中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(揚(yáng)州)2023年中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》（揚(yáng)州考區(qū)）真題及答案案例背景揚(yáng)州某化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“揚(yáng)州化工”）成立于2010年，主要從事聚氨酯原料（TDI）的生產(chǎn)與銷售，現(xiàn)有員工260人，其中安全管理人員8人，特種作業(yè)人員52人。企業(yè)設(shè)有生產(chǎn)部、技術(shù)部、安全環(huán)保部、設(shè)備管理部等部門，安全環(huán)保部負(fù)責(zé)日常安全檢查、隱患排查及安全教育培訓(xùn)工作。2022年11月15日14時(shí)30分左右，揚(yáng)州化工TDI合成車間發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無(wú)效于11月17日死亡）、5人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2100萬(wàn)元。事故經(jīng)過(guò)2022年11月15日，TDI合成車間按計(jì)劃進(jìn)行設(shè)備檢修。13時(shí)，車間主任張某安排甲班班長(zhǎng)李某帶領(lǐng)操作工王某、趙某對(duì)3號(hào)光化反應(yīng)釜（以下簡(jiǎn)稱“3號(hào)釜”）進(jìn)行內(nèi)部檢查。根據(jù)檢修方案，需先對(duì)3號(hào)釜進(jìn)行氮?dú)庵脫Q，再檢測(cè)氧含量及可燃?xì)怏w濃度，確認(rèn)合格后開具《受限空間作業(yè)票》方可進(jìn)入。13時(shí)10分，李某安排王某開啟氮?dú)庵脫Q閥門，趙某負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)氧含量。因當(dāng)日氮?dú)夤?yīng)系統(tǒng)壓力不足（企業(yè)未配置備用氮?dú)庠矗脫Q20分鐘后氧含量仍未降至19.5%以下（標(biāo)準(zhǔn)要求≤23.5%且≥19.5%）。李某為趕進(jìn)度，未等待氮?dú)庵脫Q完成，指令趙某偽造《氧含量檢測(cè)記錄》，填寫“氧含量20.1%”，隨后直接開具《受限空間作業(yè)票》，未上報(bào)安全環(huán)保部審批。13時(shí)40分，王某、趙某佩戴普通防塵口罩進(jìn)入3號(hào)釜內(nèi)部檢查。14時(shí)10分，王某發(fā)現(xiàn)釜內(nèi)底部有殘留物料（經(jīng)鑒定為未完全反應(yīng)的光氣與胺類化合物混合物，遇空氣易分解產(chǎn)生高濃度氯化氫氣體及可燃?xì)怏w），使用扳手敲打釜壁試圖清理。14時(shí)25分，王某操作時(shí)產(chǎn)生的火花引燃釜內(nèi)積聚的可燃?xì)怏w（主要成分為甲苯蒸汽，爆炸極限1.2%~7.0%），引發(fā)爆炸，導(dǎo)致3號(hào)釜封頭破裂，沖擊波波及相鄰的2號(hào)光化反應(yīng)釜，造成設(shè)備連鎖損壞，部分物料泄漏后與空氣混合再次發(fā)生爆燃。事故應(yīng)急與救援事故發(fā)生后，車間現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打119、120報(bào)警，并啟動(dòng)企業(yè)應(yīng)急預(yù)案。14時(shí)35分，揚(yáng)州市消防救援支隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，因車間內(nèi)存在有毒氣體（氯化氫、光氣），救援人員穿戴正壓式空氣呼吸器進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，15時(shí)10分控制火勢(shì)，15時(shí)40分將受傷人員全部救出。但因王某、趙某在爆炸中被沖擊波擊中，當(dāng)場(chǎng)死亡；另一名在2號(hào)釜附近作業(yè)的操作工陳某被飛濺的金屬碎片擊中胸部，送醫(yī)后搶救無(wú)效死亡。事故調(diào)查揚(yáng)州市人民政府成立了由應(yīng)急管理局、公安局、總工會(huì)、生態(tài)環(huán)境局等部門組成的事故調(diào)查組，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)相關(guān)人員、查閱資料等方式，認(rèn)定事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。---考試真題問(wèn)題1：依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），確定該起事故的等級(jí)，并說(shuō)明理由。（5分）問(wèn)題2：分析該起事故的直接原因和間接原因。（10分）問(wèn)題3：指出揚(yáng)州化工在安全管理方面存在的主要問(wèn)題。（10分）問(wèn)題4：針對(duì)該起事故，提出針對(duì)性的整改措施。（15分）問(wèn)題5：若你是揚(yáng)州化工安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人，事故發(fā)生后需向應(yīng)急管理部門提交事故報(bào)告，簡(jiǎn)述報(bào)告應(yīng)包含的主要內(nèi)容。（10分）---參考答案問(wèn)題1答案：該事故屬于重大生產(chǎn)安全事故。（1分）理由：根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條，重大事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。（2分）本起事故造成4人死亡（3人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元。雖死亡人數(shù)未達(dá)到10人，但原報(bào)告中“3人死亡、2人重傷（其中1人經(jīng)搶救無(wú)效于11月17日死亡）”，最終死亡人數(shù)為4人，重傷人數(shù)為1人（另一重傷者死亡后轉(zhuǎn)為死亡人數(shù)），輕傷5人。但根據(jù)條例，事故等級(jí)劃分以最終傷亡人數(shù)確定。經(jīng)核實(shí)，最終死亡4人，重傷1人，直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計(jì)管理辦法》（應(yīng)急〔2019〕20號(hào)），事故等級(jí)按死亡人數(shù)、重傷人數(shù)（包括急性工業(yè)中毒）、直接經(jīng)濟(jì)損失三個(gè)要素中最高等級(jí)確定。本事故死亡4人（屬于較大事故：3-9人死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元（屬于較大事故：1000萬(wàn)元以上5000萬(wàn)元以下）。因此，該事故應(yīng)為較大生產(chǎn)安全事故。（注：原分析存在筆誤，正確等級(jí)應(yīng)為較大事故）（2分）（注：此處需嚴(yán)格依據(jù)法規(guī)，原案例中死亡4人，屬于較大事故<3-9人死亡>，直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬(wàn)元也屬于較大事故<1000萬(wàn)-5000萬(wàn)>，因此最終等級(jí)為較大事故。）問(wèn)題2答案：（1）直接原因（4分）：①作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入未完成氮?dú)庵脫Q的受限空間（3號(hào)光化反應(yīng)釜），未檢測(cè)可燃?xì)怏w濃度，導(dǎo)致釜內(nèi)積聚的甲苯蒸汽達(dá)到爆炸極限（1.2%~7.0%）；（2分）②王某使用扳手敲打釜壁時(shí)產(chǎn)生火花，引燃可燃?xì)怏w，引發(fā)爆炸。（2分）（2）間接原因（6分）：①企業(yè)安全管理混亂：未嚴(yán)格執(zhí)行受限空間作業(yè)審批制度，班長(zhǎng)李某偽造氧含量檢測(cè)記錄，未上報(bào)安全環(huán)保部審批即允許作業(yè)；（2分）②安全培訓(xùn)不到位：作業(yè)人員（王某、趙某）未掌握受限空間作業(yè)安全規(guī)程，未佩戴符合要求的防護(hù)裝備（僅佩戴普通防塵口罩，未使用隔絕式呼吸器）；（2分）③設(shè)備設(shè)施存在缺陷：氮?dú)夤?yīng)系統(tǒng)無(wú)備用氣源，導(dǎo)致置換不徹底；未在光化反應(yīng)釜內(nèi)設(shè)置可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警裝置；（1分）④安全檢查缺失：安全環(huán)保部未對(duì)當(dāng)日受限空間作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)偽造檢測(cè)記錄及違規(guī)作業(yè)行為；（1分）問(wèn)題3答案：揚(yáng)州化工在安全管理方面存在的主要問(wèn)題包括：（1）安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)：受限空間作業(yè)未按《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第5號(hào)）要求執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”程序，未落實(shí)作業(yè)審批制度，班長(zhǎng)擅自開具作業(yè)票。（2分）（2）安全教育培訓(xùn)不足：作業(yè)人員缺乏受限空間作業(yè)安全知識(shí)，未掌握氣體檢測(cè)、防護(hù)裝備使用等技能；管理人員（李某）安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理，違規(guī)指揮作業(yè)。（2分）（3）安全設(shè)施設(shè)備不完善：氮?dú)夤?yīng)系統(tǒng)無(wú)備用氣源，無(wú)法保證置換效果；受限空間內(nèi)未安裝固定式可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警裝置，作業(yè)前未使用便攜式檢測(cè)儀進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。（2分）（4）隱患排查治理不到位：安全環(huán)保部未對(duì)檢修作業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，未發(fā)現(xiàn)氮?dú)庵脫Q不達(dá)標(biāo)、檢測(cè)記錄造假等隱患；設(shè)備管理部未及時(shí)發(fā)現(xiàn)光化反應(yīng)釜內(nèi)殘留物料的風(fēng)險(xiǎn)。（2分）（5）應(yīng)急預(yù)案及演練缺失：企業(yè)雖制定了應(yīng)急預(yù)案，但未針對(duì)受限空間作業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)演練，作業(yè)人員不熟悉應(yīng)急處置流程，事故初期未能有效控制事態(tài)擴(kuò)大。（2分）問(wèn)題4答案：針對(duì)性整改措施如下：（一）強(qiáng)化安全管理制度執(zhí)行（3分）嚴(yán)格落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，修訂《受限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》，明確“作業(yè)審批、氣體檢測(cè)、防護(hù)裝備、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)”四步流程；作業(yè)票需經(jīng)安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，嚴(yán)禁未經(jīng)審批擅自作業(yè)；建立檢測(cè)記錄復(fù)核制度，檢測(cè)數(shù)據(jù)需由作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人、審批人三方簽字留存。（二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)（3分）開展全員安全警示教育，重點(diǎn)培訓(xùn)受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、氣體檢測(cè)方法、防護(hù)裝備使用（如正壓式空氣呼吸器）及應(yīng)急處置措施；對(duì)班長(zhǎng)、安全管理人員開展“反三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）專項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；每季度組織受限空間作業(yè)實(shí)戰(zhàn)演練，提升員工應(yīng)急處置能力。（三）完善安全設(shè)施設(shè)備（3分）對(duì)氮?dú)夤?yīng)系統(tǒng)進(jìn)行改造，增設(shè)備用氮?dú)鈨?chǔ)罐，確保置換時(shí)壓力穩(wěn)定；在光化反應(yīng)釜等受限空間內(nèi)安裝固定式可燃?xì)怏w（甲苯）、有毒氣體（光氣、氯化氫）檢測(cè)報(bào)警裝置，與應(yīng)急通風(fēng)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)；作業(yè)前必須使用便攜式檢測(cè)儀進(jìn)行“先檢測(cè)、后作業(yè)”，檢測(cè)點(diǎn)包括上、中、下三層，檢測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至安全管理平臺(tái)。（四）深化隱患排查治理（3分）建立“日巡查、周檢查、月專項(xiàng)”隱患排查機(jī)制，安全環(huán)保部每日對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡查，重點(diǎn)檢查受限空間作業(yè)審批、檢測(cè)記錄、防護(hù)裝備佩戴情況；每月組織設(shè)備管理部、技術(shù)部對(duì)光化反應(yīng)釜等關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行全面檢查，及時(shí)清理殘留物料，避免物料積聚引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（五）落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任（3分）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）需切實(shí)履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的七項(xiàng)職責(zé)，每月主持召開安全專題會(huì)議，研究解決安全投入、設(shè)備改造等問(wèn)題；設(shè)置專職安全總監(jiān)，直接向總經(jīng)理匯報(bào)工作，提升安全管理部門的權(quán)威性；將安全績(jī)效與員工薪酬、晉升掛鉤，對(duì)違規(guī)作業(yè)、違章指揮行為實(shí)行“一票否決”。問(wèn)題5答案：作為安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人，向應(yīng)急管理部門提交的事故報(bào)告應(yīng)包含以下主要內(nèi)容：（1）事故發(fā)生單位概況：揚(yáng)州化工有限公司的基本信息（成立時(shí)間、注冊(cè)地址、經(jīng)營(yíng)范圍、法定代表人、從業(yè)人員數(shù)量等）。（2分）（2）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況：2022年11月15日14時(shí)30分左右，TDI合成車間3號(hào)光化反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，現(xiàn)場(chǎng)有設(shè)備損壞、物料泄漏，周邊2號(hào)光化反應(yīng)釜受沖擊波影響受損。（2分）（3）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：檢修過(guò)程中未完成氮?dú)庵脫Q即違規(guī)進(jìn)入受限空間，敲打設(shè)備產(chǎn)生火花引發(fā)爆炸的具體操作流程。（2分）（4）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失：已造成4人死亡（其中1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡）、1人重傷（未死亡