2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范案例分析及處罰措施及預(yù)防試題卷考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷B.將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品用于醫(yī)保報(bào)銷C.參保人因個(gè)人原因放棄治療但仍進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算D.利用虛假病歷證明進(jìn)行超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)報(bào)銷2.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，以下哪項(xiàng)不是其常見(jiàn)的應(yīng)用方向？（）A.監(jiān)測(cè)異常就診行為模式B.自動(dòng)識(shí)別高價(jià)值藥品異常使用C.預(yù)測(cè)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)D.直接進(jìn)行醫(yī)?；鸬膭潛苤Ц?.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員若因故意或重大過(guò)失參與醫(yī)保欺詐，可能面臨的行政責(zé)任不包括？（）A.罰款B.暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)C.吊銷執(zhí)業(yè)資格證書(shū)D.判處無(wú)期徒刑4.對(duì)于個(gè)人利用醫(yī)保卡進(jìn)行詐騙（如出售、出租給他人套現(xiàn)）的行為，通常由哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)牽頭查處？（）A.衛(wèi)生健康委員會(huì)B.醫(yī)保行政部門(mén)C.公安機(jī)關(guān)D.司法機(jī)關(guān)5.參保人在就醫(yī)時(shí)，保護(hù)個(gè)人信息安全，以下做法錯(cuò)誤的是？（）A.不隨意泄露自己的醫(yī)?？ㄙ~號(hào)和密碼B.在他人面前展示含有個(gè)人信息的醫(yī)療票據(jù)C.確保涉及個(gè)人醫(yī)保信息的文件妥善銷毀D.不向他人透露自己的醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)6.醫(yī)保部門(mén)對(duì)涉嫌欺詐的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，其主要目的是？（）A.為該機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)B.評(píng)估其醫(yī)療技術(shù)水平C.發(fā)現(xiàn)并查處違規(guī)行為D.提升其服務(wù)患者的能力7.某患者住院期間，其家屬代替患者進(jìn)行就醫(yī)結(jié)算，這種行為可能構(gòu)成？（）A.合法行為，屬于家屬協(xié)助B.規(guī)避醫(yī)保政策，可能涉及欺詐C.醫(yī)療事故，需要承擔(dān)法律責(zé)任D.保險(xiǎn)理賠，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)處理8.以下哪項(xiàng)措施不屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在預(yù)防欺詐騙保方面的職責(zé)？（）A.審核醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)B.定期開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳C.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查D.直接監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方行為9.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，醫(yī)保基金不得用于任何形式的投資運(yùn)營(yíng)，這是為了保證？（）A.醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋礏.醫(yī)保基金的可持續(xù)安全運(yùn)行C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)最大化D.參保人的利益最大化10.對(duì)舉報(bào)查實(shí)的醫(yī)保欺詐行為，通常會(huì)給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，這旨在？（）A.獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人的勇氣B.激勵(lì)公眾參與監(jiān)督C.彌補(bǔ)醫(yī)?；鸬膿p失D.提高醫(yī)保部門(mén)的行政效率11.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開(kāi)具與病情不符的處方以騙取醫(yī)?；?，這種行為主要侵犯了？（）A.其他患者的醫(yī)保權(quán)益B.醫(yī)?；鸬墓怖鍯.患者的知情權(quán)和健康權(quán)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常收益12.預(yù)防醫(yī)保欺詐，以下哪項(xiàng)屬于參保個(gè)人的重要責(zé)任？（）A.積極配合醫(yī)保部門(mén)的檢查B.主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，了解報(bào)銷范圍C.對(duì)非醫(yī)保服務(wù)的過(guò)度使用D.試圖尋找醫(yī)保政策的漏洞13.某藥店工作人員誘導(dǎo)參保人購(gòu)買(mǎi)非醫(yī)保目錄藥品，并聲稱可以報(bào)銷，該藥店行為可能面臨？（）A.警告，要求改正B.罰款，情節(jié)嚴(yán)重的吊銷執(zhí)業(yè)許可C.免除責(zé)任，因其已告知不可報(bào)銷D.由市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)行處罰14.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若被取消定點(diǎn)資格，通常是因?yàn)?？（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降B.未能按協(xié)議履行服務(wù)C.存在嚴(yán)重的醫(yī)保欺詐行為D.參保人投訴過(guò)多15.加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”手段，主要是為了？（）A.提高監(jiān)管人員的辦公效率B.實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬膶?shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警C.減少監(jiān)管人員的數(shù)量D.方便參保人進(jìn)行在線報(bào)銷二、判斷題（每題2分，共20分，請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)填“對(duì)”或“錯(cuò)”）1.任何形式的醫(yī)保欺詐行為，無(wú)論金額大小，都應(yīng)受到法律制裁。（）2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)欺詐騙保行為的處罰，僅限于經(jīng)濟(jì)處罰。（）3.參保人因慢性病需要長(zhǎng)期使用某些藥品，即使不屬于醫(yī)保目錄，也可以通過(guò)關(guān)系在定點(diǎn)藥店獲取并嘗試使用。（）4.飛行檢查通常由第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)執(zhí)行，以保證檢查的客觀公正。（）5.為了方便患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將不同患者的檢查結(jié)果進(jìn)行混用。（）6.醫(yī)保欺詐行為不僅損害醫(yī)?；?，也可能影響醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。（）7.個(gè)人出售或出租自己的醫(yī)?？ńo他人使用，情節(jié)嚴(yán)重的可能構(gòu)成犯罪。（）8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核報(bào)銷時(shí)，發(fā)現(xiàn)的疑似欺詐線索都有權(quán)進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查。（）9.預(yù)防醫(yī)保欺詐需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保個(gè)人的共同努力。（）10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有類型的醫(yī)保欺詐行為。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共30分）1.簡(jiǎn)述什么是醫(yī)保欺詐？請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為類型。2.醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，可以采取哪些常用的技術(shù)手段？3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該如何建立健全內(nèi)部管理制度，以防范醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？4.參保人應(yīng)該如何正確、合規(guī)地使用醫(yī)保，并保護(hù)個(gè)人信息安全？5.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索或行為，個(gè)人可以通過(guò)哪些途徑進(jìn)行舉報(bào)？6.從社會(huì)角度出發(fā)，如何提高公眾對(duì)醫(yī)保欺詐危害性的認(rèn)識(shí)，營(yíng)造共同防范的氛圍？四、案例分析題（20分）某日，醫(yī)保稽核人員在對(duì)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行例行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)以下線索：患者李某（女，65歲）在近半年內(nèi)多次以“咳嗽、發(fā)熱”為由住院治療，每次住院時(shí)間約3-5天，使用的藥品和檢查項(xiàng)目基本一致，且費(fèi)用較高。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，李某的幾次住院記錄中，部分診療項(xiàng)目和病歷描述與其實(shí)際病情似乎不符，且其子女經(jīng)營(yíng)著一家小型藥店?；巳藛T懷疑該中心可能存在為李某及其藥店騙取醫(yī)?；鸬男袨?，遂將情況移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?。后?jīng)查實(shí)，李某及其子女通過(guò)虛構(gòu)診療信息、偽造醫(yī)療文書(shū)等方式，在李某多次住院期間，套取醫(yī)保基金約20萬(wàn)元用于個(gè)人用途。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在明知或應(yīng)知的情況下，為李某提供了虛假的診療服務(wù)，并協(xié)助其進(jìn)行了醫(yī)保結(jié)算。根據(jù)以上案例，請(qǐng)回答：1.該案例中涉及了哪些具體的醫(yī)保欺詐行為？（6分）2.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能觸犯了哪些法律法規(guī)？（6分）3.從該案例中，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在防范醫(yī)保欺詐方面應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)？（8分）試卷答案一、選擇題1.C2.D3.D4.B5.B6.C7.B8.D9.B10.B11.C12.B13.B14.C15.B二、判斷題1.對(duì)2.錯(cuò)3.錯(cuò)4.錯(cuò)5.錯(cuò)6.對(duì)7.對(duì)8.對(duì)9.對(duì)10.錯(cuò)三、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐是指利用欺騙、偽造等不正當(dāng)手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨?。常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為類型包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)診療、住院）；過(guò)度診療（如不必要的檢查、治療、藥品）；虛假申報(bào)（如串換藥品/診療項(xiàng)目名稱）；偽造醫(yī)療文書(shū)（如偽造病歷、處方）；掛床住院；利用虛假身份或關(guān)系套取基金；個(gè)人利用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行詐騙（如出售、出租、套現(xiàn)）等。2.醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管常用的技術(shù)手段包括：智能監(jiān)控系統(tǒng)（利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)監(jiān)測(cè)異常就醫(yī)行為和費(fèi)用）、電子憑證管理（追溯交易路徑）、圖像識(shí)別技術(shù)（如對(duì)發(fā)票、處方圖像進(jìn)行識(shí)別）、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)分析等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，防范醫(yī)保欺詐：加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣導(dǎo)，提高工作人員的合規(guī)意識(shí)；完善就診流程管理，規(guī)范診療行為；嚴(yán)格處方審核制度，確保診療項(xiàng)目與患者病情相符；加強(qiáng)藥品和耗材管理，防止串換、濫用；建立內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督機(jī)制，定期自查；對(duì)違規(guī)行為制定明確的處理措施，嚴(yán)肅追責(zé)。4.參保人應(yīng)正確、合規(guī)使用醫(yī)保：了解醫(yī)保政策，知曉報(bào)銷范圍和流程；就醫(yī)時(shí)如實(shí)告知病情，配合醫(yī)生診療；不得偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)或騙取醫(yī)?；?；不得將醫(yī)?？ǔ鲎狻⒊鍪刍蛴糜谔赚F(xiàn)；妥善保管個(gè)人信息和醫(yī)療票據(jù)；發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為及時(shí)舉報(bào)。5.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐線索或行為，個(gè)人可以通過(guò)以下途徑進(jìn)行舉報(bào)：向所在地的醫(yī)保行政部門(mén)舉報(bào)（如撥打醫(yī)保服務(wù)熱線12393，或通過(guò)官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道）；向衛(wèi)生健康行政部門(mén)舉報(bào)；向公安機(jī)關(guān)舉報(bào)（特別是涉及刑事犯罪的行為）；向媒體或社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)舉報(bào)。6.提高公眾對(duì)醫(yī)保欺詐危害性認(rèn)識(shí)，營(yíng)造共同防范氛圍：通過(guò)媒體宣傳、社區(qū)講座、官方網(wǎng)站發(fā)布等多種形式，普及醫(yī)保政策和反欺詐知識(shí)；曝光典型案例，警示違法者，教育公眾；將反欺詐宣傳納入學(xué)校教育和社會(huì)教育體系；鼓勵(lì)公眾積極參與監(jiān)督，形成全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。四、案例分析題1.該案例中涉及的具體醫(yī)保欺詐行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（虛構(gòu)多次住院治療的事實(shí)）；過(guò)度診療（住院時(shí)間與病情不符，可能存在不必要的住院或治療）；偽造醫(yī)療文書(shū)（病歷描述與實(shí)際病情可能不符，屬于偽造或篡改醫(yī)療記錄）；利用虛假身份或關(guān)系套取基金（雖然未直接說(shuō)明李某本人虛構(gòu)身份，但其子女藥店可能參與或受益，且中心可能與其存在內(nèi)外勾結(jié)）。2.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為可能觸犯了以下法律法規(guī)：《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定；違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得騙取醫(yī)療保障基金的規(guī)定；若構(gòu)成犯罪，可能觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》中關(guān)于職務(wù)侵占罪、詐騙罪等罪名（視具體情況而定）；中心的管理人員可能還違反了醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的