醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核實(shí)施細(xì)則一、總則（一）目的依據(jù)為持續(xù)提升我院護(hù)理服務(wù)水平，規(guī)范護(hù)理行為，保障患者安全，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及我院實(shí)際情況，特制定本細(xì)則。本細(xì)則旨在通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)的考核，客觀評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量，激勵(lì)護(hù)理人員積極性與創(chuàng)造性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。（二）考核原則1.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，考核過(guò)程與結(jié)果力求客觀、公平、公正，避免主觀臆斷。2.全面系統(tǒng)原則：考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋護(hù)理工作的各個(gè)方面，注重過(guò)程質(zhì)量與終末質(zhì)量相結(jié)合，兼顧數(shù)量與效益。3.突出重點(diǎn)原則：圍繞患者安全、核心制度落實(shí)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)考核。4.持續(xù)改進(jìn)原則：將考核結(jié)果作為改進(jìn)工作的重要依據(jù)，建立反饋、整改、追蹤機(jī)制，形成質(zhì)量管理的閉環(huán)。5.激勵(lì)導(dǎo)向原則：考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲、評(píng)優(yōu)、晉升等掛鉤，鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，營(yíng)造積極向上的工作氛圍。（三）適用范圍本細(xì)則適用于我院所有臨床、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門(mén)的護(hù)理人員和護(hù)理單元。（四）組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，護(hù)理部主任任副組長(zhǎng)，成員包括護(hù)理部副主任、科護(hù)士長(zhǎng)及資深護(hù)理骨干。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在護(hù)理部，負(fù)責(zé)考核工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)指導(dǎo)及結(jié)果匯總分析。各科室成立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室日常護(hù)理質(zhì)量的自查與改進(jìn)。二、考核對(duì)象與內(nèi)容（一）考核對(duì)象1.個(gè)人考核：全院各級(jí)各類(lèi)注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)進(jìn)修護(hù)士。2.科室考核：各臨床護(hù)理單元、手術(shù)室、供應(yīng)室、門(mén)診護(hù)理單元等。（二）考核內(nèi)容1.患者安全目標(biāo)落實(shí)*嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保患者身份識(shí)別準(zhǔn)確。*規(guī)范用藥安全管理，包括醫(yī)囑執(zhí)行、藥物配伍禁忌、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告。*加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及各項(xiàng)操作規(guī)程。*防范與減少患者跌倒、墜床、壓力性損傷、管路滑脫等意外傷害。*危急值報(bào)告制度的執(zhí)行與記錄規(guī)范性。*不良事件主動(dòng)上報(bào)與分析改進(jìn)情況。2.臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量*基礎(chǔ)護(hù)理與專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)到位，符合規(guī)范要求。*病情觀察的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和有效性。*護(hù)理計(jì)劃的制定與實(shí)施，以及根據(jù)病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。*健康教育的開(kāi)展情況，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。*對(duì)患者的人文關(guān)懷與心理支持，尊重患者隱私權(quán)。*急救物品、藥品的完好率及應(yīng)急處置能力。3.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范*護(hù)理記錄的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性。*體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理計(jì)劃單等各類(lèi)文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。*醫(yī)療與護(hù)理文書(shū)記錄的一致性。4.護(hù)理管理效能*科室護(hù)理管理制度、崗位職責(zé)的健全與落實(shí)。*護(hù)理人員排班的合理性，人力資源的有效利用。*護(hù)理質(zhì)量控制小組活動(dòng)開(kāi)展情況，PDCA循環(huán)在質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用。*科室物資、設(shè)備、藥品的規(guī)范管理。*護(hù)理教學(xué)、培訓(xùn)及科研工作的開(kāi)展。5.滿意度評(píng)價(jià)*患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。*醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的配合滿意度。*護(hù)理人員對(duì)科室管理及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的滿意度。三、考核標(biāo)準(zhǔn)與方法（一）考核標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《護(hù)理質(zhì)量管理辦法》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》及我院《護(hù)理工作制度與崗位職責(zé)》、《護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定，制定詳細(xì)的量化與定性相結(jié)合的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（另行制定并下發(fā)）。（二）考核方法1.日常巡查：護(hù)理部及科室質(zhì)控小組對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行不定期、隨機(jī)抽查。2.定期檢查：每月、每季度及年度進(jìn)行綜合性質(zhì)量檢查。3.專(zhuān)項(xiàng)督查：針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、薄弱項(xiàng)目或特定時(shí)期（如節(jié)假日）開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。4.資料查閱：查閱護(hù)理文書(shū)、排班表、質(zhì)控記錄、培訓(xùn)檔案等相關(guān)資料。5.現(xiàn)場(chǎng)考核：通過(guò)提問(wèn)、操作演示等方式考核護(hù)理人員的理論知識(shí)與實(shí)踐技能。6.滿意度調(diào)查：定期發(fā)放問(wèn)卷或通過(guò)信息化平臺(tái)收集患者、醫(yī)生及護(hù)理人員的滿意度信息。7.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：對(duì)不良事件發(fā)生率、院內(nèi)感染率、患者跌倒發(fā)生率等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。四、考核結(jié)果評(píng)定與應(yīng)用（一）結(jié)果評(píng)定1.個(gè)人考核：根據(jù)考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制或等級(jí)制（優(yōu)秀、良好、合格、不合格）進(jìn)行評(píng)定。2.科室考核：綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果及質(zhì)量指標(biāo)完成情況，對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，評(píng)定相應(yīng)等級(jí)。（二）結(jié)果應(yīng)用1.績(jī)效掛鉤：考核結(jié)果作為護(hù)理人員績(jī)效分配、獎(jiǎng)金發(fā)放的重要依據(jù)。2.評(píng)優(yōu)評(píng)先：年度考核優(yōu)秀者優(yōu)先推薦參加各類(lèi)評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)。3.職稱晉升與崗位聘任：考核結(jié)果作為護(hù)理人員職稱晉升、崗位調(diào)整、續(xù)聘解聘的重要參考。4.培訓(xùn)與發(fā)展：針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)，制定個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃，促進(jìn)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)。5.科室評(píng)價(jià)：科室考核結(jié)果與科室評(píng)優(yōu)、護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核及科室資源分配掛鉤。6.質(zhì)量改進(jìn)：對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)科室及個(gè)人反饋，限期整改，并追蹤整改效果。定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)考核結(jié)果，分享經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。五、附則（一）本細(xì)則由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。（二）本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。原有相關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不符的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。（三）醫(yī)院將根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整及實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)本細(xì)則進(jìn)行適時(shí)修訂和完