患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診病情病歷交接登記制度為了確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和安全性，保障患者在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診過程中的醫(yī)療信息準(zhǔn)確傳遞，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診病情病歷交接登記制度。一、轉(zhuǎn)科交接登記制度（一）轉(zhuǎn)出科室的職責(zé)1.評估轉(zhuǎn)科必要性在考慮患者轉(zhuǎn)科時，經(jīng)治醫(yī)師需全面評估患者的病情，判斷轉(zhuǎn)科是否符合患者的最佳利益。例如，對于患有嚴(yán)重心臟病且出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀的患者，若本科室缺乏專業(yè)的呼吸支持設(shè)備和技術(shù)，經(jīng)多學(xué)科會診后認為轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科更有利于患者的治療，此時則具備轉(zhuǎn)科的必要性。2.提前溝通轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)提前與轉(zhuǎn)入科室進行溝通，詳細介紹患者的病情。包括患者的基本信息、主要診斷、目前的治療情況、病情的嚴(yán)重程度以及轉(zhuǎn)科的原因等。例如，一位因腦梗死導(dǎo)致肢體活動障礙的患者，在康復(fù)治療過程中出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)出康復(fù)科時，醫(yī)師需告知呼吸內(nèi)科患者腦梗死的病史、目前康復(fù)治療的進展以及肺部感染的癥狀、檢查結(jié)果等信息。3.完善病歷資料經(jīng)治醫(yī)師要及時完善患者的病歷資料，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。病歷應(yīng)包含患者的各項檢查報告、治療記錄、病情變化情況等。如對于一位因骨折住院的患者，病歷中除了骨折的診斷和治療情況外，還應(yīng)記錄患者是否有其他基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓等，以及這些疾病的控制情況。同時，要對患者目前的病情進行詳細的總結(jié)，以便轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師快速了解患者的整體狀況。4.開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時執(zhí)行。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑應(yīng)明確轉(zhuǎn)科的時間、轉(zhuǎn)入科室等信息。護士要核對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，并在護理記錄中詳細記錄轉(zhuǎn)科的相關(guān)情況。5.進行轉(zhuǎn)科前的護理護士在患者轉(zhuǎn)科前要做好各項護理工作。包括為患者整理個人物品，確保患者的治療設(shè)備（如輸液泵、氧氣袋等）正常運行并攜帶至轉(zhuǎn)入科室。對于行動不便的患者，要安排好合適的轉(zhuǎn)運方式，如使用輪椅或平車，并確保轉(zhuǎn)運過程中的安全。例如，對于一位術(shù)后需要嚴(yán)格臥床的患者，護士要在轉(zhuǎn)運過程中保持患者的體位正確，避免因顛簸等原因?qū)е聜诹验_或其他并發(fā)癥。6.填寫轉(zhuǎn)科交接登記本轉(zhuǎn)出科室護士要認真填寫轉(zhuǎn)科交接登記本。登記內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、診斷、轉(zhuǎn)科時間、轉(zhuǎn)入科室等基本信息，同時要詳細記錄患者目前的病情，如生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態(tài)、皮膚情況、各種管道（如導(dǎo)尿管、引流管等）的情況等。例如，對于一位帶有胸腔閉式引流管的患者，要記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)等信息。（二）轉(zhuǎn)入科室的職責(zé)1.做好接收準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入科室在接到轉(zhuǎn)出科室的溝通信息后，要做好接收患者的準(zhǔn)備工作。包括安排合適的床位，準(zhǔn)備好相應(yīng)的治療設(shè)備和藥品。例如，對于轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室的患者，要提前準(zhǔn)備好呼吸機、心電監(jiān)護儀等設(shè)備，以及急救藥品。2.再次評估病情患者轉(zhuǎn)入后，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師要立即對患者的病情進行再次評估。詳細了解患者的病史、目前的治療情況等，并進行全面的體格檢查。如對于一位從普通外科轉(zhuǎn)入腫瘤科的患者，腫瘤科醫(yī)師除了了解患者的手術(shù)情況外，還要評估患者是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移等情況。3.查看病歷資料認真查看轉(zhuǎn)出科室提供的病歷資料，對于不清楚或有疑問的地方及時與轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師溝通。同時，要將轉(zhuǎn)入科室的評估情況和治療計劃記錄在病歷中。4.與患者及家屬溝通向患者及家屬介紹轉(zhuǎn)入科室的環(huán)境、規(guī)章制度以及下一步的治療計劃等。緩解患者及家屬的緊張情緒，取得他們的配合。例如，對于一位轉(zhuǎn)入康復(fù)科的患者，康復(fù)科醫(yī)師要向患者及家屬說明康復(fù)治療的過程、可能出現(xiàn)的問題以及預(yù)期的效果等。5.填寫轉(zhuǎn)入登記轉(zhuǎn)入科室護士要在轉(zhuǎn)科交接登記本上進行轉(zhuǎn)入登記，記錄患者轉(zhuǎn)入的時間、生命體征等信息，并與轉(zhuǎn)出科室護士進行簽字確認。同時，要將患者的病歷資料妥善保管，按照病歷管理的要求進行整理和存放。（三）雙方科室的共同職責(zé)1.確保信息準(zhǔn)確傳遞在轉(zhuǎn)科過程中，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)護人員要確保信息的準(zhǔn)確傳遞。對于重要的病情信息，如患者的過敏史、特殊治療情況等，要進行反復(fù)核對，避免出現(xiàn)信息誤差。2.加強溝通協(xié)作雙方科室要保持密切的溝通協(xié)作。在患者轉(zhuǎn)科后的一段時間內(nèi)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師要主動了解患者在轉(zhuǎn)入科室的治療情況，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師如有需要也可向轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師咨詢相關(guān)問題。例如，對于一位從心內(nèi)科轉(zhuǎn)入心外科進行手術(shù)的患者，心內(nèi)科醫(yī)師在患者手術(shù)后要與心外科醫(yī)師保持聯(lián)系，了解患者的恢復(fù)情況。3.處理突發(fā)情況在轉(zhuǎn)科過程中如出現(xiàn)突發(fā)情況，如患者病情突然變化等，雙方科室的醫(yī)護人員要共同協(xié)作進行處理。轉(zhuǎn)出科室要提供必要的支持和協(xié)助，轉(zhuǎn)入科室要及時采取有效的治療措施。二、轉(zhuǎn)診交接登記制度（一）轉(zhuǎn)出醫(yī)院的職責(zé)1.評估轉(zhuǎn)診必要性經(jīng)治醫(yī)師要全面評估患者的病情，判斷是否需要轉(zhuǎn)診。對于本科室無法提供有效治療的患者，如患有罕見病且缺乏相應(yīng)的診斷和治療技術(shù)，或者患者病情嚴(yán)重需要更高水平的醫(yī)療資源等情況，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診。例如，一位患有復(fù)雜先天性心臟病的患兒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因缺乏心臟手術(shù)的條件，經(jīng)專家會診后認為需要轉(zhuǎn)診至上級?？漆t(yī)院進行治療。2.選擇合適的轉(zhuǎn)診醫(yī)院根據(jù)患者的病情和治療需求，選擇合適的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。要考慮轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、?？铺厣纫蛩?。轉(zhuǎn)出醫(yī)院可以建立轉(zhuǎn)診醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫，記錄各醫(yī)院的優(yōu)勢科室和擅長治療的疾病，以便在轉(zhuǎn)診時做出準(zhǔn)確的選擇。例如，對于一位患有肝癌的患者，可根據(jù)其病情選擇國內(nèi)知名的腫瘤專科醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診。3.與轉(zhuǎn)診醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師要及時與轉(zhuǎn)診醫(yī)院進行溝通，介紹患者的病情。提供患者的詳細病歷資料，包括各項檢查報告、診斷結(jié)果、治療經(jīng)過等。溝通方式可以采用電話、傳真、電子郵件等。例如，通過傳真將患者的CT檢查報告、病理檢查結(jié)果等發(fā)送給轉(zhuǎn)診醫(yī)院，以便轉(zhuǎn)診醫(yī)院提前做好接診準(zhǔn)備。4.征得患者及家屬同意在決定轉(zhuǎn)診后，要向患者及家屬充分說明轉(zhuǎn)診的原因、轉(zhuǎn)診醫(yī)院的情況、轉(zhuǎn)診過程中的注意事項等。征得患者及家屬的同意，并簽署轉(zhuǎn)診知情同意書。例如，告知患者及家屬轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院可能會面臨的費用增加、等待時間較長等問題，讓他們在充分了解情況的基礎(chǔ)上做出決策。5.完善病歷資料對患者的病歷資料進行全面整理和完善。除了常規(guī)的病歷內(nèi)容外，還要詳細記錄患者在本院的治療效果、病情變化情況等。對于一些重要的檢查結(jié)果，如基因檢測報告等，要確保完整準(zhǔn)確。同時，要將病歷資料進行復(fù)印或電子化處理，以便攜帶至轉(zhuǎn)診醫(yī)院。6.安排轉(zhuǎn)診安排合適的轉(zhuǎn)診方式。對于病情較輕的患者，可以由家屬陪同自行前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院；對于病情較重的患者，要安排專門的醫(yī)護人員陪同轉(zhuǎn)診，并配備必要的急救設(shè)備和藥品。例如，對于一位需要持續(xù)生命支持的患者，要使用救護車轉(zhuǎn)運，并配備呼吸機、心電監(jiān)護儀等設(shè)備，由醫(yī)護人員全程監(jiān)護。7.填寫轉(zhuǎn)診交接登記本轉(zhuǎn)出醫(yī)院護士要認真填寫轉(zhuǎn)診交接登記本。登記內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、住院號、診斷、轉(zhuǎn)診時間、轉(zhuǎn)診醫(yī)院等基本信息，同時要詳細記錄患者的病情，如生命體征、意識狀態(tài)、目前的治療情況等。例如，對于一位正在進行化療的患者，要記錄化療的方案、用藥時間、不良反應(yīng)等信息。（二）轉(zhuǎn)入醫(yī)院的職責(zé)1.做好接診準(zhǔn)備接到轉(zhuǎn)出醫(yī)院的溝通信息后，轉(zhuǎn)入醫(yī)院要做好接診準(zhǔn)備。安排相應(yīng)的科室和醫(yī)師負責(zé)接診患者，準(zhǔn)備好必要的檢查設(shè)備和治療用品。例如，對于一位轉(zhuǎn)診的急性心肌梗死患者，心內(nèi)科要提前準(zhǔn)備好導(dǎo)管室等設(shè)備，以便及時進行介入治療。2.接收病歷資料認真接收轉(zhuǎn)出醫(yī)院提供的病歷資料，并進行詳細的審核。對于不清楚或有疑問的地方，及時與轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師溝通。同時，要將患者的病歷資料進行妥善保管。3.再次評估病情轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)師要對患者的病情進行再次評估。詳細詢問患者的病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查。根據(jù)評估結(jié)果制定合理的治療方案。例如，對于一位轉(zhuǎn)診的肺炎患者，除了查看轉(zhuǎn)出醫(yī)院的檢查報告外，還可能需要重新進行胸部CT檢查，以準(zhǔn)確判斷肺部病變的情況。4.與轉(zhuǎn)出醫(yī)院保持聯(lián)系在患者治療過程中，轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)師要與轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師保持聯(lián)系。及時向轉(zhuǎn)出醫(yī)院反饋患者的治療情況，如病情的變化、治療效果等。對于一些復(fù)雜的病例，雙方醫(yī)師可以進行遠程會診，共同制定治療方案。例如，對于一位患有重癥胰腺炎的患者，轉(zhuǎn)入醫(yī)院在治療過程中遇到困難時，可以與轉(zhuǎn)出醫(yī)院的醫(yī)師進行溝通，獲取更多的治療建議。5.填寫轉(zhuǎn)入登記轉(zhuǎn)入醫(yī)院護士要在轉(zhuǎn)診交接登記本上進行轉(zhuǎn)入登記，記錄患者轉(zhuǎn)入的時間、生命體征等信息，并與轉(zhuǎn)出醫(yī)院護士進行簽字確認。同時，要將患者的病歷資料按照醫(yī)院的病歷管理要求進行整理和存放。（三）雙方醫(yī)院的共同職責(zé)1.確保信息安全在轉(zhuǎn)診過程中，雙方醫(yī)院要確?；颊咝畔⒌陌踩?。嚴(yán)格遵守患者信息保密的相關(guān)規(guī)定，防止患者信息泄露。對于電子病歷資料的傳輸，要采取加密等安全措施。2.持續(xù)溝通協(xié)作雙方醫(yī)院要建立持續(xù)的溝通協(xié)作機制。在患者轉(zhuǎn)診后的治療過程中，如遇到需要雙方共同解決的問題，要及時進行溝通和協(xié)商。例如，對于一位轉(zhuǎn)診后病情出現(xiàn)反復(fù)的患者，雙方醫(yī)院的醫(yī)師可以共同討論調(diào)整治療方案。3.總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)雙方醫(yī)院可以定期對轉(zhuǎn)診患者的情況進行總結(jié)和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善轉(zhuǎn)診交接登記制度。例如，分析轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)的問題，如信息傳遞不及時、轉(zhuǎn)診流程不順暢等，提出改進措施，提高轉(zhuǎn)診的效率和質(zhì)量。三、病歷交接登記的管理1.登記本的保存轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接登記本要妥善保存，保存期限按照醫(yī)院病歷管理的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。登記本應(yīng)放置在專門的檔案柜中，由專人負責(zé)管理，防止丟失和損壞。2.定期檢查醫(yī)院要定期對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診交接登記情況進行檢查。檢查內(nèi)容包括登記本的填寫是否完整、準(zhǔn)確，信息傳遞是否及時等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時進行整改。3.信息化管理逐步推進病歷交接登記的信息化管理。建立電子病歷交接登記系統(tǒng)，實現(xiàn)信息的快速傳遞和共享。醫(yī)護人員可以通過電子系統(tǒng)查看患者的轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診信息，提高工作效率和準(zhǔn)確性。例如，在電