2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐防范與措施應(yīng)用試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫(xiě)在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》所定義的醫(yī)保欺詐行為？A.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.參保人員偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)騙取醫(yī)保支付C.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店串換藥品銷(xiāo)售并騙取醫(yī)保支付D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利為他人騙取醫(yī)保基金并分取利益（此選項(xiàng)可能涉及腐敗，但廣義上與基金流失相關(guān)，需根據(jù)具體考試意圖判斷是否算欺詐）2.在醫(yī)保支付結(jié)算環(huán)節(jié)，通過(guò)偽造患者住院記錄進(jìn)行診療和收費(fèi)，屬于哪種類(lèi)型的醫(yī)保欺詐？A.虛開(kāi)藥品/項(xiàng)目費(fèi)用B.掛床住院C.過(guò)度診療D.串換藥品/醫(yī)用耗材3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)自動(dòng)識(shí)別異常交易，這主要體現(xiàn)了醫(yī)保欺詐防范中的哪種措施？A.政策制度防范B.加強(qiáng)協(xié)議管理C.信息化技術(shù)防范D.參保人教育4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立嚴(yán)格的處方審核和費(fèi)用審核制度，屬于哪種防范醫(yī)保欺詐的層級(jí)？A.政策層面B.管理層面C.技術(shù)層面D.個(gè)人層面5.參保人員發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在明顯的醫(yī)保欺詐行為，最直接有效的舉報(bào)途徑是？A.向該機(jī)構(gòu)的服務(wù)評(píng)價(jià)平臺(tái)投訴B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或行政部門(mén)舉報(bào)C.在社交媒體上曝光D.向司法機(jī)關(guān)提起訴訟6.醫(yī)保基金監(jiān)管部門(mén)對(duì)疑點(diǎn)案件進(jìn)行調(diào)查取證，其中不屬于常見(jiàn)取證方式的是？A.調(diào)取醫(yī)療文書(shū)和費(fèi)用明細(xì)B.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)C.檢查財(cái)務(wù)賬目D.直接進(jìn)行基金劃撥7.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)保行政部門(mén)通常會(huì)采取哪種主要處罰措施？A.責(zé)令改正B.罰款C.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.以上都是8.以下哪項(xiàng)不是導(dǎo)致醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)的主要因素？A.醫(yī)保政策覆蓋范圍廣B.醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)C.醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量相對(duì)薄弱D.參保人員對(duì)政策了解不足9.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診療項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目的一致性，屬于醫(yī)保協(xié)議管理中的哪項(xiàng)核心內(nèi)容？A.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)約定B.醫(yī)療質(zhì)量管理C.費(fèi)用審核要求D.培訓(xùn)考核機(jī)制10.利用人工智能技術(shù)分析就診規(guī)律識(shí)別異常就醫(yī)行為，主要針對(duì)哪種類(lèi)型的醫(yī)保欺詐風(fēng)險(xiǎn)？A.虛開(kāi)處方B.掛床住院C.過(guò)度檢查檢驗(yàn)D.醫(yī)藥價(jià)格虛高二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填寫(xiě)在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.任何形式的醫(yī)保目錄外費(fèi)用的收取都屬于醫(yī)保欺詐行為。（）2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供虛假發(fā)票以套取醫(yī)?；鹗浅Ｒ?jiàn)的欺詐手段之一。（）3.醫(yī)保欺詐主要是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員的故意違法行為。（）4.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查是防范醫(yī)保欺詐的重要管理措施。（）5.參保人員因自身原因（如記憶力下降）多開(kāi)或開(kāi)錯(cuò)處方，不屬于醫(yī)保欺詐。（）6.醫(yī)?；鸬摹昂侠硎褂谩迸c“欺詐”之間存在一個(gè)模糊的灰色地帶，難以界定。（）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以完全杜絕所有類(lèi)型的醫(yī)保欺詐行為。（）8.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐線索后，應(yīng)首先向所在單位或上級(jí)反映，不宜直接舉報(bào)。（）9.對(duì)涉嫌騙取醫(yī)?；鸬陌讣t(yī)保行政部門(mén)可以依法追回違規(guī)資金，并處以罰款。（）10.醫(yī)保欺詐不僅造成基金損失，也損害了其他參保人的利益和醫(yī)保制度的公平性。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填寫(xiě)在橫線上）1.醫(yī)保欺詐是指利用醫(yī)保制度漏洞，通過(guò)__________、__________或__________等手段，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?.防范醫(yī)保欺詐的“三道防線”通常指__________、__________和__________。3.參保人員在就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店提供__________，并核對(duì)費(fèi)用明細(xì)。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)比對(duì)__________與__________信息，是識(shí)別掛床住院等欺詐行為的重要方式。5.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)線索經(jīng)初步核實(shí)屬實(shí)的，應(yīng)當(dāng)__________，并依法處理。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述至少三種常見(jiàn)的醫(yī)保門(mén)診欺詐行為及其表現(xiàn)形式。2.請(qǐng)列舉至少四種定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以采取的內(nèi)部防范醫(yī)保欺詐的具體措施。3.為什么說(shuō)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管對(duì)于防范和打擊欺詐騙保行為至關(guān)重要？五、案例分析題某地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查，發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)院近半年存在多例相似的住院記錄：患者年齡偏大、住院時(shí)間短（如1-2天）、診斷多為“普通感冒”或“上呼吸道感染”、治療手段單一（如僅給予對(duì)癥支持治療）、費(fèi)用總額不高但藥品費(fèi)占比異常低。系統(tǒng)標(biāo)記這些病例為疑似掛床住院風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)分析：1.根據(jù)上述信息，該醫(yī)院可能存在哪些問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)？2.如果你是醫(yī)保監(jiān)管人員，初步調(diào)查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些方面？可能會(huì)調(diào)取哪些證據(jù)材料？3.基于初步判斷，你認(rèn)為可能采取哪些后續(xù)監(jiān)管措施？試卷答案一、選擇題1.D解析：選項(xiàng)A、B、C均直接涉及騙取醫(yī)?；鸬男袨?，符合醫(yī)保欺詐定義。選項(xiàng)D描述的行為雖然涉及利益輸送和基金流失，但其核心是職務(wù)便利和腐敗，范疇可能更廣，不一定完全歸入《條例》定義的由服務(wù)提供方或參保人實(shí)施的欺詐行為。2.B解析：掛床住院指患者并未實(shí)際住院或住院時(shí)間與診療不符，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按住院標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，是典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。3.C解析：大數(shù)據(jù)分析、智能審核等屬于利用信息技術(shù)手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和監(jiān)控，是信息化技術(shù)防范的具體體現(xiàn)。4.B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)建立內(nèi)部審核、處方權(quán)限管理、員工培訓(xùn)等制度來(lái)規(guī)范自身行為，防止欺詐發(fā)生，屬于管理層面的主動(dòng)防范措施。5.B解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或行政部門(mén)是處理醫(yī)保欺詐舉報(bào)的官方和直接渠道，能夠啟動(dòng)正式的調(diào)查程序。其他途徑效果不確定或非官方。6.D解析：調(diào)查取證包括調(diào)取資料、詢(xún)問(wèn)、檢查等，但直接進(jìn)行基金劃撥是資金支付行為，不屬于取證方式。7.D解析：對(duì)于虛構(gòu)服務(wù)、過(guò)度診療等欺詐行為，醫(yī)保部門(mén)通常會(huì)依據(jù)情節(jié)輕重，采取責(zé)令改正、罰款、暫停協(xié)議等一種或多種處罰措施。8.A解析：醫(yī)保政策覆蓋廣、信息不對(duì)稱(chēng)、監(jiān)管薄弱、參保人員認(rèn)知不足都是導(dǎo)致醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的因素。覆蓋范圍廣本身不是風(fēng)險(xiǎn)因素，而是制度特點(diǎn)。9.C解析：協(xié)議管理中對(duì)診療項(xiàng)目與收費(fèi)項(xiàng)目一致性的要求，是防止分解收費(fèi)、虛開(kāi)項(xiàng)目等欺詐行為的關(guān)鍵管理內(nèi)容。10.B解析：利用AI分析就診規(guī)律識(shí)別短期內(nèi)多次就診、與病情不符的就醫(yī)行為，是識(shí)別掛床住院等行為的典型應(yīng)用。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保目錄外費(fèi)用本身不一定屬于欺詐，只要符合診療需要、符合報(bào)銷(xiāo)政策規(guī)定且價(jià)格合理，參保人可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)部分或全部。欺詐的核心是虛構(gòu)服務(wù)、過(guò)度診療、虛開(kāi)費(fèi)用等非法獲取基金。2.正確解析：偽造發(fā)票是偽造單據(jù)騙取醫(yī)?；鹬Ц兜男袨?，是醫(yī)保欺詐的常見(jiàn)形式。3.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保欺詐不僅包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的故意行為，也包括參保人員的偽造單據(jù)、虛假申報(bào)等行為。4.正確解析：監(jiān)管部門(mén)的飛行檢查、日常檢查等是重要的監(jiān)管手段，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，是管理防范的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。5.正確解析：醫(yī)保欺詐強(qiáng)調(diào)的是“故意”騙取基金。因疏忽或認(rèn)知不足導(dǎo)致的錯(cuò)誤開(kāi)藥，若無(wú)騙取資金的主觀故意，一般不視為欺詐，但仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保合理使用與欺詐有明確的界限，雖然存在灰色地帶需要監(jiān)管，但核心規(guī)則是清晰的。智能監(jiān)控系統(tǒng)等手段也在努力縮小模糊地帶。7.錯(cuò)誤解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)雖然先進(jìn)，但無(wú)法識(shí)別所有復(fù)雜或新型的欺詐手段，且需要持續(xù)優(yōu)化模型。它能有效提升發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的能力，但不能完全杜絕。8.錯(cuò)誤解析：舉報(bào)是公民和參保人的重要權(quán)利，也是醫(yī)保監(jiān)管的重要線索來(lái)源。在懷疑欺詐行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)向官方舉報(bào)。同時(shí)向單位反映也是途徑之一。9.正確解析：條例賦予了醫(yī)保行政部門(mén)追回違規(guī)資金和處以罰款的權(quán)力，以維護(hù)基金安全和懲戒違法行為。10.正確解析：醫(yī)保基金的損失最終會(huì)由全體參保人承擔(dān)，欺詐行為破壞了制度的公平性，損害了其他參保人的利益和信任。三、填空題1.偽造、虛假申報(bào)、騙取解析：醫(yī)保欺詐的核心是虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞真相，以非法手段獲取醫(yī)保基金。2.政策制度、管理監(jiān)督、技術(shù)監(jiān)控解析：這三道防線分別從宏觀制度、中觀管理和微觀技術(shù)層面構(gòu)建防范體系。3.醫(yī)療費(fèi)用清單解析：參保人有權(quán)利要求查看并核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目、數(shù)量、單價(jià)和總額，醫(yī)療費(fèi)用清單是重要依據(jù)。4.就醫(yī)記錄、結(jié)算信息解析：通過(guò)比對(duì)患者實(shí)際住院/就診記錄與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算記錄的一致性，是識(shí)別掛床等欺詐行為的基礎(chǔ)方法。5.依法處理解析：醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)屬實(shí)的舉報(bào)有法定職責(zé)進(jìn)行核查處理，保障舉報(bào)渠道的有效性。四、簡(jiǎn)答題1.答：常見(jiàn)的醫(yī)保門(mén)診欺詐行為包括：(1)虛開(kāi)處方：開(kāi)具與患者實(shí)際病情不符或根本沒(méi)有開(kāi)具的藥品、診療項(xiàng)目處方。(2)串換藥品/項(xiàng)目：將非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品/項(xiàng)目換名或謊稱(chēng)目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。(3)過(guò)度診療：為參保人提供與其病情不符或不必要的檢查、治療或藥品。(4)偽造醫(yī)療文書(shū)：偽造門(mén)診病歷、處方、檢查報(bào)告等以支持虛假診療行為的報(bào)銷(xiāo)。(5)定點(diǎn)零售藥店欺詐：如虛構(gòu)購(gòu)藥事實(shí)、串換藥品銷(xiāo)售騙取醫(yī)保支付、超范圍經(jīng)營(yíng)等。2.答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以采取的內(nèi)部防范措施包括：(1)建立健全內(nèi)部審核制度，加強(qiáng)對(duì)處方、收費(fèi)的審核把關(guān)。(2)加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策知曉率和反欺詐意識(shí)。(3)實(shí)施權(quán)限管理，對(duì)不同崗位員工進(jìn)行操作權(quán)限控制。(4)規(guī)范診療行為，遵循臨床路徑和診療規(guī)范。(5)完善信息系統(tǒng)，利用技術(shù)手段輔助識(shí)別異常風(fēng)險(xiǎn)。(6)建立內(nèi)部舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。3.答：加強(qiáng)監(jiān)管至關(guān)重要，原因在于：(1)維護(hù)基金安全：有效遏制欺詐行為，減少醫(yī)保基金流失，保障制度可持續(xù)性。(2)維護(hù)公平正義：防止部分人通過(guò)欺詐獲取不當(dāng)利益，損害其他參保人的權(quán)益。(3)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：倒逼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營(yíng)和診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量。(4)提升制度公信力：嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，有助于維護(hù)醫(yī)保制度的公平性和公眾信任度。(5)提高監(jiān)管效率：通過(guò)監(jiān)管發(fā)現(xiàn)制度漏洞，促進(jìn)醫(yī)保政策和完善管理機(jī)制。五、案例分析題1.答：該醫(yī)院可能存在的問(wèn)題或風(fēng)險(xiǎn)包括：(1)存在掛床住院行為，即存在虛構(gòu)住院服務(wù)以騙取醫(yī)保費(fèi)用的可能。(2)診療行為可能存在不合理性，如對(duì)符合條件的患者進(jìn)行過(guò)度保守治療。(3)內(nèi)部管理可能存在漏洞，未能有效防止或發(fā)現(xiàn)此類(lèi)異常行為。(4)醫(yī)院可能試圖通過(guò)降低藥品費(fèi)占比來(lái)掩蓋其他費(fèi)用的不合理或虛開(kāi)。2.答：初步調(diào)查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：(1)調(diào)取并核對(duì)相關(guān)患者的電子病歷、住院志、醫(yī)囑記錄，確認(rèn)實(shí)際診療情況。(2)獲取并審核患者的費(fèi)用明細(xì)清單、收費(fèi)票據(jù)，檢查項(xiàng)目與實(shí)際診療是否一致。(3)查閱醫(yī)院的相關(guān)管理記錄，如排班表、值班記錄，看是否存在空床或人員安排異常。(4)調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析這些病例在系統(tǒng)操作層面的特征。(5)可能的話(huà)，向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員了解情況?？赡苷{(diào)取的證據(jù)材料包括：電子病歷、住院志、醫(yī)囑單、費(fèi)用清單、發(fā)票、排班表、值班記錄、醫(yī)院信息系統(tǒng)日志等。3.答：可能采取的后續(xù)監(jiān)管