乳腺癌?？菩螺o助治療專家共識一、引言乳腺癌新輔助治療是指在計劃手術(shù)治療前，針對早期或局部晚期乳腺癌患者進(jìn)行的系統(tǒng)性治療，包括化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療及免疫治療等。其核心目標(biāo)已從最初的縮小腫瘤、提高手術(shù)切除率，拓展至更早評估藥物療效、指導(dǎo)后續(xù)治療策略，并為患者爭取保乳機(jī)會、改善生活質(zhì)量。近年來，隨著乳腺癌分子分型研究的深入及新型治療藥物的涌現(xiàn)，新輔助治療的理念與實(shí)踐不斷更新。為進(jìn)一步規(guī)范乳腺癌新輔助治療的臨床應(yīng)用，提高治療效果，保障醫(yī)療安全，本領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)充分討論，達(dá)成以下共識，旨在為臨床醫(yī)師提供參考。二、新輔助治療的適應(yīng)癥新輔助治療的選擇應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床病理特征、患者的治療意愿及身體狀況，遵循個體化原則。1.不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌：這是新輔助治療的傳統(tǒng)強(qiáng)適應(yīng)癥，旨在通過治療使腫瘤降期，爭取手術(shù)切除的機(jī)會。2.可手術(shù)乳腺癌但具有保乳意愿，而腫瘤大小與乳房體積比例失調(diào)者：通過新輔助治療縮小腫瘤體積，增加保乳手術(shù)的可行性。3.腋窩淋巴結(jié)陽性患者：對于臨床檢查或影像學(xué)提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，新輔助治療可能使淋巴結(jié)降期，從而避免或減少腋窩淋巴結(jié)清掃，降低相關(guān)并發(fā)癥。4.特定分子分型的早期乳腺癌：*HER2陽性乳腺癌：即使是早期（T1-2N0-1）患者，新輔助抗HER2聯(lián)合化療能獲得較高的病理完全緩解（pCR）率，改善長期預(yù)后，是重要的治療選擇。*三陰性乳腺癌：新輔助化療是其標(biāo)準(zhǔn)治療模式之一，pCR率較高，且pCR患者預(yù)后顯著改善。對于部分高風(fēng)險患者，可考慮在臨床試驗(yàn)框架下探索新的治療策略。*激素受體陽性/HER2陰性乳腺癌：此類患者新輔助化療的pCR率相對較低，新輔助內(nèi)分泌治療更多推薦用于高齡、不能耐受化療或腫瘤進(jìn)展緩慢的患者，以期縮小腫瘤、為保乳創(chuàng)造條件。對于高風(fēng)險（如Ki-67高表達(dá)）患者，仍可考慮新輔助化療。三、治療方案的選擇新輔助治療方案的選擇需以腫瘤分子分型為核心，結(jié)合患者的臨床分期、體力狀態(tài)及合并癥等因素綜合決定。1.HER2陽性乳腺癌：*推薦以抗HER2治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案。曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗雙靶治療已成為HER2陽性乳腺癌新輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合紫杉類為基礎(chǔ)的化療（如多西他賽+卡鉑）可進(jìn)一步提高pCR率。*對于腫瘤負(fù)荷較大或進(jìn)展迅速的患者，可考慮更強(qiáng)化的誘導(dǎo)方案，但需權(quán)衡療效與安全性。*抗HER2治療應(yīng)盡早加入，并貫穿新輔助治療全程。2.三陰性乳腺癌：*以蒽環(huán)類和紫杉類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是標(biāo)準(zhǔn)方案。常用方案包括AC序貫Paclitaxel或AC序貫劑量密集Paclitaxel等。*對于PD-L1陽性的三陰性乳腺癌患者，在標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑已顯示出pCR率的顯著提高，可作為優(yōu)選考慮。*鉑類藥物在三陰性乳腺癌新輔助治療中的價值仍在探索中，對于BRCA突變或具有其他DNA損傷修復(fù)缺陷特征的患者，可考慮聯(lián)合鉑類。3.激素受體陽性/HER2陰性乳腺癌：*對于腫瘤較大、有保乳需求或腋窩淋巴結(jié)陽性的高風(fēng)險患者，可考慮以蒽環(huán)類和/或紫杉類為基礎(chǔ)的化療方案。*對于不適合或不愿接受化療的患者，尤其是高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病者，可考慮采用新輔助內(nèi)分泌治療，首選芳香化酶抑制劑（AI），治療療程通常為4-8個月。治療期間需密切監(jiān)測療效，如腫瘤進(jìn)展應(yīng)及時更改治療策略。4.方案選擇的個體化考量：*應(yīng)充分評估患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、體能狀態(tài)、合并癥、既往治療史及患者意愿。*對于有明確遺傳突變（如BRCA）的患者，可考慮在新輔助治療中融入相應(yīng)的靶向治療策略。*避免選擇在輔助治療中已證實(shí)無顯著獲益或毒性過大的方案。四、療效評估1.評估時機(jī)：建議在新輔助治療2-4個周期后進(jìn)行首次系統(tǒng)性療效評估，治療結(jié)束后再次進(jìn)行全面評估，以決定后續(xù)手術(shù)時機(jī)及方式。2.評估方法：*臨床評估：包括體格檢查，觸診腫瘤大小、質(zhì)地、活動度及腋窩淋巴結(jié)情況。*影像學(xué)評估：*乳腺超聲：便捷、無創(chuàng)，可用于評估腫瘤大小、邊界及血供變化。*乳腺X線攝影（鉬靶）：對微小鈣化灶敏感，但對治療后腫瘤大小的評估準(zhǔn)確性受腫瘤密度變化影響。*乳腺M(fèi)RI：是目前評估乳腺原發(fā)腫瘤大小及范圍最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法，尤其適用于新輔助治療后的療效評價，能更敏感地發(fā)現(xiàn)殘余病灶。*腋窩淋巴結(jié)評估：超聲結(jié)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或空芯針活檢可用于評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)。*病理學(xué)評估：手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查是評估新輔助治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)關(guān)注病理完全緩解（pCR）。pCR定義為乳腺原發(fā)灶無浸潤性癌殘留，區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（ypT0/isypN0）。不同研究中pCR的定義可能略有差異，報告時應(yīng)明確說明。3.療效評價標(biāo)準(zhǔn)：推薦采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)）或Miller-Payne（MP）分級系統(tǒng)。RECIST標(biāo)準(zhǔn)主要基于影像學(xué)測量腫瘤大小變化，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）。MP分級則基于術(shù)后病理標(biāo)本中腫瘤細(xì)胞的減少比例進(jìn)行分級。五、治療中的監(jiān)測與調(diào)整1.療效監(jiān)測：除定期的影像學(xué)和臨床評估外，治療期間還應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理治療相關(guān)不良反應(yīng)。2.療效不佳的處理：*對于治療2-4周期后評估為疾病穩(wěn)定（SD）或進(jìn)展（PD）的患者，應(yīng)重新評估治療方案。*考慮腫瘤生物學(xué)特性、既往治療反應(yīng)、患者耐受性等因素，決定是更換治療方案、提前手術(shù)還是參加臨床試驗(yàn)。*對于HER2陽性或三陰性乳腺癌患者，若初始方案療效不佳，可考慮更換為其他作用機(jī)制的藥物。3.不良反應(yīng)管理：新輔助治療可能伴隨血液學(xué)毒性、胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、神經(jīng)毒性等。應(yīng)遵循指南規(guī)范進(jìn)行預(yù)防和處理，確保治療安全進(jìn)行，避免因嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致治療中斷或劑量降低。六、術(shù)后輔助治療策略新輔助治療后的輔助治療策略應(yīng)基于新輔助治療前的臨床病理特征、新輔助治療的療效（尤其是pCR狀態(tài)）及術(shù)后病理結(jié)果綜合制定。1.達(dá)到pCR的患者：*對于HER2陽性乳腺癌患者，若新輔助治療已采用足夠療程的抗HER2治療，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)完成既定療程的抗HER2治療。*對于三陰性乳腺癌患者，若新輔助治療達(dá)到pCR，術(shù)后可考慮沿用原方案的有效藥物或根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果選擇輔助治療方案。*對于激素受體陽性/HER2陰性乳腺癌患者，達(dá)到pCR后，術(shù)后仍需進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療，是否需要輔助化療需個體化評估。2.未達(dá)到pCR（non-pCR）的患者：*對于HER2陽性乳腺癌患者，新輔助治療后non-pCR提示預(yù)后相對較差，可考慮在輔助治療階段更換或增加抗HER2治療藥物，如對于新輔助未使用過T-DM1的患者，可考慮輔助應(yīng)用T-DM1。*對于三陰性乳腺癌患者，新輔助治療后non-pCR，可考慮輔助階段應(yīng)用卡培他濱強(qiáng)化治療。*對于激素受體陽性/HER2陰性乳腺癌患者，non-pCR后應(yīng)根據(jù)其復(fù)發(fā)風(fēng)險，調(diào)整輔助內(nèi)分泌治療方案（如延長療程、更換藥物）或加強(qiáng)輔助化療。3.術(shù)后輔助治療的總原則：新輔助治療是整體治療的一部分，其目的是優(yōu)化局部控制和全身治療。術(shù)后輔助治療應(yīng)確保治療的完整性和規(guī)范性，避免因新輔助治療有效而過度降低輔助治療強(qiáng)度，或因新輔助治療效果不佳而盲目加強(qiáng)治療。七、患者溝通與長期管理1.充分知情同意：在開始新輔助治療前，需向患者詳細(xì)解釋新輔助治療的目的、預(yù)期獲益、可能的風(fēng)險、治療過程、療效評估方法及后續(xù)手術(shù)安排，確?；颊呒凹覍俪浞掷斫獠⒑炇鹬橥鈺?.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：新輔助治療的決策、實(shí)施與隨訪應(yīng)在乳腺癌多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊（包括乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科等）的共同參與下完成，以確保治療方案的最優(yōu)化。3.長期隨訪：新輔助治療患者術(shù)后應(yīng)按照乳腺癌常規(guī)隨訪要求進(jìn)行長期隨訪，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、治療相關(guān)不良反應(yīng)及生存質(zhì)量。隨訪內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、影像學(xué)檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。八、總結(jié)與展望乳腺癌新輔助治療已進(jìn)入基于分子分型的精準(zhǔn)治療時代。準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥、個體化選擇治療方案、規(guī)范療效評估、合理制定術(shù)后輔助治療策略，是