種植手術(shù)1.術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)前再次對(duì)患者進(jìn)行全面的口腔檢查及全身狀況評(píng)估，確保患者身體狀況適合手術(shù)。-向患者詳細(xì)解釋種植手術(shù)的過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者簽署手術(shù)知情同意書。-對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格的消毒鋪巾，準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械及種植體等材料。2.種植體植入-于2025年[具體日期]在局部麻醉下進(jìn)行種植手術(shù)。采用[麻醉方式及藥物]進(jìn)行麻醉，麻醉效果良好，患者無明顯疼痛感覺。-沿缺牙區(qū)牙槽嵴頂切開牙齦，翻瓣暴露牙槽骨。使用種植機(jī)按照預(yù)定的方向和深度制備種植窩，過程中嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)速和扭矩，避免對(duì)牙槽骨造成過度損傷。-將選擇好的[種植體品牌及型號(hào)]種植體植入種植窩內(nèi)，種植體初期穩(wěn)定性良好。安裝愈合基臺(tái)，修剪多余的牙齦組織，縫合創(chuàng)口。手術(shù)過程順利，出血較少，歷時(shí)約[手術(shù)時(shí)間]。3.術(shù)后處理-術(shù)后給予患者抗生素（如[抗生素名稱]）預(yù)防感染，囑患者按時(shí)服藥。同時(shí)，給予止痛藥物（如[止痛藥物名稱]）緩解術(shù)后疼痛。-告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，包括避免食用過熱、過硬食物，保持口腔清潔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。術(shù)后當(dāng)天給予冰袋冷敷，以減輕腫脹和疼痛。-術(shù)后[復(fù)查時(shí)間]復(fù)診，檢查創(chuàng)口愈合情況。創(chuàng)口愈合良好，無明顯紅腫、滲血等癥狀，種植體無松動(dòng)。拆除縫線，囑患者繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生，等待種植體與牙槽骨愈合。二期手術(shù)及修復(fù)1.二期手術(shù)-種植體植入后[愈合時(shí)間]，患者于2025年[具體日期]復(fù)診，進(jìn)行CBCT檢查評(píng)估種植體與牙槽骨的骨結(jié)合情況。結(jié)果顯示種植體周圍骨組織密度良好，骨結(jié)合情況理想。-在局部麻醉下進(jìn)行二期手術(shù)。切開牙齦，暴露種植體，安裝連接基臺(tái)。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予患者口腔清潔指導(dǎo)及注意事項(xiàng)交代。2.取印模及制作牙冠-二期手術(shù)愈合后，取印模，采用硅橡膠印模材料制取精確的口腔模型。將模型送至義齒加工廠，制作個(gè)性化的全瓷牙冠。-在牙冠制作過程中，與技師密切溝通，確保牙冠的形態(tài)、色澤及咬合關(guān)系符合患者的口腔情況和美觀要求。3.牙冠試戴與粘接-牙冠制作完成后，于2025年[具體日期]進(jìn)行試戴。試戴過程中，對(duì)牙冠的邊緣密合度、咬合關(guān)系等進(jìn)行仔細(xì)調(diào)整?；颊邔?duì)牙冠的色澤和形態(tài)表示滿意。-采用專用的粘接劑將牙冠永久性粘接在連接基臺(tái)上。再次檢查咬合關(guān)系，確保無早接觸及咬合干擾。治療效果評(píng)估1.臨床檢查-種植修復(fù)完成后[評(píng)估時(shí)間]復(fù)診，檢查種植體周圍牙齦組織色澤正常，無紅腫、出血等炎癥表現(xiàn)。牙齦乳頭充盈，與鄰牙牙齦協(xié)調(diào)。-種植體無松動(dòng)，叩診無疼痛，咬合功能良好，患者自覺咀嚼效率明顯提高。2.影像學(xué)檢查-拍攝CBCT及全景片，顯示種植體周圍骨組織密度正常，無明顯骨吸收現(xiàn)象。種植體位置、方向正確，與鄰牙及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)無沖突。3.患者滿意度調(diào)查-通過問卷調(diào)查的方式了解患者對(duì)治療效果的滿意度?；颊邔?duì)種植修復(fù)后的美觀效果和咀嚼功能均表示非常滿意，對(duì)整個(gè)治療過程中的醫(yī)護(hù)服務(wù)也給予了高度評(píng)價(jià)。討論1.種植手術(shù)的成功因素-本病例種植手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一是術(shù)前全面的檢查和評(píng)估。通過全景片和CBCT檢查，準(zhǔn)確了解了缺牙區(qū)牙槽骨的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及周圍解剖關(guān)系，為種植體的選擇和植入提供了重要依據(jù)。-嚴(yán)格的手術(shù)操作規(guī)范也是保證手術(shù)成功的重要因素。在種植體植入過程中，遵循了種植外科的基本原則，控制好種植窩的制備深度、方向和扭矩，確保種植體的初期穩(wěn)定性。-患者的全身健康狀況和口腔衛(wèi)生狀況對(duì)種植手術(shù)的成功也有重要影響。本患者無重大系統(tǒng)性疾病，經(jīng)過口腔基礎(chǔ)治療后口腔衛(wèi)生狀況得到明顯改善，為種植手術(shù)的成功創(chuàng)造了良好的條件。2.種植修復(fù)的美學(xué)效果-在種植修復(fù)過程中，注重了美學(xué)設(shè)計(jì)。選擇了與鄰牙色澤協(xié)調(diào)的全瓷牙冠，并通過精細(xì)的牙冠制作和試戴調(diào)整，使修復(fù)后的牙齒在形態(tài)和色澤上與周圍牙齒自然融合，達(dá)到了良好的美學(xué)效果。3.患者的配合與隨訪-患者在整個(gè)治療過程中積極配合，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，這對(duì)治療的成功起到了重要作用。同時(shí)，定期的隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)