中級(jí)注冊(cè)安全工程師考試真題及答案：（安全生產(chǎn)事故案例分析）(寧夏)2023年寧夏某化工有限公司“6·15”爆炸事故案例分析及解答一、事故背景寧夏某化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“X公司”）位于寧東能源化工基地，主要從事甲醇制烯烴（MTO）生產(chǎn)，設(shè)計(jì)年產(chǎn)能180萬(wàn)噸。該企業(yè)為自治區(qū)重點(diǎn)化工企業(yè)，設(shè)有生產(chǎn)部、安全環(huán)保部、設(shè)備管理部等部門(mén)，現(xiàn)有員工800人，其中安全管理人員15人，特種作業(yè)人員200人。2023年6月，X公司烯烴裝置進(jìn)入年度檢修期，計(jì)劃對(duì)反應(yīng)器、分離塔等關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行全面檢查。檢修前，企業(yè)編制了《2023年烯烴裝置檢修方案》，明確檢修范圍、安全措施及應(yīng)急處置流程，但未針對(duì)高溫天氣（當(dāng)日氣溫35℃）和有限空間作業(yè)制定專項(xiàng)安全預(yù)案。二、事故經(jīng)過(guò)6月15日7時(shí)30分，檢修班組召開(kāi)班前會(huì)，班長(zhǎng)張某布置任務(wù)：“今日重點(diǎn)檢修分離塔T-102，需進(jìn)入塔內(nèi)清理積碳。作業(yè)票已審批，注意通風(fēng)和氣體檢測(cè)?！钡丛敿?xì)說(shuō)明塔內(nèi)殘留物料特性（含少量二甲醚，閃點(diǎn)-41.4℃，爆炸極限3.4%-27%）及高溫環(huán)境下的風(fēng)險(xiǎn)。8時(shí)10分，作業(yè)人員李某、王某佩戴過(guò)濾式防毒面具進(jìn)入T-102塔內(nèi)作業(yè)。塔內(nèi)通風(fēng)機(jī)因電源線路老化（企業(yè)3個(gè)月前已發(fā)現(xiàn)線路問(wèn)題，但以“檢修任務(wù)重”為由未及時(shí)更換）僅低速運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)際通風(fēng)量不足設(shè)計(jì)值的40%。8時(shí)30分，安全巡檢員陳某發(fā)現(xiàn)塔內(nèi)氣體檢測(cè)報(bào)警儀顯示可燃?xì)怏w濃度為1.2%LEL（爆炸下限），但未引起重視，僅記錄后離開(kāi)。9時(shí)00分，李某使用非防爆型電動(dòng)工具（企業(yè)為節(jié)省成本，違規(guī)采購(gòu)并使用未取得防爆認(rèn)證的工具）清理塔壁積碳時(shí)，產(chǎn)生電火花。此時(shí)塔內(nèi)可燃?xì)怏w濃度因通風(fēng)不足已升至5.8%LEL（超過(guò)爆炸下限），遇火花引發(fā)爆炸。爆炸導(dǎo)致塔體局部變形，碎片擊穿相鄰的甲醇儲(chǔ)罐（V-201），引發(fā)二次火災(zāi)。事故造成3人死亡（李某、王某及路過(guò)的巡檢員陳某）、5人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2300萬(wàn)元。三、問(wèn)題及解答問(wèn)題1：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》（GB6441-1986），判定本次事故的主要類型及次要類型，并說(shuō)明依據(jù)。解答：主要事故類型為“其他爆炸”，次要類型為“火災(zāi)”。依據(jù)：《企業(yè)職工傷亡事故分類》中，“其他爆炸”包括可燃?xì)怏w與空氣混合形成的爆炸性混合物的爆炸。本次事故中，分離塔T-102內(nèi)二甲醚與空氣混合，濃度達(dá)到爆炸極限（3.4%-27%），遇非防爆工具電火花引發(fā)爆炸，符合“其他爆炸”定義。爆炸后碎片擊穿甲醇儲(chǔ)罐引發(fā)的燃燒事故屬于“火災(zāi)”，故為次要類型。問(wèn)題2：分析本次事故的直接原因和間接原因（需結(jié)合案例細(xì)節(jié)）。解答：（1）直接原因：①作業(yè)環(huán)境存在爆炸性混合氣體。分離塔T-102內(nèi)殘留的二甲醚因通風(fēng)機(jī)故障（電源線路老化未修復(fù)）導(dǎo)致通風(fēng)量不足，可燃?xì)怏w濃度升至5.8%LEL（超過(guò)爆炸下限）。②點(diǎn)火源存在。作業(yè)人員使用非防爆型電動(dòng)工具（企業(yè)違規(guī)采購(gòu)未認(rèn)證工具）清理積碳時(shí)產(chǎn)生電火花，引燃爆炸性混合氣體。（2）間接原因：①安全管理制度不落實(shí)。企業(yè)未針對(duì)高溫天氣和有限空間作業(yè)制定專項(xiàng)安全預(yù)案；3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)通風(fēng)機(jī)電源線路老化問(wèn)題但未及時(shí)整改；違規(guī)采購(gòu)并使用非防爆工具，違反《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2022）中“有限空間作業(yè)應(yīng)使用防爆型電氣工具”的規(guī)定。②安全培訓(xùn)不到位。班前會(huì)未詳細(xì)說(shuō)明塔內(nèi)殘留物料的危險(xiǎn)性（如二甲醚的低閃點(diǎn)、爆炸極限），作業(yè)人員對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足；安全巡檢員陳某發(fā)現(xiàn)可燃?xì)怏w濃度超標(biāo)（1.2%LEL）后未采取應(yīng)急措施（如停止作業(yè)、加強(qiáng)通風(fēng)），反映其缺乏風(fēng)險(xiǎn)研判能力。③安全管理機(jī)構(gòu)履職不力。安全環(huán)保部未對(duì)檢修方案的完整性（缺專項(xiàng)預(yù)案）、設(shè)備隱患（線路老化）及工具合規(guī)性（非防爆工具）進(jìn)行有效監(jiān)督，未履行《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定的“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患”職責(zé)。問(wèn)題3：指出X公司在應(yīng)急處置中的缺陷，并提出改進(jìn)措施。解答：缺陷：①應(yīng)急準(zhǔn)備不足。檢修前未針對(duì)有限空間、易燃易爆環(huán)境制定專項(xiàng)應(yīng)急處置方案，導(dǎo)致事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員缺乏明確的應(yīng)急響應(yīng)流程。②現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置失效。爆炸發(fā)生后，因塔體變形阻礙救援通道，企業(yè)僅依靠?jī)?nèi)部消防力量（3輛消防車）無(wú)法快速控制二次火災(zāi)，外部救援（寧東消防大隊(duì)）30分鐘后才抵達(dá)，延誤了初期撲救。③人員應(yīng)急能力薄弱。作業(yè)人員佩戴的過(guò)濾式防毒面具無(wú)法防護(hù)可燃?xì)怏w（需使用正壓式空氣呼吸器），且未攜帶便攜式氣體檢測(cè)報(bào)警儀（僅依靠固定報(bào)警儀），導(dǎo)致無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)措施：①完善應(yīng)急預(yù)案。結(jié)合檢修作業(yè)特點(diǎn)，制定《有限空間及易燃易爆環(huán)境作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案》，明確氣體濃度超標(biāo)、設(shè)備故障等場(chǎng)景下的處置流程（如立即停止作業(yè)、強(qiáng)制通風(fēng)、撤離人員），并每季度組織演練。②強(qiáng)化應(yīng)急資源配置。增設(shè)防爆型便攜式氣體檢測(cè)報(bào)警儀（每2名作業(yè)人員1臺(tái)）、正壓式空氣呼吸器（作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)配備5套備用）；與寧東消防大隊(duì)簽訂應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)議，確保外部救援10分鐘內(nèi)抵達(dá)。③加強(qiáng)應(yīng)急培訓(xùn)。針對(duì)檢修人員開(kāi)展“有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與應(yīng)急處置”專題培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)防毒面具選擇（可燃?xì)怏w環(huán)境需用空氣呼吸器）、報(bào)警儀使用及初期火災(zāi)撲救技能，考核合格后方可上崗。問(wèn)題4：根據(jù)《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法規(guī)，分析X公司主要負(fù)責(zé)人、安全總監(jiān)及班長(zhǎng)張某應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。解答：（1）主要負(fù)責(zé)人責(zé)任：依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第二十一條，主要負(fù)責(zé)人需履行“建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制”“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制”等職責(zé)。本次事故中，主要負(fù)責(zé)人未督促落實(shí)設(shè)備隱患整改（通風(fēng)機(jī)線路老化）、未審核檢修方案的完整性（缺專項(xiàng)預(yù)案），屬于“未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)”。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條，應(yīng)處上一年年收入40%的罰款；若構(gòu)成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。（2）安全總監(jiān)責(zé)任：安全總監(jiān)作為企業(yè)專職安全管理人員，依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例》第二十五條，需“監(jiān)督安全生產(chǎn)資金投入和技術(shù)措施的落實(shí)”“督促檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)排查事故隱患”。本次事故中，安全總監(jiān)未發(fā)現(xiàn)并制止非防爆工具的使用，未跟蹤通風(fēng)機(jī)線路老化問(wèn)題的整改，屬于“未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)”。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條，應(yīng)暫?；虺蜂N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入20%-50%的罰款。（3）班長(zhǎng)張某責(zé)任：班長(zhǎng)作為基層管理人員，負(fù)責(zé)班前會(huì)安全交底和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)督。案例中，張某未詳細(xì)說(shuō)明塔內(nèi)物料的危險(xiǎn)性（二甲醚的爆炸特性），未檢查作業(yè)工具的合規(guī)性（非防爆工具），未監(jiān)督通風(fēng)機(jī)運(yùn)行狀態(tài)（實(shí)際通風(fēng)量不足），違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任”的規(guī)定。應(yīng)給予記過(guò)處分，扣除3個(gè)月績(jī)效工資；若事故調(diào)查認(rèn)定其存在重大過(guò)失，可解除勞動(dòng)合同。問(wèn)題5：提出X公司防止同類事故發(fā)生的技術(shù)措施和管理措施。解答：（1）技術(shù)措施：①設(shè)備改造：更換通風(fēng)機(jī)電源線路（采用防爆電纜），增設(shè)備用通風(fēng)機(jī)（一用一備），確保通風(fēng)量達(dá)到設(shè)計(jì)值的100%；對(duì)有限空間作業(yè)工具統(tǒng)一更換為防爆型（取得Ex認(rèn)證），并建立工具臺(tái)賬，定期檢測(cè)防爆性能。②監(jiān)測(cè)升級(jí)：在分離塔等有限空間作業(yè)區(qū)域增設(shè)智能氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（實(shí)時(shí)上傳數(shù)據(jù)至安全監(jiān)控平臺(tái)），設(shè)置三級(jí)報(bào)警閾值（10%LEL預(yù)警、20%LEL報(bào)警、50%LEL強(qiáng)制斷電），聯(lián)動(dòng)啟動(dòng)應(yīng)急通風(fēng)和聲光報(bào)警。③工藝優(yōu)化：檢修前采用“蒸汽吹掃+氮?dú)庵脫Q”雙重措施清理塔內(nèi)殘留物料，檢測(cè)合格（可燃?xì)怏w濃度＜0.5%LEL）后方可作業(yè)，避免殘留可燃?xì)怏w積聚。（2）管理措施：①?gòu)?qiáng)化隱患排查：建立“日巡檢、周排查、月總結(jié)”的隱患排查機(jī)制，對(duì)設(shè)備線路、安全工具等重點(diǎn)部位實(shí)行“一患一檔”管理，明確整改責(zé)任人、期限和措施（如通風(fēng)機(jī)線路老化問(wèn)題須在發(fā)現(xiàn)后3日內(nèi)完成整改）。②落實(shí)全員責(zé)任制：修訂《安全生產(chǎn)責(zé)任制清單》，明確主要負(fù)責(zé)人、安全總監(jiān)、班長(zhǎng)、作業(yè)人員的具體職責(zé)（如班長(zhǎng)需在班前會(huì)確認(rèn)工具合規(guī)性、通風(fēng)狀態(tài)），并與績(jī)效考核掛鉤（未履行職責(zé)者扣減20%績(jī)效）。③加強(qiáng)外包管理（若涉及）：本次事故雖未涉及外包，但需引以為戒，對(duì)檢修外包單位嚴(yán)格審查資質(zhì)（要求具備化工裝置檢修一級(jí)資質(zhì)），簽訂安全協(xié)議，明確雙方安全責(zé)任，禁止外包單位使用不合規(guī)工具。問(wèn)題6：結(jié)合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)），說(shuō)明本次事故的報(bào)告程序和調(diào)查組成立要求。解答：（1）報(bào)告程序：事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員（如幸存的作業(yè)人員）應(yīng)立即向X公司負(fù)責(zé)人報(bào)告；X公司負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)向?qū)帠|能源化工基地應(yīng)急管理局和寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急管理廳報(bào)告（逐級(jí)上報(bào)）。報(bào)告內(nèi)容包括事故發(fā)生時(shí)間（6月15日9時(shí)00分）、地點(diǎn)（烯烴裝置分離塔T-102）、傷亡情況（3死5傷）、初步原因（爆炸引發(fā)火災(zāi)）等。（2）調(diào)查組成立要求：本次事故造成3人死亡，屬于較大事故（《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條：3-9人死亡為較大事故）。根據(jù)條例第十九條，應(yīng)由寧夏回族自治區(qū)人民政府授權(quán)或委托寧東能源化工基地管委會(huì)組織調(diào)查，調(diào)查組應(yīng)包括應(yīng)急管理部