2025年醫(yī)保自查自糾報(bào)告及整改措施為了貫徹落實(shí)國家醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益，我單位在2025年對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行了全面自查自糾。本次自查自糾工作嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策要求，對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了深入細(xì)致的檢查，現(xiàn)將自查自糾情況及整改措施報(bào)告如下：一、自查自糾工作開展情況（一）組織部署為確保自查自糾工作的順利開展，我單位成立了以主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)保自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了各部門的職責(zé)分工，制定了詳細(xì)的自查自糾工作方案。組織召開了專題會(huì)議，對(duì)自查自糾工作進(jìn)行了全面動(dòng)員和部署，要求全體工作人員高度重視，認(rèn)真對(duì)待，確保自查自糾工作取得實(shí)效。（二）自查范圍本次自查自糾工作涵蓋了醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)保政策宣傳、參保登記、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為等。重點(diǎn)檢查了醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，是否存在違規(guī)收費(fèi)、虛假報(bào)銷、過度醫(yī)療等問題。（三）自查方法采取了全面自查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合的方法。各部門首先進(jìn)行了全面自查，對(duì)本部門的醫(yī)保工作進(jìn)行了梳理和總結(jié)，查找存在的問題和不足。在此基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)部分部門和業(yè)務(wù)進(jìn)行了重點(diǎn)抽查，核實(shí)自查情況的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。二、自查發(fā)現(xiàn)的問題（一）醫(yī)保政策宣傳不到位部分工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握不夠深入，導(dǎo)致在向參保人員宣傳醫(yī)保政策時(shí)存在不準(zhǔn)確、不全面的情況。宣傳方式單一，主要以發(fā)放宣傳資料為主，缺乏多樣化的宣傳手段，宣傳效果不夠理想。參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度有待提高，存在對(duì)醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等政策不清楚的情況。（二）參保登記管理不規(guī)范在參保登記過程中，存在信息采集不完整、不準(zhǔn)確的問題。部分參保人員的聯(lián)系方式、家庭住址等信息缺失或錯(cuò)誤，給醫(yī)保服務(wù)的開展帶來了一定的困難。參保登記審核不夠嚴(yán)格，存在個(gè)別人員不符合參保條件卻成功參保的情況。參保登記系統(tǒng)與其他部門的信息系統(tǒng)存在數(shù)據(jù)對(duì)接不暢的問題，導(dǎo)致參保人員信息更新不及時(shí)。（三）費(fèi)用結(jié)算存在問題在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中，存在違規(guī)收費(fèi)的現(xiàn)象。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在自立項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題，增加了參保人員的負(fù)擔(dān)。費(fèi)用結(jié)算審核不夠嚴(yán)格，對(duì)一些不合理的費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)存在技術(shù)漏洞，導(dǎo)致部分費(fèi)用結(jié)算不準(zhǔn)確，影響了參保人員的報(bào)銷權(quán)益。（四）醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療的問題。醫(yī)生為了追求經(jīng)濟(jì)利益，過度檢查、過度治療、過度用藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，浪費(fèi)了醫(yī)?；?。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高，部分醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度較差，影響了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理不夠完善，存在病歷書寫不規(guī)范、醫(yī)療記錄不完整等問題。三、問題產(chǎn)生的原因分析（一）醫(yī)保政策學(xué)習(xí)不夠深入部分工作人員對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不夠重視，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)。單位組織的醫(yī)保政策培訓(xùn)不夠系統(tǒng)、全面，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性和實(shí)用性，導(dǎo)致工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握不夠深入。（二）管理制度不完善參保登記、費(fèi)用結(jié)算等方面的管理制度不夠健全，存在一些漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)工作人員的工作質(zhì)量和服務(wù)水平缺乏有效的約束和激勵(lì)。信息系統(tǒng)建設(shè)相對(duì)滯后，無法滿足醫(yī)保工作的實(shí)際需求。（三）利益驅(qū)動(dòng)因素部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，為了追求自身利益最大化，不惜違反醫(yī)保政策和規(guī)定，采取違規(guī)收費(fèi)、過度醫(yī)療等手段，損害了參保人員的利益和醫(yī)保基金的安全。（四）服務(wù)意識(shí)淡薄部分醫(yī)護(hù)人員缺乏為參保人員服務(wù)的意識(shí)，對(duì)參保人員的需求和權(quán)益不夠重視。在醫(yī)療服務(wù)過程中，存在態(tài)度冷漠、服務(wù)不周到等問題，影響了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)。四、整改措施（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳組織全體工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，提高工作人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握程度。豐富醫(yī)保政策宣傳方式，除了發(fā)放宣傳資料外，還通過舉辦醫(yī)保政策講座、開展現(xiàn)場(chǎng)咨詢活動(dòng)、利用社交媒體等多種渠道進(jìn)行宣傳，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度。建立醫(yī)保政策宣傳長效機(jī)制，定期更新宣傳內(nèi)容，確保參保人員及時(shí)了解醫(yī)保政策的最新變化。（二）規(guī)范參保登記管理完善參保登記信息采集制度，明確信息采集的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，確保參保人員信息的完整、準(zhǔn)確。加強(qiáng)參保登記審核工作，嚴(yán)格按照參保條件進(jìn)行審核，杜絕不符合參保條件的人員參保。加強(qiáng)與其他部門的信息共享和數(shù)據(jù)對(duì)接，及時(shí)更新參保人員信息，確保參保登記系統(tǒng)的信息準(zhǔn)確無誤。（三）加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算管理建立健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理制度，明確費(fèi)用結(jié)算的流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)行為。加強(qiáng)費(fèi)用結(jié)算審核工作，建立嚴(yán)格的審核機(jī)制，對(duì)費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行認(rèn)真審核，杜絕違規(guī)收費(fèi)和不合理費(fèi)用報(bào)銷。加大對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為的處罰力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費(fèi)問題，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的技術(shù)維護(hù)和升級(jí)，及時(shí)修復(fù)系統(tǒng)漏洞，確保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確無誤。（四）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等進(jìn)行定期考核評(píng)價(jià)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)，杜絕過度醫(yī)療等違規(guī)行為。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，建立健全病歷書寫、醫(yī)療記錄等管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（五）強(qiáng)化監(jiān)督檢查建立健全醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)保基金的安全。加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，共同打擊醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。五、整改效果預(yù)期通過本次自查自糾和整改工作，預(yù)計(jì)在以下幾個(gè)方面取得明顯效果：（一）醫(yī)保政策宣傳效果顯著提升參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和理解度將大幅提高，能夠更加準(zhǔn)確地了解醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等政策，從而更好地享受醫(yī)保待遇。工作人員對(duì)醫(yī)保政策的掌握更加深入，在宣傳和解釋醫(yī)保政策時(shí)能夠更加準(zhǔn)確、全面，提高了醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率。（二）參保登記管理更加規(guī)范參保人員信息采集更加完整、準(zhǔn)確，信息更新更加及時(shí)，為醫(yī)保服務(wù)的開展提供了有力的支持。參保登記審核更加嚴(yán)格，不符合參保條件的人員將被杜絕參保，確保了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。（三）費(fèi)用結(jié)算更加合理準(zhǔn)確違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象得到有效遏制，參保人員的負(fù)擔(dān)將明顯減輕。費(fèi)用結(jié)算審核更加嚴(yán)格，不合理的費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)將被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，醫(yī)?；鸬氖褂眯蕦⒌玫教岣摺ａt(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的技術(shù)漏洞得到修復(fù)，費(fèi)用結(jié)算更加準(zhǔn)確無誤，保障了參保人員的報(bào)銷權(quán)益。（四）醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范過度醫(yī)療等違規(guī)行為將得到有效糾正，醫(yī)療資源得到合理利用，醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)現(xiàn)象將明顯減少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理更加完善，病歷書寫、醫(yī)療記錄等更加規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將得到顯著提升。醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)和業(yè)務(wù)水平將得到提高，參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)將得到改善。（五）醫(yī)保監(jiān)管力度進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制更加健全，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保工作中存在的問題。醫(yī)保基金的監(jiān)管更加嚴(yán)格，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制更加完善，確保了醫(yī)?；鸬陌踩?。與相關(guān)部門的協(xié)作配合更加緊密，形成了打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為的強(qiáng)大合力。六、下一步工作計(jì)劃（一）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和宣傳定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。持續(xù)開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，根據(jù)參保人員的需求和反饋，及時(shí)調(diào)整宣傳內(nèi)容和方式，提高宣傳效果。（二）完善醫(yī)保管理制度和信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善參保登記、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面的管理制度，堵塞制度漏洞，加強(qiáng)制度執(zhí)行力度。加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入，加快信息系統(tǒng)的升級(jí)改造，提高信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性，實(shí)現(xiàn)與其他部門信息系統(tǒng)的高效對(duì)接和數(shù)據(jù)共享。（三）加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與溝通建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期溝通機(jī)制，及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策執(zhí)行過程中遇到的問題和困難，共同研究解決辦法。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。（四）加大醫(yī)保監(jiān)管力度建立常態(tài)化的醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)藥店等進(jìn)行檢查，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬膶徲?jì)和監(jiān)督，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б妗＃ㄎ澹┨嵘?wù)質(zhì)量和參保人員滿意度加強(qiáng)對(duì)工作人員的服務(wù)意識(shí)教育和培訓(xùn)