2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保信息化平臺操作政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)2025年最新政策，下列哪項藥品不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范疇？A.符合國家基本藥物制度的藥品B.符合《國家醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案（2025年版）》新增的藥品C.國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市的用于治療罕見病的藥品D.市場零售價格過高的中成藥2.李某因工作需要在A市工作生活，其戶籍地在B市。李某在A市就醫(yī)，如需享受B市的居民醫(yī)保報銷待遇，通常需要辦理的手續(xù)是？A.立即全額墊付，后續(xù)回B市報銷B.在A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理臨時異地就醫(yī)備案手續(xù)C.只需在A市定點醫(yī)院出示醫(yī)保卡即可正常結(jié)算D.由A市醫(yī)保局統(tǒng)一將費用上轉(zhuǎn)至B市醫(yī)保局處理3.醫(yī)保信息化平臺中，“參保登記”模塊的主要功能不包括？A.新增參保人員信息B.修改參保人員身份信息（如姓名、性別）C.為參保人員生成醫(yī)保電子憑證D.終止參保人員醫(yī)保關(guān)系4.醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用信息化平臺上傳費用結(jié)算數(shù)據(jù)時，發(fā)現(xiàn)部分患者費用無法匹配，系統(tǒng)提示“目錄超付”，最可能的原因是？A.該患者的醫(yī)?？艽a錯誤B.醫(yī)生開具的處方所列藥品或診療項目不屬于當(dāng)前醫(yī)保支付范圍或超出支付限額C.該患者當(dāng)次就醫(yī)次數(shù)已超過年度限制D.醫(yī)院未及時將該患者信息同步到醫(yī)保平臺5.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行門診慢性病費用手工申報時，操作人員需要上傳的關(guān)鍵證明材料通常不包括？A.患者的診斷證明B.醫(yī)生開具的處方C.相關(guān)疾病的檢查檢驗報告D.患者的銀行卡復(fù)印件6.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及修改參保人員重要信息（如參保地變更、特殊群體身份認(rèn)定等），通常需要經(jīng)過哪個環(huán)節(jié)的處理？A.直接由操作人員在系統(tǒng)中修改確認(rèn)B.提交業(yè)務(wù)申請，經(jīng)上級主管審核批準(zhǔn)后方可修改C.僅需提供相關(guān)紙質(zhì)證明即可自動生效D.先在平臺查詢，確認(rèn)無誤后即可保存7.定點零售藥店通過醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行購藥費用結(jié)算時，系統(tǒng)通常會自動校驗？A.藥品的銷售價格是否低于市場平均價B.購買者是否具有相應(yīng)的醫(yī)保報銷資格及當(dāng)次起付線是否滿足C.藥品的庫存數(shù)量是否充足D.藥品的采購渠道是否正規(guī)8.醫(yī)保經(jīng)辦人員在使用信息化平臺進(jìn)行稽核監(jiān)控數(shù)據(jù)查詢時，主要目的是？A.獲取所有參保人員的詳細(xì)繳費記錄B.監(jiān)測定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用支出趨勢C.識別并核實涉嫌欺詐騙保的行為線索D.統(tǒng)計分析不同藥品的報銷金額占比9.以下哪項操作不符合醫(yī)保信息化平臺對異地就醫(yī)備案管理的規(guī)定？A.參保人員可通過平臺在線提交異地就醫(yī)備案申請B.平臺自動審核備案材料的完整性C.備案信息同步共享至全國醫(yī)保信息系統(tǒng)D.參保人員需在就醫(yī)地額外辦理復(fù)雜的報到手續(xù)才能享受醫(yī)保待遇10.醫(yī)保信息化平臺用戶在登錄系統(tǒng)時，要求必須使用強(qiáng)密碼，其主要目的是？A.方便用戶記憶B.提升系統(tǒng)運行速度C.增強(qiáng)賬戶安全性，防止未授權(quán)訪問D.便于系統(tǒng)自動識別用戶身份二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)，多選、少選、錯選均不得分）1.基本醫(yī)療保險制度通常具有哪些基本原則？A.大數(shù)法則B.公平與效率相結(jié)合C.權(quán)利與義務(wù)對等D.自愿參保2.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及費用申報審核環(huán)節(jié)，操作人員可能需要關(guān)注哪些情況？A.醫(yī)療服務(wù)項目的規(guī)范性B.收費標(biāo)準(zhǔn)的符合性C.報銷范圍的符合性D.患者就診次數(shù)的限制3.對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)而言，正確使用醫(yī)保信息化平臺操作的重要性體現(xiàn)在哪些方面？A.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)效率B.準(zhǔn)確及時結(jié)算費用，保障資金安全C.提升患者就醫(yī)體驗，增強(qiáng)服務(wù)透明度D.有效防范欺詐騙保風(fēng)險，維護(hù)醫(yī)保基金4.醫(yī)保信息化平臺可能包含哪些用于查詢的功能模塊？A.參保人員個人賬戶余額查詢B.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議信息查詢C.醫(yī)保政策法規(guī)查詢D.異常費用明細(xì)查詢5.在醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行住院費用結(jié)算復(fù)核時，發(fā)現(xiàn)存在以下情況，哪些可能需要退費處理？A.同一醫(yī)療服務(wù)項目收費多次B.收費項目與實際診療不符C.超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費用未按規(guī)定處理D.患者因故提前離院，需結(jié)算部分費用6.醫(yī)保信息化平臺操作中，對于需要上傳的電子憑證或數(shù)據(jù)文件，通常有哪些建議要求？A.文件格式必須符合系統(tǒng)規(guī)定B.文件內(nèi)容需完整、清晰、無損壞C.上傳前應(yīng)進(jìn)行備份保存D.文件名可以隨意設(shè)置，方便記憶7.以下哪些屬于醫(yī)保信息化平臺操作中需要遵守的保密規(guī)定？A.不得泄露參保人員的個人身份信息B.不得將系統(tǒng)賬號密碼告知他人C.不得利用系統(tǒng)進(jìn)行與工作無關(guān)的操作D.不得隨意下載、拷貝系統(tǒng)內(nèi)的敏感數(shù)據(jù)8.醫(yī)保政策更新后，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要通過信息化平臺進(jìn)行哪些相應(yīng)的操作調(diào)整？A.學(xué)習(xí)并理解新的政策內(nèi)容B.更新平臺內(nèi)的相關(guān)收費項目信息C.調(diào)整內(nèi)部的收費標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算流程D.將政策變化告知患者三、判斷題（請將判斷結(jié)果“正確”或“錯誤”填寫在括號內(nèi)）1.所有在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用都可以通過醫(yī)保進(jìn)行報銷。（）2.醫(yī)保信息化平臺是實現(xiàn)醫(yī)?！皵?shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的重要支撐。（）3.參保人員辦理醫(yī)保電子憑證綁定后，即可在所有定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接使用醫(yī)?？üδ苓M(jìn)行結(jié)算。（）4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在平臺上查詢到某定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)操作線索時，可以直接對其進(jìn)行處罰。（）5.對于醫(yī)保信息化平臺操作中遇到的系統(tǒng)故障或疑問，操作人員應(yīng)先自行嘗試解決，無需向上級或技術(shù)支持部門求助。（）6.醫(yī)保信息化平臺上的數(shù)據(jù)是實時更新的，因此參保人員查詢到的信息總是最新的。（）7.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在平臺上提交的處方信息必須與醫(yī)生開具的紙質(zhì)處方完全一致。（）8.使用醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理時，操作人員無需承擔(dān)因操作失誤導(dǎo)致的合規(guī)風(fēng)險。（）9.醫(yī)保信息化平臺可以自動識別并攔截所有類型的欺詐騙保行為。（）10.醫(yī)保政策的宣傳解釋工作也可以通過信息化平臺進(jìn)行，向參保人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布權(quán)威信息。（）四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺上為新生兒辦理參保登記的基本流程。2.當(dāng)參保人員反映其醫(yī)保費用在定點醫(yī)院結(jié)算時個人賬戶支付比例偏低時，操作人員應(yīng)如何通過平臺進(jìn)行初步核查？3.列舉至少三種定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保信息化平臺時可能遇到的常見操作問題，并簡述相應(yīng)的解決思路。五、案例分析題某參保人員反映，其在A市一家定點醫(yī)院住院治療，出院時醫(yī)院告知其部分藥品費用無法按醫(yī)保規(guī)定報銷，需要全額墊付，理由是這些藥品屬于“乙類”藥品。該參保人員對此表示不解，認(rèn)為既然是定點醫(yī)院就應(yīng)該按規(guī)定報銷。請結(jié)合醫(yī)保政策和信息化平臺操作的相關(guān)知識，分析該情況可能涉及哪些原因，并說明操作人員應(yīng)如何協(xié)助該參保人員通過平臺或溝通解決疑問。試卷答案一、單項選擇題1.D解析：基本醫(yī)療保險藥品目錄主要包含臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、公眾可負(fù)擔(dān)的藥品，通常會優(yōu)先納入國家基本藥物制度內(nèi)的藥品、符合目錄調(diào)整方案新增的藥品以及部分罕見病用藥。目錄外的藥品，特別是價格過高的非必需藥品，通常不納入報銷范圍。2.B解析：對于工作地與戶籍地不一致的參保人員，若需在非參保地就醫(yī)并享受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保待遇，一般需要提前或及時辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。這通常通過醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP、服務(wù)平臺或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。備案后，就醫(yī)時只需持醫(yī)保卡或電子憑證即可直接結(jié)算。3.C解析：“參保登記”模塊的核心功能是管理參保人員的身份信息、參保關(guān)系狀態(tài)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。生成醫(yī)保電子憑證屬于個人賬戶管理或服務(wù)拓展功能，通常在“個人服務(wù)”或“電子憑證管理”等獨立模塊中完成。4.B解析：“目錄超付”提示意味著上傳的費用中，有部分項目超出了醫(yī)保目錄規(guī)定的支付范圍或支付標(biāo)準(zhǔn)（如藥品超限價）。這要求操作人員核對醫(yī)生處方、收費項目與醫(yī)保目錄的對應(yīng)關(guān)系。5.D解析：手工申報門診慢性病費用時，核心證明材料是診斷證明、處方和相關(guān)檢查檢驗報告，用以證明患者病情、病種和診療合理性。患者的銀行卡復(fù)印件與費用申報本身無關(guān)，主要用于后續(xù)可能的退費或直接支付（如特定情況下的直接結(jié)算）。6.B解析：修改參保人員的重要信息或特殊群體身份認(rèn)定，通常涉及信息變更的合規(guī)性和準(zhǔn)確性，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審核流程。操作人員需提交申請，由具有審批權(quán)限的上級主管或相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后方可執(zhí)行，確保信息變更的合法性和安全性。7.B解析：定點零售藥店結(jié)算功能的核心校驗之一是確認(rèn)購買者是否具備有效的醫(yī)保報銷資格，并檢查其當(dāng)次就醫(yī)或購藥行為是否符合政策規(guī)定（如起付線、封頂線、報銷比例等）。8.C解析：醫(yī)保經(jīng)辦人員查詢稽核監(jiān)控數(shù)據(jù)，主要目的是利用系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)比對、規(guī)則篩查，主動發(fā)現(xiàn)或核實可能存在的欺詐騙保行為線索，如異常費用、重復(fù)就醫(yī)、套取補(bǔ)貼等，以加強(qiáng)基金監(jiān)管。9.D解析：異地就醫(yī)備案管理的核心在于實現(xiàn)參保人員就醫(yī)地與參保地的信息對接和費用結(jié)算協(xié)同。備案后，參保人員在就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以實現(xiàn)直接結(jié)算。無需在就醫(yī)地額外辦理報到等復(fù)雜手續(xù)，只需按規(guī)定完成備案即可。10.C解析：設(shè)置強(qiáng)密碼（通常要求包含大小寫字母、數(shù)字、特殊符號，長度足夠）是計算機(jī)安全的基本措施，旨在提高賬戶密碼的復(fù)雜度，增加非法訪問者破解的難度，從而有效防止賬戶被盜用或未授權(quán)訪問。二、多項選擇題1.A,B,C解析：基本醫(yī)療保險遵循大數(shù)法則，即通過社會共濟(jì)，集中風(fēng)險，分散負(fù)擔(dān)。其基本原則包括公平與效率相結(jié)合（既要保障公平，也要考慮基金可持續(xù)和效率），權(quán)利與義務(wù)對等（享受待遇需按規(guī)定繳費），但這并不意味著完全自愿參保，大多數(shù)情況下是強(qiáng)制性或半強(qiáng)制性的社會保障制度。2.A,B,C,D解析：費用申報審核環(huán)節(jié)需要全面關(guān)注：醫(yī)療服務(wù)項目是否符合診療規(guī)范；收費標(biāo)準(zhǔn)是否在規(guī)定范圍內(nèi)；報銷范圍是否適用；是否超過就診次數(shù)、住院天數(shù)等政策限制。3.A,B,C,D解析：正確使用平臺操作對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)至關(guān)重要，能規(guī)范其服務(wù)行為，提高工作效率，保障費用結(jié)算準(zhǔn)確及時，防范欺詐騙保風(fēng)險，最終提升患者體驗并維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。4.A,B,C,D解析：醫(yī)保信息化平臺通常集成了多種查詢功能，包括查詢個人參保信息、賬戶余額、就醫(yī)購藥記錄、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息、醫(yī)保政策法規(guī)、以及稽核監(jiān)控中的異常費用明細(xì)等。5.A,B,C解析：以上情況均屬于結(jié)算錯誤或違規(guī)操作，需要退費處理：收費多次、收費項目與診療不符、超出報銷標(biāo)準(zhǔn)未按規(guī)定處理。提前離院結(jié)算部分費用通常是按實際天數(shù)計算的正常結(jié)算，除非存在其他問題。6.A,B,C,D解析：上傳文件需遵守要求：符合系統(tǒng)規(guī)定格式（如jpg,pdf,xml等）；內(nèi)容完整清晰無損壞；建議備份以防丟失；文件名應(yīng)規(guī)范，不得包含特殊字符或過長的名稱。7.A,B,C,D解析：保密規(guī)定要求嚴(yán)格保護(hù)參保人員隱私信息不被泄露；賬號密碼不得外泄；不得進(jìn)行與工作無關(guān)的操作；不得隨意下載或拷貝敏感數(shù)據(jù)，確保信息安全。8.A,B,C,D解析：政策更新后，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需主動學(xué)習(xí)，并根據(jù)要求調(diào)整平臺內(nèi)的收費項目、更新收費標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化內(nèi)部流程，同時也要向患者做好解釋說明工作。三、判斷題1.錯誤解析：并非所有醫(yī)療費用都可以報銷。醫(yī)保有其支付范圍限制，目錄外的自費項目、非因公致傷致病的醫(yī)療費用等通常不予報銷。2.正確解析：信息化平臺通過電子化手段實現(xiàn)業(yè)務(wù)辦理、數(shù)據(jù)共享和流程優(yōu)化，大大減少了紙質(zhì)流程和線下跑動，提升了效率和便捷性。3.錯誤解析：醫(yī)保電子憑證是醫(yī)保卡功能的電子化升級，具有更便捷、安全的特點，但其在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的普及應(yīng)用和結(jié)算兼容性仍在不斷完善中，并非所有地方和機(jī)構(gòu)都能直接替代醫(yī)?？ㄟM(jìn)行所有結(jié)算。4.錯誤解析：發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按規(guī)定流程進(jìn)行調(diào)查核實，確認(rèn)事實后才能依法進(jìn)行處罰。操作人員通常只能進(jìn)行記錄、上報或協(xié)助調(diào)查。5.錯誤解析：遇到系統(tǒng)故障或疑問時，應(yīng)首先嘗試根據(jù)提示操作或查找解決方案，但若無法解決，應(yīng)及時向上級主管或技術(shù)支持部門尋求幫助，避免因延誤或錯誤操作造成影響。6.錯誤解析：平臺上的數(shù)據(jù)更新存在一定的延遲，可能受到數(shù)據(jù)傳輸、處理等多種因素影響。查詢到