燒傷科嚴重創(chuàng)傷救治規(guī)一、概述

燒傷科嚴重創(chuàng)傷救治規(guī)程旨在為燒傷合并嚴重創(chuàng)傷患者提供標準化、系統(tǒng)化的救治方案，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高救治成功率。本規(guī)程涵蓋創(chuàng)傷評估、緊急處理、專科治療、康復管理等關鍵環(huán)節(jié)，適用于各級醫(yī)療機構燒傷科及相關科室協(xié)作場景。

二、創(chuàng)傷評估與分診

（一）快速評估

1.生命體征監(jiān)測：優(yōu)先評估意識狀態(tài)（AVPU法）、呼吸頻率、心率、血壓及血氧飽和度。

2.創(chuàng)傷評分：采用簡明創(chuàng)傷評分（ATS）或InjurySeverityScore（ISS）進行初步分級，嚴重創(chuàng)傷（ISS≥16分）需立即收入燒傷科。

3.燒傷面積與深度評估：采用中國新九分法記錄燒傷總面積（TBSA）及深Ⅱ度以上占比。

（二）分診流程

1.高危患者優(yōu)先：合并吸入性損傷、擠壓傷、多發(fā)骨折等需優(yōu)先處理。

2.多學科協(xié)作：必要時啟動ICU、骨科、神經(jīng)外科等科室會診。

三、緊急處理措施

（一）氣道管理

1.懷疑吸入性損傷：保持氣道通暢，必要時行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺。

2.呼吸支持：低流量吸氧（2-4L/min），嚴重者使用無創(chuàng)通氣或高頻通氣。

（二）體液復蘇

1.晶體液首選：傷后立即靜脈輸注乳酸林格氏液或生理鹽水（第1小時內(nèi)輸入20ml/kg）。

2.膠體液補充：傷后6-8小時根據(jù)血容量不足情況補充羥乙基淀粉（0.5-1ml/kg）。

3.監(jiān)測指標：每小時復查血壓、中心靜脈壓（CVP），尿量＞0.5ml/kg/h為復蘇有效。

（三）止血與抗感染

1.活動性出血：壓迫止血或血管鉗暫時控制，并行急診清創(chuàng)縫合。

2.抗生素應用：廣譜抗生素（如頭孢呋辛或左氧氟沙星）于傷后30分鐘內(nèi)靜脈注射，覆蓋G+、G-及厭氧菌。

四、專科治療

（一）燒傷創(chuàng)面處理

1.清創(chuàng)：傷后6-8小時內(nèi)清創(chuàng)，深Ⅱ度以上創(chuàng)面需逐層切除壞死組織。

2.覆蓋材料：淺Ⅱ度以上創(chuàng)面使用生物敷料或非粘性無菌紗布，深Ⅱ度創(chuàng)面建議自體皮移植。

3.感染防控：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)每周2次，陽性時調(diào)整抗生素。

（二）并發(fā)癥防治

1.吸入性損傷：密切監(jiān)測血氣分析，預防肺水腫（如利尿劑限水）。

2.擠壓綜合征：肢體腫脹者需早期筋膜切開減壓（每6小時評估）。

3.多器官功能衰竭：監(jiān)測腎功能（血肌酐）、肝功能（ALT、膽紅素）及凝血指標。

五、康復管理

（一）早期活動

1.無禁忌癥者：傷后24小時開始床上肢體主動活動。

2.關節(jié)維持：使用可調(diào)節(jié)支具預防關節(jié)攣縮。

（二）心理干預

1.定期評估：傷后第3天開始心理支持，每周1次心理疏導。

2.家屬溝通：每日與家屬同步病情，提供照護指導。

六、出院標準

1.創(chuàng)面肉芽組織生長良好，無感染灶。

2.生命體征穩(wěn)定，水、電解質(zhì)平衡。

3.無嚴重并發(fā)癥（如敗血癥、深靜脈血栓等）。

4.康復指導完整，家屬具備基本護理能力。

七、燒傷合并嚴重創(chuàng)傷的圍手術期管理

（一）手術時機與準備

1.清創(chuàng)手術：

(1)時機：傷后6-12小時內(nèi)完成首次清創(chuàng)，特殊情況（如擠壓傷）可適當延長至24小時，但需結合組織活力判斷。

(2)范圍：徹底切除失活皮緣（指壓不褪色、皮革樣變、無出血），深Ⅱ度創(chuàng)面需切除焦痂及半焦痂層。

(3)方法：采用滾轉法清創(chuàng)，自創(chuàng)緣向外2-3mm切除，深達健康組織。

2.特殊部位處理：

(1)頭面部：避免電燒傷焦痂牽拉，必要時分塊切除。

(2)手足部：保留指/趾蹼結構，關節(jié)部位做V形切口減張。

3.術前評估清單：

□創(chuàng)面感染指標（白細胞＞15×10?/L，C反應蛋白＞100mg/L）

□血氣分析（PaO?＜60mmHg提示需氧支持）

□凝血功能（PT＞18秒，INR＞1.5需糾正）

（二）術后監(jiān)護要點

1.生命體征：

(1)每30分鐘監(jiān)測心率＞120次/分或＜90次/分時報警。

(2)血壓波動＞20%基礎值需調(diào)整液體輸注速度。

2.創(chuàng)面護理：

(1)換藥流程：

①清潔創(chuàng)面（生理鹽水沖洗，避免棉球接觸創(chuàng)底）。

②消毒（碘伏棉球繞圈法，從中心向外消毒）。

③覆蓋（非粘性敷料預留1cm創(chuàng)緣外覆蓋）。

(2)引流管管理：

①每日記錄引流量（＞10ml/h持續(xù)2小時提示活動性出血）。

②引流液渾濁需超聲引導下重新置管。

3.營養(yǎng)支持：

(1)早期（傷后1-3天）：腸外營養(yǎng)（葡萄糖＞6mg/(kg·h)，脂肪乳劑1g/(kg·d)

，氨基酸0.5g/(kg·d)

）。

(2)晚期（創(chuàng)面愈合后）：逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼流質(zhì)，起始10ml/h）。

(3)監(jiān)測指標：每日體重變化（＞0.5kg/d提示營養(yǎng)過剩），白蛋白＞30g/L。

八、并發(fā)癥的階梯化處理

（一）感染防控策略

1.創(chuàng)面感染判斷標準：

(1)病理性體溫升高（＞38.5℃持續(xù)2次）。

(2)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽性（凝固酶陰性葡萄球菌常見）。

(3)深部組織壓痛（有波動感）。

2.抗感染方案調(diào)整：

(1)首選經(jīng)驗性用藥：萬古霉素+頭孢吡肟（合并骨髓炎時）。

(2)根據(jù)藥敏結果優(yōu)化：革蘭氏陰性桿菌為主時加用碳青霉烯類。

（二）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

1.肺水腫防治：

(1)體位：床頭抬高30°，避免長時間平臥。

(2)液體管理：每日補液量＜前一日出入量+500ml。

2.ARDS預防：

(1)氧療目標：PaO?/FiO?＞150mmHg（無創(chuàng)通氣）。

(2)機械通氣參數(shù)：PEEP維持在5-8cmH?O，平臺壓＜30cmH?O。

（三）深靜脈血栓（DVT）防治

1.物理預防：

(1)患肢間歇充氣加壓裝置（每4小時啟動1次，持續(xù)15分鐘）。

(2)足踝主動運動（踝泵、屈膝運動，每2小時1次）。

2.藥物預防：

(1)低分子肝素（40mgqd，首次劑量加倍）。

(2)療效監(jiān)測：抗Xa活性控制在0.2-0.4IU/mL。

九、康復過渡方案

（一）創(chuàng)面到功能康復路徑

1.早期（傷后1-2周）：

(1)指導關節(jié)被動活動（肩關節(jié)范圍0-90°，踝關節(jié)0-30°）。

(2)預防性支具使用（膝關節(jié)伸直位，石膏固定4周）。

2.中期（2-4周）：

(1)逐步增加主動活動強度（水中訓練，阻力5-10kg）。

(2)壓力襪穿戴（踝部15mmHg，大腿30mmHg）。

3.晚期（4周后）：

(1)功能性作業(yè)治療（模擬日常生活任務，如穿衣訓練）。

(2)步態(tài)訓練（平行杠階段，逐步過渡至助行器）。

（二）心理社會支持

1.定期評估：

(1)焦慮抑郁篩查（SAS/SDS量表，每周1次）。

(2)社會功能恢復度評估（ADL評分改善＞20%）。

2.干預措施：

(1)認知行為療法（每日30分鐘，持續(xù)2周）。

(2)家庭支持小組（每月1次，內(nèi)容涵蓋疤痕護理）。

十、出院后隨訪計劃

（一）隨訪節(jié)點

1.急性期（出院后1月）：

(1)創(chuàng)面復查（每周1次，直至完全愈合）。

(2)疤痕評估（記錄顏色、質(zhì)地變化）。

2.慢性期（1-6月）：

(1)疤痕治療（激光治療，每月1次）。

(2)社會適應訪談（記錄就業(yè)/學習恢復情況）。

（二）隨訪內(nèi)容清單

□創(chuàng)面愈合率（≥90%為良好預后）