工傷死亡勞動仲裁申請書申請書一：

尊敬的勞動仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

**一.稱謂**

尊敬的勞動仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

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**二.正文**

**1.申請內(nèi)容**

本人XXX，身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX公司員工，因在工作中遭遇事故不幸身亡，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴委員會申請勞動仲裁，要求公司承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償因工傷死亡所造成的相關(guān)損失。

**2.申請?jiān)?*

本人于XXXX年XX月XX日入職XX公司，擔(dān)任XX崗位，雙方簽訂了為期XX年的勞動合同。在入職期間，本人始終恪盡職守，認(rèn)真履行工作職責(zé)，未發(fā)生任何違法違紀(jì)行為。然而，XXXX年XX月XX日，在本人執(zhí)行工作任務(wù)的過程中，因公司未能提供安全的工作環(huán)境，未按規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)，且未配備必要的勞動防護(hù)用品，導(dǎo)致本人不幸遭遇嚴(yán)重工傷，經(jīng)搶救無效于XXXX年XX月XX日死亡。

根據(jù)事故報告及相關(guān)醫(yī)療證明，本次事故系因公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全管理混亂所致。公司作為用人單位，應(yīng)當(dāng)依法為員工提供安全的工作環(huán)境，并按照規(guī)定進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，但公司卻未能盡到相應(yīng)的義務(wù)，導(dǎo)致本人不幸遇難。此次事故不僅給本人家庭帶來了巨大的悲痛，也給公司造成了不良的社會影響。

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第五十四條的規(guī)定，用人單位必須保證勞動者在勞動過程中的安全與健康。而《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條也明確規(guī)定，勞動者因工傷亡的，用人單位應(yīng)當(dāng)依法支付工傷保險待遇。然而，XX公司在事故發(fā)生后，不僅未及時履行賠償義務(wù)，反而試圖推卸責(zé)任，拒絕支付任何賠償金。這種行為嚴(yán)重侵犯了本人的合法權(quán)益，也違反了國家法律法規(guī)的規(guī)定。

因此，本人特向貴委員會申請勞動仲裁，要求公司承擔(dān)以下責(zé)任：

（1）依法支付本人死亡賠償金XX元；

（2）支付本人喪葬補(bǔ)助費(fèi)XX元；

（3）支付本人供養(yǎng)親屬撫恤金XX元；

（4）支付本人醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)XX元；

（5）支付本人交通補(bǔ)助費(fèi)XX元；

（6）支付本人精神損害撫慰金XX元。

**3.決心和和要求**

本人深知，生命只有一次，失去親人最大的痛苦莫過于此。此次事故不僅讓本人失去了寶貴的生命，也給家人帶來了無盡的傷痛。然而，在悲痛之余，本人依然堅(jiān)定地要求公司承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，維護(hù)本人的合法權(quán)益。

本人決心通過合法途徑，要求公司依法賠償因工傷死亡所造成的相關(guān)損失。本人相信，在貴委員會的公正裁決下，公司的違法行為必將得到應(yīng)有的懲罰，本人的合法權(quán)益也必將得到切實(shí)的保障。

在此，本人鄭重要求貴委員會依法公正審理本案，支持本人的仲裁請求，并要求公司立即履行賠償義務(wù)。同時，本人也希望通過此次仲裁，能夠引起社會各界對安全生產(chǎn)問題的關(guān)注，促使用人單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)責(zé)任，保障勞動者的生命安全和健康權(quán)益。

**三.結(jié)尾**

請考驗(yàn)，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

**四.落款**

申請人：XXX

單位名稱：（需蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人：張偉，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX區(qū)XX街道XX號。聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。申請人系XX公司員工，生前在該公司XX部門擔(dān)任XX崗位職務(wù)。XXXX年XX月XX日，申請人因工不幸遭遇事故，經(jīng)搶救無效于XXXX年XX月XX日死亡。申請人的配偶：李芳，女，漢族，XXXX年XX月XX日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：同上，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。申請人的兒子：張明，男，漢族，XXXX年XX月XX日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：同上，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。申請人的父母：王強(qiáng)、劉麗，均為漢族，分別為XXXX年XX月XX日出生和XXXX年XX月XX日出生，身份證號碼分別為XXXXXXXXXXXXXXXXXX和XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：同上，聯(lián)系電話分別為XXXXXXXXXXX和XXXXXXXXXXX。

二.申請事項(xiàng)

申請人張偉因工死亡，其家屬作為繼承人和受益人，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向貴委員會申請勞動仲裁，請求裁決如下：

1.請求裁決XX公司支付申請人張偉死亡賠償金人民幣XXXX元（按本人工資收入的20倍計算）；

2.請求裁決XX公司支付申請人張偉喪葬補(bǔ)助費(fèi)人民幣XXXX元（按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資3倍計算）；

3.請求裁決XX公司支付申請人張偉供養(yǎng)親屬撫恤金人民幣XXXX元（根據(jù)申請人供養(yǎng)親屬的情況，按本人工資收入的一定比例計算）；

4.請求裁決XX公司支付申請人張偉一次性工亡補(bǔ)助金人民幣XXXX元（按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的20倍計算）；

5.請求裁決XX公司支付申請人張偉醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)人民幣XXXX元；

6.請求裁決XX公司支付申請人張偉交通補(bǔ)助費(fèi)人民幣XXXX元；

7.請求裁決XX公司支付申請人張偉精神損害撫慰金人民幣XXXX元；

8.請求裁決XX公司承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

三.事實(shí)與理由

申請人張偉于XXXX年XX月XX日入職XX公司，擔(dān)任XX崗位，雙方簽訂了為期三年的勞動合同，合同期限自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。在入職期間，申請人工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤奮努力，得到了公司和同事的一致好評。然而，XXXX年XX月XX日，在申請人執(zhí)行工作任務(wù)的過程中，因XX公司未能提供安全的工作環(huán)境，未按規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)，且未配備必要的勞動防護(hù)用品，導(dǎo)致申請人不幸遭遇嚴(yán)重工傷。事故發(fā)生后，申請人被立即送往XX醫(yī)院搶救，但經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效，于XXXX年XX月XX日不幸去世。

根據(jù)事故報告及相關(guān)醫(yī)療證明，本次事故系因XX公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)、安全管理混亂所致。事故報告認(rèn)定，XX公司存在以下違法行為：

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未建立完善的安全管理制度和操作規(guī)程；

2.安全教育培訓(xùn)不到位，未對員工進(jìn)行必要的安全教育和培訓(xùn)；

3.勞動防護(hù)用品配備不足，未為員工提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用品；

4.安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

在事故發(fā)生后，XX公司不僅未及時履行賠償義務(wù)，反而試圖推卸責(zé)任，拒絕支付任何賠償金。公司負(fù)責(zé)人多次與申請人家屬溝通，均以各種理由推脫，拒絕承擔(dān)應(yīng)有的法律責(zé)任。這種行為嚴(yán)重侵犯了申請人及其家屬的合法權(quán)益，也違反了國家法律法規(guī)的規(guī)定。

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第五十四條規(guī)定：“用人單位必須保證勞動者在勞動過程中的安全與健康?！薄吨腥A人民共和國勞動合同法》第四十六條規(guī)定：“勞動者因工傷亡的，用人單位應(yīng)當(dāng)依法支付工傷保險待遇?！薄豆ｋU條例》第三十七條規(guī)定：“職工因工傷死亡，其直系親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：……”

申請人張偉在事故發(fā)生時正在履行工作職責(zé)，其死亡系因工死亡，符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件。XX公司作為用人單位，應(yīng)當(dāng)依法為申請人繳納工傷保險費(fèi)，并在申請人因工死亡后承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。然而，XX公司卻未依法為申請人繳納工傷保險費(fèi)，導(dǎo)致申請人及其家屬無法從工傷保險基金獲得相應(yīng)的待遇。因此，申請人及其家屬只能依法向XX公司主張權(quán)利。

申請人及其家屬請求貴委員會依法公正審理本案，支持申請人的仲裁請求，并要求XX公司立即履行賠償義務(wù)。同時，申請人及其家屬也希望通過此次仲裁，能夠引起社會各界對安全生產(chǎn)問題的關(guān)注，促使用人單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)責(zé)任，保障勞動者的生命安全和健康權(quán)益。

四.落款

此致

勞動仲裁委員會

申請人：張偉配偶李芳（蓋章）

申請人：張偉兒子張明（蓋章）

申請人：張偉父母王強(qiáng)、劉麗（蓋章）

XXXX年XX月XX日

申請書三：

一.稱謂

尊敬的勞動爭議仲裁委員會領(lǐng)導(dǎo)：

公民馬海燕（身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）系XX機(jī)械制造有限公司（以下簡稱“公司”）員工，在該公司擔(dān)任裝配車間C班班長職務(wù)。于XXXX年XX月XX日在執(zhí)行工作任務(wù)期間遭遇不可抗力導(dǎo)致的意外事故，經(jīng)搶救無效于XXXX年XX月XX日不幸離世。馬海燕的離世給其家庭成員帶來了難以言喻的悲痛，同時也引發(fā)了關(guān)于公司應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任的嚴(yán)肅問題。依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為維護(hù)馬海燕之合法權(quán)益，保障其家庭成員的基本生活，特此向貴委員會申請勞動仲裁，懇請依法支持。

二.申請事項(xiàng)與理由

**申請事項(xiàng)：**

1.請求貴委員會依法認(rèn)定馬海燕之死亡系因工死亡。

2.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司依法支付馬海燕死亡賠償金人民幣XX萬元（依據(jù)馬海燕生前十二個月平均工資收入計算，乘以二十倍）。

3.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司依法支付馬海燕喪葬補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的三倍，計人民幣XX元。

4.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司依法支付馬海燕供養(yǎng)親屬撫恤金。馬海燕育有一子馬小軍（XXXX年XX月XX出生，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)就讀于XX中學(xué)），為其唯一之供養(yǎng)直系親屬，撫恤金應(yīng)按馬海燕生前工資收入的一定比例發(fā)放，直至馬小軍年滿十八周歲止。

5.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司依法支付馬海燕一次性工亡補(bǔ)助金人民幣XX萬元（依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，乘以二十倍）。

6.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司承擔(dān)因本次事故產(chǎn)生的、馬海燕家屬合理支出的醫(yī)療搶救費(fèi)用共計人民幣XX元，該費(fèi)用已由公司初步墊付，但需公司最終承擔(dān)法律責(zé)任。

7.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司承擔(dān)馬海燕家屬因處理喪葬事宜產(chǎn)生的合理交通、住宿費(fèi)用共計人民幣XX元。

8.請求貴委員會責(zé)令XX機(jī)械制造有限公司承擔(dān)馬海燕家屬因本案仲裁產(chǎn)生的合理律師服務(wù)費(fèi)用及案件受理費(fèi)，由公司承擔(dān)。

9.請求貴委員會依法判令XX機(jī)械制造有限公司在仲裁裁決生效后十日內(nèi)向申請人（馬海燕之配偶王強(qiáng)，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）一次性支付上述所有款項(xiàng)。

**申請理由：**

1.**事實(shí)經(jīng)過：**馬海燕自XXXX年XX月XX日入職公司，擔(dān)任裝配車間C班班長。其工作職責(zé)包括但不限于按照生產(chǎn)計劃完成零部件的裝配任務(wù)，負(fù)責(zé)班組內(nèi)部分配，進(jìn)行工序間的協(xié)調(diào)，并參與車間的日常安全巡查。馬海燕工作勤懇，責(zé)任心強(qiáng)，深得同事與上級的認(rèn)可。XXXX年XX月XX日，馬海燕如常執(zhí)行其工作職責(zé)，當(dāng)日上午約九時，其在負(fù)責(zé)區(qū)域進(jìn)行例行檢查時，因車間內(nèi)一處地面突然發(fā)生塌陷（后經(jīng)初步，疑因下方管道泄漏腐蝕導(dǎo)致），馬海燕為躲避塌陷區(qū)域，身體失去平衡，撞向附近固定設(shè)備，隨后滑落至地面，造成嚴(yán)重顱腦損傷及全身多處骨折。公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，將馬海燕送往XX市第一人民醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院全力救治，馬海燕仍因傷勢過重，于XXXX年XX月XX日不幸離世。

2.**法律依據(jù)與責(zé)任認(rèn)定：**

***因工死亡認(rèn)定：**根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一項(xiàng)之規(guī)定，“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。馬海燕是在執(zhí)行工作巡查任務(wù)期間，因工作場所內(nèi)突發(fā)意外事故導(dǎo)致傷害并最終死亡，完全符合工傷認(rèn)定的條件。盡管地面塌陷看似意外，但其發(fā)生地點(diǎn)在工作場所內(nèi)，與馬海燕正在執(zhí)行的工作任務(wù)存在直接因果關(guān)系，是因工作原因受到的事故傷害。因此，申請人請求貴委員會依法認(rèn)定馬海燕之死亡為因工死亡，并依據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定，由XX機(jī)械制造有限公司在事故發(fā)生之日或者職工死亡之日起六十日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。若公司未在規(guī)定期限內(nèi)提出申請，申請人（作為近親屬）有權(quán)直接向該部門提出申請。目前，公司尚未提出申請，但事實(shí)已十分清楚，足以認(rèn)定馬海燕之死亡系工傷。

***賠償請求之依據(jù)：**依據(jù)《工傷保險條例》第三十九條之規(guī)定，職工因工傷死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：（一）喪葬補(bǔ)助金為上年度職工月平均工資六個月的標(biāo)準(zhǔn)；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)放，由因工死亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬享受，標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定；（三）一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上年度職工月平均工資二十倍。同時，《中華人民共和國勞動合同法》第四十六條亦規(guī)定，勞動者因工傷亡的，用人單位應(yīng)當(dāng)依法支付工傷保險待遇。即使公司未依法繳納工傷保險費(fèi)，根據(jù)《工傷保險條例》第六十二條之規(guī)定，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。故無論公司是否繳納保險，其均需承擔(dān)馬海燕因工死亡的各項(xiàng)法定賠償。本申請所請求的死亡賠償金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金，均直接源于上述法律規(guī)定，是馬海燕家屬應(yīng)得的合法權(quán)益。

***公司責(zé)任分析：**事故發(fā)生的原因初步指向地面基礎(chǔ)設(shè)施的問題。作為用人單位，公司有義務(wù)提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的工作環(huán)境?！吨腥A人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，采取有效措施，改善安全生產(chǎn)條件，提高安全生產(chǎn)水平，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)……”《建筑法》第五十二條規(guī)定：“建筑工程施工企業(yè)必須依法加強(qiáng)對建筑安全生產(chǎn)的管理，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度……”本案中，地面塌陷是否完全歸因于公司對基礎(chǔ)設(shè)施維護(hù)不力或管理疏忽，尚需進(jìn)一步深入。但無論如何，馬海燕是在履行職務(wù)過程中遭遇此等不幸，公司作為管理者，未能預(yù)見并消除此等安全隱患，客觀上對事故的發(fā)生存在不可推卸的管理責(zé)任。公司不僅未能提供絕對安全的工作保障，反而成為了導(dǎo)致馬海燕生命終結(jié)的間接原因。因此，公司必須承擔(dān)全部的法定賠償責(zé)任。

***專項(xiàng)費(fèi)用承擔(dān)：**馬海燕在送醫(yī)搶救期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣XX元，系因其生命垂危而必須支出，已由公司先行墊付。此費(fèi)用是維持馬海燕生命所必需的，與事故直接相關(guān)，屬于公司應(yīng)承擔(dān)的賠償范圍之一。處理馬海燕的喪葬事宜，其家屬往返于醫(yī)院、殯儀館、辦理后事地點(diǎn)等產(chǎn)生的交通費(fèi)、必要的住宿費(fèi)共計人民幣XX元，亦是為履行喪葬義務(wù)所必需的合理支出，理應(yīng)由公司承擔(dān)。這些費(fèi)用的合理性有相關(guān)票據(jù)為證，申請人愿在仲裁過程中提交。

***律師及仲裁費(fèi)用：**為維護(hù)馬海燕的合法權(quán)益，申請人（或其指定的代理人）可能需要聘請律師代理仲裁事務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國律師法》及相關(guān)法律規(guī)定，聘請律師是維護(hù)自身權(quán)益的正當(dāng)途徑。同時，向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁本身需要繳納案件受理費(fèi)。這些費(fèi)用的承擔(dān)，若公司敗訴，理應(yīng)依法由公司承擔(dān)。若公司