臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案(河北省保定市2025年)第一站：病史采集與病例分析一、病史采集（15分鐘）簡要病史：男性，42歲，“反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天”就診。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢問，形成完整病史采集內(nèi)容。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（10分）：（1）起病誘因：發(fā)病前是否有飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣刺激食物）、情緒波動(dòng)、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況；（2）腹痛特點(diǎn)：①部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（鈍痛/灼痛/脹痛）、程度（能否耐受）；②發(fā)作頻率（每日/每周）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）；③加重與緩解因素（進(jìn)食后加重/空腹時(shí)明顯，抑酸藥或進(jìn)食后緩解）；④是否向背部或肩部放射；（3）伴隨癥狀：是否有反酸、燒心、惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如含咖啡渣樣物或隔夜宿食）、食欲減退；是否有黑便或嘔血（量、顏色）；是否有發(fā)熱、黃疸；（4）診療經(jīng)過：是否自行服用胃藥（如奧美拉唑），效果如何；是否行胃鏡、腹部超聲等檢查，結(jié)果如何；（5）一般情況：發(fā)病以來體重是否下降（具體數(shù)值），睡眠、小便是否正常。2.相關(guān)病史（5分）：（1）既往史：有無消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽疾?。ㄈ缒懩已祝┎∈罚挥袩o手術(shù)史；（2）個(gè)人史：飲酒史（頻率、量）、吸煙史（年限、每日支數(shù)）；（3）家族史：家族中有無消化性潰瘍或胃癌患者；（4）藥物過敏史：是否對(duì)青霉素、頭孢類藥物過敏。二、病例分析（20分鐘）病歷摘要：女性，35歲，“間斷性上腹痛3年，加重伴黑便1天”入院。3年來常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后緩解，未規(guī)律治療。1天前飲酒后上腹痛加劇，排黑色糊狀便2次，總量約300g，伴頭暈、乏力，無嘔血。查體：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，結(jié)膜蒼白，心肺無異常；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，糞隱血（+++）。要求：根據(jù)病歷摘要，完成初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷（4分）：（1）十二指腸潰瘍并上消化道出血；（2）失血性貧血（輕度）。2.診斷依據(jù)（6分）：（1）十二指腸潰瘍：①青年女性，慢性病程（3年），周期性（秋冬季節(jié)）、節(jié)律性（空腹及夜間痛，進(jìn)食緩解）上腹痛；②飲酒為誘因，腹痛加重；（2）上消化道出血：①黑便（糊狀便，總量300g），糞隱血強(qiáng)陽性；②頭暈、乏力，心率增快（102次/分），血壓偏低（90/60mmHg）；（3）失血性貧血：Hb85g/L（正常女性110-150g/L），貧血貌（結(jié)膜蒼白）。3.鑒別診斷（4分）：（1）胃潰瘍：腹痛多為餐后痛，需胃鏡鑒別；（2）急性糜爛出血性胃炎：多有應(yīng)激、藥物或酒精史，腹痛無節(jié)律性；（3）胃癌：多見于中老年人，病程短，體重下降明顯，需病理確診；（4）食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝炎或肝硬化病史，出血量大，常伴嘔血。4.進(jìn)一步檢查（4分）：（1）胃鏡檢查：明確潰瘍部位、大小及出血情況，必要時(shí)行內(nèi)鏡下止血；（2）幽門螺桿菌（Hp）檢測（尿素呼氣試驗(yàn)或快速尿素酶試驗(yàn)）：明確是否存在Hp感染；（3）血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測Hb變化，評(píng)估出血是否停止；（4）肝腎功能、凝血功能：了解基礎(chǔ)狀態(tài)及排除其他出血原因；（5）腹部超聲：排除肝膽胰疾?。ㄈ缒懩医Y(jié)石、胰腺炎）。5.治療原則（2分）：（1）一般治療：臥床休息，暫禁食（或流質(zhì)飲食），監(jiān)測生命體征（BP、P、R、尿量）；（2）補(bǔ)液、輸血：靜脈輸注平衡鹽溶液，若Hb＜70g/L或出現(xiàn)休克表現(xiàn)，輸注紅細(xì)胞懸液；（3）抑酸治療：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推，后8mg/h維持），提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)止血；（4）止血治療：內(nèi)鏡下止血（注射止血?jiǎng)?、熱凝止血）；若?nèi)鏡失敗，考慮介入或手術(shù)治療；（5）根除Hp治療（若陽性）：采用四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素，如奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林+克拉霉素），療程14天；（6）出院后隨訪：規(guī)律服用PPI4-6周，復(fù)查胃鏡及Hp。第二站：體格檢查與基本操作一、體格檢查（15分鐘）項(xiàng)目：腹部觸診（肝觸診）要求：演示單手觸診法和雙手觸診法，描述操作步驟及注意事項(xiàng)。答案要點(diǎn)：1.操作前準(zhǔn)備（2分）：（1）患者取仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部；（2）檢查者站于患者右側(cè)，搓熱雙手，動(dòng)作輕柔。2.單手觸診法（5分）：（1）檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（臍水平右側(cè)腹直肌外緣）；（2）囑患者做緩慢深吸氣動(dòng)作，右手隨腹壁抬高而被動(dòng)上抬（壓力適中，避免過度用力）；（3）深吸氣時(shí)，肝下緣從下方?jīng)_擊手指，于呼氣時(shí)手指隨腹壁下陷，向肋緣方向深壓；（4）重復(fù)上述步驟，自臍平面開始，逐漸向上移動(dòng)，直至肋緣，觸及肝下緣后記錄其與肋緣的距離（cm）。3.雙手觸診法（5分）：（1）檢查者左手托住患者右腰部（第11-12肋），向前上推，使肝下緣緊貼前腹壁；（2）右手位置同單手觸診法，配合患者呼吸運(yùn)動(dòng)觸診；（3）適用于肝大、腹肌緊張或單手觸診不滿意者。4.注意事項(xiàng)（3分）：（1）觸診時(shí)需注意肝的大?。ɡ呦?劍突下距離）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/鈍/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（有無）及搏動(dòng)；（2）避免將腹直肌腱劃、右腎下極誤為肝下緣（肝隨呼吸移動(dòng)，腎位置較深，不隨呼吸明顯移動(dòng)）；（3）大量腹水時(shí)可采用浮沉觸診法（沖擊觸診法）。二、基本操作（20分鐘）項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（患者男性，50歲，右側(cè)大量胸腔積液，需行診斷性穿刺）要求：演示操作全過程，包括術(shù)前準(zhǔn)備、定位、消毒鋪巾、麻醉、穿刺抽液及術(shù)后處理。答案要點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)備（4分）：（1）核對(duì)患者信息（姓名、床號(hào)），解釋操作目的及配合事項(xiàng)（避免咳嗽、深呼吸）；（2）簽署知情同意書；（3）器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、碘伏、棉簽、膠布、量杯；（4）定位：患者取坐位，面向椅背，雙手抱臂；或半臥位，患側(cè)上肢上舉。超聲或叩診定位（常選肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間），標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2.消毒鋪巾（3分）：（1）以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋形消毒2-3遍，范圍直徑15cm；（2）戴無菌手套，鋪洞巾，暴露穿刺點(diǎn)。3.局部麻醉（3分）：（1）用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)注射形成皮丘（直徑約0.5cm）；（2）逐層浸潤麻醉皮下、肌層至胸膜（回抽無血后注藥），注射過程中詢問患者有無疼痛，調(diào)整深度。4.穿刺抽液（8分）：（1）檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或三通閥）；（2）左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔）；（3）回抽見胸水后，固定穿刺針，緩慢抽取液體（診斷性穿刺50-100ml，治療性穿刺首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml）；（4）抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、刺激性咳嗽），若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”（冷汗、脈細(xì)、血壓下降），立即停止操作，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，對(duì)癥處理；（5）抽液完畢，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。5.術(shù)后處理（2分）：（1）協(xié)助患者取舒適體位，囑其靜臥2小時(shí)；（2）觀察生命體征（BP、P、R），記錄抽液量、顏色、性狀；（3）將胸水送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）；（4）整理用物，醫(yī)療廢物按規(guī)范處理。第三站：輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖（5分鐘）心電圖特征：男性，60歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，與T波融合成單向曲線；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群無增寬，未見病理性Q波。答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。解析：ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死的特征性表現(xiàn)，V1-V4對(duì)應(yīng)前壁導(dǎo)聯(lián)，提示前壁心肌缺血損傷；Ⅰ、aVL壓低為對(duì)應(yīng)性改變；無病理性Q波提示處于超急性期（發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)）。二、X線片（5分鐘）X線表現(xiàn)：女性，3歲，發(fā)熱、咳嗽3天。胸部正位片顯示：右肺中野可見斑片狀模糊陰影，邊緣不清，密度不均，肺紋理增多、增粗。答案：支氣管肺炎（小葉性肺炎）。解析：支氣管肺炎好發(fā)于兒童，X線以肺紋理增多、沿支氣管分布的斑片狀浸潤影為特征，常見于雙肺中下野、內(nèi)中帶，與大葉性肺炎（大片致密實(shí)變影）及肺結(jié)核（多形態(tài)病灶、鈣化）不同。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（5分鐘）檢查結(jié)果：男性，28歲，乏力、面色蒼白1個(gè)月。血常規(guī)：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，MCV70fl，MCH22pg，