臨床問(wèn)診模擬題及解析臨床問(wèn)診是醫(yī)師與患者溝通的橋梁，是獲取病史資料、明確診斷思路、建立醫(yī)患信任的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一份詳盡、準(zhǔn)確的病史，往往能為后續(xù)的診斷和治療指明方向。本文通過(guò)模擬臨床常見(jiàn)病例的問(wèn)診場(chǎng)景，旨在幫助臨床醫(yī)師，特別是年輕醫(yī)師，提升問(wèn)診技巧、梳理問(wèn)診思路、強(qiáng)化臨床思維。一、問(wèn)診的核心要素在進(jìn)入模擬題之前，我們首先回顧一下問(wèn)診的核心要素，這些要素是構(gòu)建完整病史的基石：*主體部分（HPI-HistoryofPresentIllness）：圍繞主訴，詳細(xì)詢問(wèn)癥狀的起病情況、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及緩解因素、發(fā)展演變過(guò)程以及伴隨癥狀。*既往史（PastMedicalHistory）：包括一般健康狀況、疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過(guò)敏史、預(yù)防接種史等。*系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）：按身體系統(tǒng)順序，簡(jiǎn)要詢問(wèn)有無(wú)該系統(tǒng)相關(guān)的異常癥狀，以補(bǔ)充遺漏的重要信息。*個(gè)人史（PersonalHistory）：包括社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好（如吸煙、飲酒、藥物使用史）、有無(wú)冶游史等。*婚姻史（MaritalHistory）：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等。*月經(jīng)史與生育史（MenstrualandObstetricalHistory）：（針對(duì)女性患者）月經(jīng)初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)；生育胎次、分娩情況、有無(wú)流產(chǎn)史等。*家族史（FamilyHistory）：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似的疾病，有無(wú)遺傳性疾病、傳染病等。二、臨床問(wèn)診模擬題及解析模擬題一：咳嗽、咳痰病例摘要：患者，男性，**歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院。（一）問(wèn)診要點(diǎn)1.主訴相關(guān)：*咳嗽：性質(zhì)（干咳、濕咳）、音色（金屬音、犬吠樣）、頻率（陣發(fā)性、持續(xù)性）、出現(xiàn)時(shí)間（晨起、夜間、體位變化時(shí)）。*咳痰：顏色（白色、黃色、綠色、鐵銹色、粉紅色泡沫樣）、性質(zhì)（泡沫狀、黏液狀、膿性、血性）、量（少量、中等量、大量）、有無(wú)異味。*發(fā)熱：體溫最高多少（無(wú)需具體數(shù)字，可描述為低熱、中度發(fā)熱、高熱），熱型（稽留熱、弛張熱等），有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱與咳嗽的關(guān)系。2.伴隨癥狀：有無(wú)胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難；有無(wú)咯血（量、顏色）；有無(wú)咽痛、流涕、鼻塞；有無(wú)乏力、盜汗、消瘦；有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。3.診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后是否就診，做過(guò)哪些檢查（如血常規(guī)、胸片等，可問(wèn)結(jié)果有無(wú)異常），用過(guò)哪些藥物（抗生素、退熱藥等），療效如何。4.既往史：有無(wú)慢性支氣管炎、哮喘、肺結(jié)核、高血壓、糖尿病等病史；有無(wú)藥物過(guò)敏史。5.個(gè)人史：吸煙史（年限、支/日），有無(wú)粉塵、有害氣體接觸史。6.家族史：有無(wú)類(lèi)似疾病患者，有無(wú)遺傳性疾病史。（二）解析本病例以“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱”為主訴，首先考慮呼吸系統(tǒng)感染性疾病，如急性支氣管炎、肺炎等。*咳嗽性質(zhì)與咳痰特點(diǎn)是定位和定性診斷的重要線索：干咳常見(jiàn)于早期或刺激性咳嗽；濕咳伴大量膿痰提示細(xì)菌感染可能性大。鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，粉紅色泡沫痰提示急性左心衰，黃綠色痰可能與銅綠假單胞菌感染有關(guān)。*發(fā)熱的特點(diǎn)有助于判斷感染的嚴(yán)重程度和病原體類(lèi)型。*伴隨癥狀的詢問(wèn)至關(guān)重要：如出現(xiàn)胸痛，需警惕肺炎累及胸膜或胸膜炎；出現(xiàn)呼吸困難提示病情較重或可能存在氣道阻塞、肺功能受損；咯血需警惕肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等。*既往史中的慢性肺部疾病史、吸煙史、職業(yè)暴露史等，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。例如，長(zhǎng)期吸煙史是慢性阻塞性肺疾病和肺癌的危險(xiǎn)因素。*診治經(jīng)過(guò)的了解可以避免重復(fù)檢查和用藥，也有助于評(píng)估病情變化。通過(guò)以上問(wèn)診，可以初步判斷疾病的性質(zhì)、部位和嚴(yán)重程度，為選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸片或胸部CT）和制定初步治療方案提供依據(jù)。模擬題二：腹痛病例摘要：患者，女性，**歲，因“上腹痛1天，加重伴惡心嘔吐4小時(shí)”來(lái)診。（一）問(wèn)診要點(diǎn)1.主訴相關(guān)（腹痛）：*部位：準(zhǔn)確指出疼痛部位（左上腹、右上腹、劍突下、臍周、左下腹、右下腹等），有無(wú)轉(zhuǎn)移或放射痛（如右肩背部、左腰部等）。*性質(zhì)：隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、燒灼痛、刀割樣痛等。*程度：（可采用VAS評(píng)分，但問(wèn)診時(shí)可用“能否忍受”、“是否影響睡眠”等描述）。*起病情況：突然發(fā)生還是逐漸出現(xiàn)。*持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性還是持續(xù)性，發(fā)作頻率，每次持續(xù)多久。*誘發(fā)因素：與飲食（餐前、餐后、油膩食物、飲酒等）、體位、情緒、活動(dòng)有無(wú)關(guān)系。*緩解因素：休息、進(jìn)食、嘔吐、排便、熱敷、藥物等能否緩解。2.伴隨癥狀：*惡心嘔吐：嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物、膽汁、咖啡渣樣物、宿食）、量、次數(shù)，嘔吐與腹痛的關(guān)系。*排便情況：有無(wú)腹瀉、便秘，大便性狀（稀水便、黏液便、膿血便），顏色（黑色、柏油樣、鮮紅色），有無(wú)里急后重。*其他：有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)；有無(wú)黃疸（皮膚、鞏膜黃染）；有無(wú)反酸、噯氣、燒心；有無(wú)胸悶、心悸。3.診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后是否自行服藥（何種藥物），效果如何；是否就診檢查。4.既往史：有無(wú)類(lèi)似腹痛發(fā)作史；有無(wú)消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、肝炎、高血壓、糖尿病等病史；有無(wú)腹部手術(shù)史；有無(wú)藥物過(guò)敏史。5.個(gè)人史：飲食習(xí)慣（規(guī)律與否、辛辣刺激、飲酒等）。6.月經(jīng)史：末次月經(jīng)時(shí)間，月經(jīng)周期是否規(guī)律，有無(wú)痛經(jīng)，有無(wú)停經(jīng)史（對(duì)于育齡期女性，需警惕宮外孕等婦科急癥）。7.家族史：有無(wú)類(lèi)似疾病史。（二）解析腹痛是一個(gè)涉及多系統(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，問(wèn)診的細(xì)致程度直接影響診斷方向。*腹痛的部位、性質(zhì)、誘因和緩解因素是最重要的線索。例如，右上腹絞痛伴黃疸、發(fā)熱，提示膽石癥、膽囊炎可能；劍突下燒灼痛，餐后緩解，可能為十二指腸潰瘍；轉(zhuǎn)移性右下腹痛提示急性闌尾炎；暴飲暴食后突發(fā)上腹劇痛，向腰背部放射，提示急性胰腺炎可能。*對(duì)育齡期女性，必須詢問(wèn)月經(jīng)史，以排除宮外孕等婦科急癥，這是避免誤診的關(guān)鍵。*伴隨癥狀能進(jìn)一步縮小鑒別診斷范圍。如伴嘔吐宿食提示幽門(mén)梗阻；伴停止排氣排便提示腸梗阻；伴便血提示消化道出血或缺血性腸病。*既往史中的消化性潰瘍病史、腹部手術(shù)史等對(duì)判斷腹痛原因有重要價(jià)值。通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診，結(jié)合體格檢查（尤其是腹部體征），可以初步判斷是內(nèi)科腹痛、外科急腹癥還是婦科疾病，并決定是否需要緊急處理或進(jìn)一步檢查（如血常規(guī)、淀粉酶、腹部超聲、CT等）。模擬題三：胸痛病例摘要：患者，男性，**歲，因“反復(fù)胸痛1周，再發(fā)30分鐘”急診就診。（一）問(wèn)診要點(diǎn)1.主訴相關(guān)（胸痛）：*部位：具體部位（心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)胸部、劍突下等），范圍大小，有無(wú)放射痛（左肩背、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜、牙齒等）。*性質(zhì)：壓榨樣、悶痛、脹痛、刺痛、燒灼感、刀割樣、撕裂樣等。*程度：（是否影響活動(dòng)，是否有瀕死感）。*持續(xù)時(shí)間：本次發(fā)作持續(xù)多久，既往發(fā)作一般持續(xù)多久。*誘發(fā)因素：與勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、體位變化等有無(wú)關(guān)系。*緩解因素：休息、含服硝酸甘油或速效救心丸后能否緩解，緩解的時(shí)間。2.伴隨癥狀：有無(wú)胸悶、氣促、呼吸困難；有無(wú)心悸、頭暈、黑矇、暈厥；有無(wú)出汗、惡心、嘔吐；有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血；有無(wú)發(fā)熱。3.診治經(jīng)過(guò)：既往發(fā)作時(shí)做過(guò)哪些檢查（如心電圖、心肌酶等），診斷為何病，如何治療，效果如何。本次發(fā)作后有無(wú)自行用藥。4.既往史：有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心肌梗死、心律失常、腦血管病等病史；有無(wú)藥物過(guò)敏史。5.個(gè)人史：吸煙史（年限、支/日），飲酒史；飲食習(xí)慣，有無(wú)熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)等。6.家族史：有無(wú)冠心病、高血壓等家族遺傳病史。（二）解析胸痛是臨床急癥之一，尤其對(duì)于中老年男性，需首先排除急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等致命性疾病。*胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，向左肩背放射，勞累誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解，是典型心絞痛的表現(xiàn)。若疼痛劇烈、持續(xù)不緩解（超過(guò)20分鐘），伴大汗、瀕死感，則高度懷疑急性心肌梗死。*突發(fā)撕裂樣劇痛，可放射至背部，血壓升高，需警惕主動(dòng)脈夾層。*胸痛伴呼吸困難、咯血，需考慮肺栓塞。*疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)及緩解因素是鑒別診斷的關(guān)鍵。*既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于此類(lèi)患者，問(wèn)診應(yīng)突出重點(diǎn)、迅速準(zhǔn)確，在簡(jiǎn)要問(wèn)診的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、心電圖檢查，并做好急救準(zhǔn)備。詳細(xì)的病史采集對(duì)后續(xù)的診斷和治療決策至關(guān)重要。三、總結(jié)與討論臨床問(wèn)診是一門(mén)藝術(shù)，也是一門(mén)科學(xué)。它不僅要求醫(yī)師具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要良好的溝通技巧、敏銳的觀察力和高度的責(zé)任心。*耐心傾聽(tīng)：給予患者充分的時(shí)間表達(dá)，不要輕易打斷。*抓住主線：圍繞主訴展開(kāi)，逐步深入，同時(shí)注意挖掘潛在的重要信息。*條理清晰：按照一定的邏輯順序進(jìn)行詢問(wèn)，避免雜亂無(wú)章。*動(dòng)態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者的回答，及時(shí)調(diào)整問(wèn)診方向和側(cè)重點(diǎn)。*避免誘導(dǎo)性提問(wèn)：盡量使用開(kāi)放性問(wèn)題，如“您哪里不舒服？”“這種疼痛是什么樣的感覺(jué)？”而非“您是不是覺(jué)得心口疼？”*關(guān)注非語(yǔ)言信息：患者的表情、姿態(tài)、語(yǔ)氣等也能提供重要線索。*人文關(guān)懷：