心源性休克病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：①心輸出量減少；②氣體交換受損；③恐懼/焦慮。

一、心輸出量減少

［相關(guān)因素］機(jī)械性的：左室心肌收縮力受損，心律失常。結(jié)構(gòu)性的：瓣膜功能

差，房室間隔缺損。

［主要表現(xiàn)］友膚蒼白濕冷；血壓下降，脈壓差變?。簧倌蚧驘o尿。

［護(hù)理目標(biāo)］維持正常心輸出量。

［護(hù)理措施］密切觀察病情，持續(xù)監(jiān)測生命體征的變化，觀察皮膚溫度、顏

色，尿量，意識狀況，腸鳴音等，以評估組織灌流量。

記錄24h出入水量。

遵醫(yī)囑盡早給予藥物治療，維持靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量，并觀察藥效。

保持休克體位，床頭抬高20℃-30℃,下肢抬高15℃-20℃,以利靜脈回流，防

止腦缺血。

保暖，保持病房安靜，避免吵鬧等刺激，并避免不必要搬動。

靜脈輸液宜采用套管針并防止液體外滲。

［重點(diǎn)評價］生命體征：血壓上升，收縮壓212.0kpa(90mmHg)；尿量正常。

二、氣體交換受損

［相關(guān)因素］血流改變。呼吸道梗阻。毛細(xì)血管一肺泡膜改變。

［主要表現(xiàn)］呼吸淺快，氣促紫納明顯。

［護(hù)理目標(biāo)］氣體交換理想，紫絹減退。

［護(hù)理措施］高流量吸氧。有呼吸道梗阻者要及時清除梗阻，如取下假牙、

吸痰、保證呼吸道能暢。

觀察氧療效果，若紫絹不減通，血?dú)夥治鼋Y(jié)果不正常，做好上呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。

［重點(diǎn)評價］呼吸節(jié)律、頻率。紫維是否減輕。

三、恐懼/焦慮

［相關(guān)因素］呼吸困難。對死亡的恐懼。陌生的環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備。

［主要表現(xiàn)］不配合治療、躁動、焦慮、驚恐面容。

［護(hù)理措施］對醫(yī)療設(shè)施及治療護(hù)理步驟，作用等作解釋。集中檢查和治療、護(hù)

理，盡量少打擾病人。

態(tài)度和藹，耐心回答病人及家屬的問題，加強(qiáng)巡視，及時解決病人的需要。

遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，保證其休息。允許病人說出內(nèi)心感受并作出回應(yīng)。

［重點(diǎn)評價］病人情緒是否穩(wěn)定，是否能平靜地接受治療、護(hù)理。

心包疾病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：①心輸出量減少；②疼痛/不適；③氣體交換受損；④潛在并

發(fā)癥一休克。

一、心輸出量減少

［相關(guān)因素］心包滲液增加。心包縮窄。

［主要表現(xiàn)］血壓（尤其是收縮壓）下降，脈搏細(xì)數(shù)或奇脈，肢端皮膚蒼白或紫

組、濕冷。

［護(hù)理目標(biāo)］保持足夠心輸出量，表現(xiàn)為血壓正常，外周脈搏有力，皮膚溫暖。

［護(hù)理措施］

觀察生命體征，注意有無血壓下降，脈搏增快等先兆。

遵醫(yī)囑給藥，觀察藥效及副作用。

準(zhǔn)確記錄出入水量。

控制輸液速度。

給予病人適當(dāng)體位，減輕心臟負(fù)荷。

吸氧。

減少活動，協(xié)助生活護(hù)理。

［重點(diǎn)評價］生命體征是否平穩(wěn)。肢端皮膚的溫度、顏色。

二、疼痛/不適

［相關(guān)因素］炎癥。心包穿刺檢查。肝臟瘀血。

［主要表現(xiàn)］感染性心包炎：心前區(qū)疼痛（心包穿刺處疼痛）?？s窄性心包炎:

肝區(qū)疼痛。

［護(hù)理目標(biāo)］心包穿刺處無感染。病人主訴疼痛緩解或次數(shù)減少。

［護(hù)理措施］

觀察疼痛的性質(zhì)，部位及持續(xù)時間，區(qū)分心包炎疼痛與心肌缺血性疼痛。

維持病人舒適體位，鼓勵臥床休息，抬高床頭，這樣有助于減輕心臟負(fù)荷，減輕

疼痛及促進(jìn)穿刺傷口愈合。

遵醫(yī)囑給予止痛藥，評價療效。

病人咳嗽時，保護(hù)心包穿刺處，減輕咳嗽導(dǎo)致心前區(qū)疼痛。

指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、作深呼吸。

疼痛劇烈時及時報告醫(yī)生，檢查心包穿刺部位有無出血或炎性反應(yīng)。

［重點(diǎn)評價］

疼痛的性質(zhì)、程度，有無緩解或改變。

三、氣體交換受損

［相關(guān)因素］心臟壓塞。肺瘀血或肺、支氣管受壓。

［主要表現(xiàn)］

端坐呼吸，呼吸淺快伴紫緡。

［護(hù)理目標(biāo)］保持理想的氣體交換。

［護(hù)理措施］吸氧，鼻導(dǎo)管保持通暢。

給予舒適體位，抬高床頭，半坐位。

遵醫(yī)囑給予利尿、擴(kuò)血管等藥物。

保持室內(nèi)空氣新鮮，開窗通風(fēng)，注意保暖。

加強(qiáng)巡視，安慰病人，以緩解病人緊張、恐懼的情緒。

指導(dǎo)病人有效呼吸技巧，學(xué)會腹式深呼吸。

［重點(diǎn)評價］呼吸節(jié)律、頻率，紫州是否減退。

四、潛在并發(fā)癥一休克

［相關(guān)因素］心臟壓塞。

［主要表現(xiàn)］動脈收縮壓下降，脈壓減小，脈搏細(xì)數(shù)或奇脈，病人情緒緊張，躁

動，皮膚濕冷。

［護(hù)理目標(biāo)］及早發(fā)現(xiàn)心臟壓塞征兆，預(yù)防休克發(fā)生。

［護(hù)理措施］維持靜脈通路，保證輸液通暢，使用留置針。

準(zhǔn)備血管活性藥物，遵醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物療效。

監(jiān)測生命體征及神志變化，注意有無心動過速、脈淺快、頸靜脈怒張等心臟壓塞

征兆。

加強(qiáng)巡視，安慰病人及家屬，緩解緊張恐懼情緒，給予安全感。

做好心包穿刺引流的準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生做好心包穿刺術(shù)。

如行穿刺引流，保持引流通暢，做好引流的護(hù)理。

［重點(diǎn)評價］病人的血壓、脈搏、神志是否正常。

病毒性心肌炎病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見的護(hù)理問題有：①活動無耐力；②知識缺乏；③焦慮。

一、活動無耐力

［相關(guān)因素］虛弱/疲勞。缺乏動機(jī)/沮喪憂郁。

［主要表現(xiàn)］體力不支?；顒訙p少。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能夠說出自己的心理感受及無耐力的因素。

病人能積極配合身體活動計劃。

病人進(jìn)行活動時虛弱/疲勞感減輕或消失。

［護(hù)理措施］心肌炎急性期、心肌炎有并發(fā)癥者需臥床休息。

進(jìn)行必要的解釋和鼓勵，解除心理緊張和顧慮，使病人能積極配合治療和得到充

分休息。

不要過量限制活動，與病人共同制定每日活動計劃，并監(jiān)督病人活動計劃的實(shí)施。

下床活動前為病人做好活動準(zhǔn)備，并為其自理活動提供方便，如抬高床頭，使病

人便于起身下床；把障礙物從走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的活動場所。

活動期間密切觀察生命體征變化，必要時給予氧氣吸入。

不斷激發(fā)病人活動的興趣和信心。

［重點(diǎn)評價］病人活動耐力增加的程度。活動期間心率，心律的變化。

二、知識缺乏

［相關(guān)因素］缺乏學(xué)習(xí)動機(jī)。未接受過有關(guān)教育。

［主要表現(xiàn)］對疾病過程缺少認(rèn)識。對疾病的治療、康復(fù)缺乏了解。

［護(hù)理目標(biāo)］病人了解心肌炎疾病過程。能夠敘述與心肌炎有關(guān)的危險因素。

能夠途述影響康復(fù)的因素。

［護(hù)理措施］鼓勵病人提問，針對病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。

討論可能與自身心肌炎有關(guān)的危險因素，并逐條進(jìn)行宣教。

對所用藥物進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。

針對問題選擇教育計劃，并提供適合病人所需的學(xué)習(xí)資料。

定期復(fù)查。告知病人出現(xiàn)心悸、氣促癥狀加重時及時就醫(yī)。

［重點(diǎn)評價］病人對本病的了解程度。對疾病和未來生活方式的顧慮。

三、焦慮

［相關(guān)因素］癥狀持續(xù)存在。住院治療對工作和學(xué)習(xí)影響。增加家庭負(fù)擔(dān)。對

預(yù)后不了解。

［主要表現(xiàn)］郁悶、心情沮喪。煩躁、無安全感。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能夠承認(rèn)有焦慮存在。病人自訴心理上舒適程度增加。

病人能夠運(yùn)用一般應(yīng)付機(jī)制以減輕焦慮。

［護(hù)理措施］

傾聽病人的傾訴，給病人提供表達(dá)感情的機(jī)會/耐心解管病人疑問，提供指導(dǎo)。

創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，各項護(hù)理操作細(xì)致、耐心，給病人安全感。

尋求合適的支持系統(tǒng)：

建議單位領(lǐng)導(dǎo)或同事給予關(guān)心。

鼓勵家屬成員對病人進(jìn)行安慰。

處理好病人之間的關(guān)系，增加休息、活動的協(xié)調(diào)性。

指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸、全身肌肉放松，練氣功、聽音樂等。

介紹治療成功的病例，樹立病人康復(fù)的信心。

［重點(diǎn)評價］焦慮的程度，主動采取的應(yīng)對機(jī)制是否有效。心理上的舒適程度。

原發(fā)性心肌病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題包括：①心輸出血量減少；②氣體交換受損；③舒適程度改變：心

絞痛④營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。⑤有猝死的危險。⑥有感染的危險。

一、心輸出量減少

［相關(guān)因素］心肌收縮期泵功能障礙。心肌肥厚，心臟舒張期順應(yīng)性下降。

心臟瓣膜關(guān)閉不全。

［主要表現(xiàn)］組織灌流量充足：脈搏細(xì)弱、精神差、血壓低、皮膚濕冷。

［護(hù)理目標(biāo)］組織灌流量充足。

［護(hù)理措施］

保證病人充足睡眠、休息，限制探視，促進(jìn)病人軀體和心理的恢復(fù)。

觀察病情，監(jiān)測血壓及血流動力學(xué)參數(shù)變化，注意有無咳嗽加劇、氣促明顯等心

衰發(fā)作先兆以及心輸出量降低的早期表現(xiàn)，如有異常，馬上報告。

遵醫(yī)囑記錄出入水量。

遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿藥物，并觀察療效。

逐漸增加病人活動量，盡量滿足生活需要。

［重點(diǎn)評價］生命體征是否平穩(wěn)，如血壓、脈搏。肢端是否溫暖。

二、氣體交換受損

［相關(guān)因素］充血性心力衰竭。肺水腫。

［主要表現(xiàn)］氣促、咳嗽，呈端坐位呼吸或表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，發(fā)絹。

［護(hù)理目標(biāo)］呼吸平穩(wěn)，紫絹消退。

［護(hù)理措施］遵醫(yī)囑吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢。抬高床頭30度-60度，采取半坐

位或端坐位利于呼吸。保持病房安靜，安慰病人以增加安全感。指導(dǎo)病人有效

呼吸技巧，如腹式呼吸、用膈肌呼吸。病人衣著應(yīng)寬松易脫穿，以不妨礙胸廓

運(yùn)動。

［重點(diǎn)評價］呼吸節(jié)律、深淺。紫維、氣促等癥狀是否減退。

三、舒適度改變：心絞痛

［相關(guān)因素］心臟擴(kuò)大、心臟泵血功能障礙，心肌肥厚需血量大，耐冠脈供血相

對不足。

［主要表現(xiàn)］胸骨后疼痛，可放射到心前區(qū)及左上肢。

［護(hù)理目標(biāo)］病人主訴心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。病人能運(yùn)用有效方法緩解心絞痛。

［護(hù)理措施］

胸痛發(fā)作時立即停止活動，臥床休息。

立即含服硝酸甘油、速效救心丸等藥物緩解疼痛（肥厚型心肌病病人心絞痛時忌

用）。

安慰病人，消除其緊張情緒。

觀察胸痛的性質(zhì)、部位有無變化；如果胸痛無緩解作全導(dǎo)ECG,必要時予持續(xù)心

電監(jiān)護(hù)；心電圖如有異常立即報告。

指導(dǎo)病人避免誘發(fā)因素，長期備用硝酸甘油等藥物以及如何緩解、控制病情等知

識。

［重點(diǎn)評價］胸痛發(fā)作時間長短、性質(zhì)、部位。藥物療效。

四、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

［相關(guān)因素］充血性心力衰竭導(dǎo)致胃腸道瘀血而吸收功能降低，食欲下降。

［主要表現(xiàn)］納差，體重下降，皮膚彈性差，大便不暢。

［護(hù)理目標(biāo)］病人營養(yǎng)狀況改善，體重增加。

［護(hù)理措施］記錄病人進(jìn)食情況。

每周稱1次體重。

與醫(yī)生一起制定飲食計劃，保證病人熱量需要。

允許病人選擇自己愛吃的食品，鼓勵家屬從家中帶來可口食物。

提供舒適、清潔、安靜的就餐環(huán)境，在床旁鼓勵進(jìn)食。

保持口腔清潔，飲后漱口以增進(jìn)食欲。

防止辛辣、刺激性食物和飲料的攝入，提供清淡、營養(yǎng)、易消化、低鹽飲食。

進(jìn)食少者，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。

向病人解釋營養(yǎng)失調(diào)會加重心臟病情，如低鉀致心律失常。

病人惡心、嘔吐，遵醫(yī)給予護(hù)胃止嘔藥物。

［重點(diǎn)評價］

食欲是否好轉(zhuǎn)，體重、皮膚狀況。

五、有猝死的危險

［相關(guān)因素］室性心律失常。栓塞。心力衰竭。

［主要表現(xiàn)］意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸、心跳停止。

［護(hù)理目標(biāo)］預(yù)防及緩解心力衰竭。生命體征保持平穩(wěn)。

［護(hù)理措施］

注意休息、避免勞累，保持情緒平穩(wěn)，防止誘發(fā)心衰。

遵醫(yī)囑給予洋地黃、鈣拮抗劑等藥物，劑量要準(zhǔn)確；控制輸液速度。

觀察生命體征，必要時給予心電監(jiān)護(hù)，及時給予抗心律失常藥物。

備好搶救藥物。

指導(dǎo)家屬有關(guān)心肺復(fù)蘇的知識，因本病合并心律失常是猝死的常見原因，掌握心

肺復(fù)蘇有助于提高病人生存機(jī)會。

［重點(diǎn)評價］有無心衰發(fā)作。心律失常及生命體征。有感染的危險

［相關(guān)因素］營養(yǎng)不良。機(jī)體抵抗力下降。長期臥床，缺乏保健鍛煉。

［主要表現(xiàn)］發(fā)熱。

［護(hù)理目標(biāo)］體溫正常，外周血象白細(xì)胞計數(shù)不升高。

［護(hù)理措施］

改善病人營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。

嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染。

對于長期使用抗生病人做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。

如果出現(xiàn)咳嗽、咳痰、觀察痰液的性狀。

作好健康宣教，向病人及家屬講解預(yù)防感染的知識，如定時開窗通風(fēng)、洗手、堅

持體育.鍛煉等。

［重點(diǎn)評價］有無呼吸道、泌尿道感染的癥狀。體溫是否正常。

心臟瓣膜疾病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：①氣體交換受損；②活動無耐力；③知識缺乏；④潛在并發(fā)癥

一感染；⑤潛在并發(fā)癥一心力衰竭。

一、氣體交換受損

［相關(guān)因素］慢性肺瘀血。肺部感染。

［主要表現(xiàn)］勞力性呼吸困難，紫縉，肺水腫。咳嗽、咳談。

［護(hù)理目標(biāo)］病人呼吸和缺氧癥狀好轉(zhuǎn)?？人钥忍蛋Y狀減輕，能有效排痰。

［護(hù)理措施］

協(xié)助病人取舒適臥位，以減輕呼吸困難。

給予持續(xù)吸氧，輕度缺氧2-3L/min,中度缺氧3-4L/min,嚴(yán)重缺氧4-6L/min,

并觀察缺氧改善情況。

觀察病人咳嗽、咳痰情況及痰的顏色、量變化，指導(dǎo)病人做有效的咳嗽、咳痰方

法。

保持呼吸道通暢：

定時協(xié)助助病人改變體位、拍背，促進(jìn)痰液排出。

給予霧化吸入，防止痰液干燥。

按醫(yī)囑給予化痰藥。

必要時備好吸痰器。

觀察病人呼吸頻率、深淺度及伴隨癥狀，若病人突然出現(xiàn)極度呼吸困難、大汗、

咯粉紅色泡沫痰，為急性左心衰，應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極搶救。

觀察病人精神狀況，神志有無改變，有無低氧血癥。

監(jiān)測血?dú)夥治黾把躏柡投?，了解肺功能?/p>

［重點(diǎn)評價］呼吸節(jié)律、頻率。呼吸道分泌物是否減少。缺氧癥狀是否改善。

二、活動無耐力

［相關(guān)因素］氧的供需失衡。氣促不適。久病所致虛弱無力。

［主要表現(xiàn)］病人主訴疲乏無力?；顒雍蠛粑隹旎蚝粑M(fèi)力。

［護(hù)理目標(biāo)］病人活動耐力逐漸增加。生活能自理。

［護(hù)理措施］告知病人/家屬適當(dāng)活動的重要性，與病人/家屬共同制定活動計劃,

并督促病人執(zhí)行。如；根據(jù)病情，每日下床活動2次，每次活動15-30min。

下列情況需臥床休息：①風(fēng)濕活動；②有并發(fā)癥，如亞急性心內(nèi)膜炎；③心衰。

病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量。

指導(dǎo)病人適度活動和自理，根據(jù)心功能決定病人的活動量。

提供疾病好轉(zhuǎn)信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，消除病人活動的顧慮，增加病人自我照顧的

能力和信心。

［重點(diǎn)評價］病人活動耐力增加的程度?；顒雍笥袩o不適。

三、知識缺乏

［相關(guān)因素］缺乏學(xué)習(xí)動機(jī)與興趣。缺少指導(dǎo)。

［主要表現(xiàn)］對目前健康狀況有不正確認(rèn)識。對風(fēng)心病相關(guān)知識缺少了解。

不良習(xí)貫的存在。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能說出本病人癥狀、治療、用藥知識。能講述保健知識及如何

預(yù)防誘因。

［護(hù)理措施］告訴病人本病病因、癥狀、治療、用藥、危險因素等，必要時提供

適合病人所需學(xué)習(xí)的資料”

用藥指導(dǎo)：

長期使用洋地黃制劑，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃綠視、脈搏少于60次/min、心律

不齊應(yīng)報告醫(yī)生。

使用利尿劑，如速尿、雙氫克尿塞等應(yīng)注意補(bǔ)鉀，多食橘子、韭菜等。

長期服用抗凝藥，如阿司匹林，應(yīng)注意有無出血傾向，如牙齦出血、皮下瘀斑等。

飲食指導(dǎo)：

進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物，多食高蛋白、高鐵食物，如豬肝、牛奶、魚等。

少食多餐，避免過飽。

心力衰竭病人適當(dāng)限制鈉鹽，水腫病人每天食鹽少于2go

進(jìn)食水果、粗纖維食物，防止便秘。

健康指導(dǎo)：防寒保暖，防止受涼受濕。室內(nèi)空氣流通，陽光充足。適度體育

鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防鏈球菌感染，特別是冬春季節(jié)。呼吸道感染要及時治療。

自我監(jiān)測體溫變化。保持口腔清潔。進(jìn)行有效深呼吸和有效咳嗽。

育齡婦女避孕，以避免誘發(fā)和加重病情。

［重點(diǎn)評價］病人能否敘述風(fēng)心病用藥、飲食、自我保健知識，以及掌握程度。

四、潛在并發(fā)癥一感染

［相關(guān)因素］抵抗力下降。自我保健不當(dāng)。鏈球菌感染。

［主要表現(xiàn)］肺部感染：咳嗽咳痰、呼吸困難。感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱、貧血、

出血、心臟雜音。

［護(hù)理目標(biāo)］病人發(fā)生感染危險因素降低。不發(fā)生感染。

［護(hù)理措施］保持病房清潔、舒適、空氣新鮮，限制控視，預(yù)防醫(yī)院感染。

給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食，增加抵抗力。

遵醫(yī)囑使用抗生素，防止感染。觀察藥物療效和副作用，及有無菌群失調(diào)。

觀察病人生命體征、心臟雜音變化及有無皮膚出血點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。

保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，每天刷牙至少2次，進(jìn)食后漱口。

臥床病人，每2h翻身拍背1次，防止肺部感染。保健指導(dǎo)。

積極防寒防冷，防止感冒，防患扁桃體炎、咽喉炎。

風(fēng)濕活動期禁止行拔牙、導(dǎo)尿、口腔手術(shù)及泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)。

避免與鏈球菌感染病人及帶菌者接觸。

恰當(dāng)?shù)捏w力勞動與休息。體力活動以活動后不出現(xiàn)胸悶、氣促為度，避免勞累。

［重點(diǎn)評價］有無感染的先兆癥狀。有無肺部及其他部位感染。

五、潛在并發(fā)癥一心力衰竭

［相關(guān)因素］心肌收縮力下降。二尖瓣狹窄致心排血量減少。

肺部感染，貧血。

［主要表現(xiàn)］呼吸困難、血壓下降、脈壓差變小。水腫、尿少。

［護(hù)理目標(biāo)］降低心衰發(fā)生的危險因素。不發(fā)生心力衰竭。

［護(hù)理措施］

協(xié)助病人采取舒適臥位，如半坐臥位、高枕臥位。

有風(fēng)濕活動、并發(fā)癥、心衰須臥床休息，做好皮膚、口腔護(hù)理，預(yù)防褥瘡形成。

注意保暖，防止受涼。

適度體力活動，保征睡眠，避免勞累。

根據(jù)病情予吸氧。

遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物，觀察療效及副作用。

記錄24h出入水量，嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度。

［重點(diǎn)評價］有無心衰發(fā)生。病人出入水量。

急性心肌梗死病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見的護(hù)理問題有：①疼痛；②恐懼；③焦慮；④自理缺陷；⑤活動無耐力；⑥

心輸出量減少；⑦知識缺乏；⑧便秘；⑨潛在并發(fā)癥一心力衰竭；（10）潛在并

發(fā)癥一心源性休克；（11）潛在并發(fā)癥一心律失常；（12）潛在并發(fā)癥一心臟驟

停。

一、疼痛

［相關(guān)因素］心肌缺血、缺氧。

［主要表現(xiàn)］胸骨后劇烈疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。

［護(hù)理目標(biāo)］病人主訴疼痛次數(shù)減少，程度減輕。能識別引起疼痛的因素。

能夠運(yùn)用有效的方法減輕或緩解疼痛。

［護(hù)理措施］遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免心絞痛的誘發(fā)因素。

密切觀察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。

［重點(diǎn)評價］病人疼痛緩解的程度。

二、恐懼

［相關(guān)因素］胸悶不適、胸痛、瀕死感。因病房病友病重或死亡。病室環(huán)境陌

生/監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備。

［主要表現(xiàn)］心情緊張、煩躁不安。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能說出恐懼感覺。安全感和舒適感增加。能采取應(yīng)對方法。

［護(hù)理措施］鼓勵病人表達(dá)自己的感受，對病人的恐懼表示理解。

設(shè)法減少清除促進(jìn)因素：

盡快地使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。

搶救危重病人時用屏風(fēng)遮擋，減少不良刺激。

介紹治療成功的病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

護(hù)理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定，避免緊張、忙亂。

及時解除病人的痛苦，以增強(qiáng)其安全感和舒適感。

進(jìn)行健康指導(dǎo)和教育。

關(guān)心病人，經(jīng)常給予病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的

手等。

允許病人希望見到的親友探視或陪伴。

［重點(diǎn)評價］病人的安全感和舒適感。

三、焦慮

［相關(guān)因素］身體和心理上的異常感覺。環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。社會經(jīng)濟(jì)

狀況的影響。

［主要表現(xiàn)］精神沮喪、郁悶。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能描述焦慮的癥狀。能運(yùn)用有效的應(yīng)對機(jī)制減輕焦慮程度或控

制焦慮。

［護(hù)理措施］

耐心向病人解釋病情,消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

提供安全和舒適的環(huán)境，促進(jìn)病人對治療護(hù)理的信賴：

允許病人說話、呻吟。

及時緩解病人疼痛。

提供表達(dá)情感的機(jī)會。

消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。

指導(dǎo)病人作緩慢深呼吸。

創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。

［重點(diǎn)評價］病人認(rèn)識焦慮的程度，主動采取的應(yīng)對機(jī)制。心理上的舒適程度。

四、自理缺陷

［相關(guān)因素］疼痛不適?；顒訜o耐力。醫(yī)療受限。

［主要表現(xiàn)］日常生活不能自理。

［護(hù)理目標(biāo)］病人臥床期間，生活需要得到滿足。恢復(fù)到原來的日常生活自理水

平。

［護(hù)理措施］

心肌梗死急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。

將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時的體力消耗。

將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。

提供病人有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切消息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加病人自我照顧

的能力和信心，并向病人說明健康程序，不要允許病人延長臥床休息時間。

在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運(yùn)動，以增加病人的

自我價值感。

讓病人有足夠的時間，緩慢地進(jìn)行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休

息時間；或者給予較多的協(xié)助，以避免病人過度勞累。

［重點(diǎn)評價］病人生活需要是否得到滿足。自理能力。

五、活動無耐力

［相關(guān)因素］疼痛/不適。氧的供需失調(diào)。焦慮。慮弱/疲勞。心律失常。強(qiáng)

制性活動受限。

［主要表現(xiàn)］活動耐力降低，體力不支。病人拒絕主動和被動活動。

［護(hù)理目標(biāo)］病人的活動耐力在逐漸增加。在活動后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表

現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。能參與所需求的身體活動。進(jìn)行活動時，

慮弱/疲勞感減輕或消失。

［護(hù)理措施］

心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應(yīng)向病人說明康復(fù)程序：

第1-3出絕對臥床休息，進(jìn)食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護(hù)理人

員協(xié)助。

第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足兒次，也可做些

輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在

床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢,

預(yù)防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。

第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。

第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。

第3-4周：可出院。第2-3個月：可恢復(fù)正常生活。

多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。

保證病人充足的睡眠。

心肌梗死恢復(fù)期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間。

把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預(yù)防發(fā)作。

按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預(yù)防發(fā)作。

若病人在活動后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止3min后仍未

恢復(fù)，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應(yīng)，則應(yīng)停止活動，并以此

作為限制最大活動量的指征。

合理安排每日的活動計劃，在兩次活動之間給予休息時間，指導(dǎo)并鼓勵病人自行

設(shè)計活動計劃表：

最大活動量應(yīng)逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。

避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。

避免劇烈勞動或競賽性的運(yùn)動。

在任何情況下，心絞痛發(fā)作時應(yīng)立即停止活動就地休息。

經(jīng)常參加一定量的體力勞動及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w操和活動，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞

中恢復(fù)，又有助于側(cè)支循環(huán)的建立。

［重點(diǎn)評價］病人的活動耐力增加程度。活動期間監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏

和呼吸的變化。

六心輸出量減少

［相關(guān)因素］心肌梗死。

［主要表現(xiàn)］心悸、氣促。血壓下降，脈壓差小。

［護(hù)理目標(biāo)］病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。

［護(hù)理措施］盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。

控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。

監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。

［重點(diǎn)評價］病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。

七、知識缺乏

［相關(guān)因素］新出現(xiàn)的疾病，未接受過有關(guān)教育。與年齡及文化層有關(guān)。

［主要表現(xiàn)］對疾病缺少認(rèn)識。對治療、危險因素缺少認(rèn)識。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能描述心絞痛的癥狀。能說出不良生活習(xí)慣及行為對康復(fù)的影

響。能說出健康自護(hù)的方法及要求。

［護(hù)理措施］

針對病人的顧慮給予解釋和教導(dǎo)。

根據(jù)病人身體和心理狀態(tài)選擇適合的教導(dǎo)計劃。

在病人理解基礎(chǔ)上教授，必要時重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。

教導(dǎo)病人和家屬體力活動前的活動后休息的重要性。

給病人提供醫(yī)生所開藥物的書面材料及服藥時間表，以使病人每天有規(guī)律地定時

服藥。

討論可能與病人的心臟病有關(guān)的危險因素。針對危險因素逐漸進(jìn)行教育。

利用明確的反饋信息保證病人對治療計劃的理解。

［重點(diǎn)評價］病人對疾病知識的了解程度。

八、便秘

［相關(guān)因素］活動減少。飲食不當(dāng)：液體攝入量不足，飲食中缺乏粗纖維。

體位改變。環(huán)境影響，缺少隱蔽性。虛弱。

［主要表現(xiàn)］大便干結(jié)，超過2d未解大便。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能運(yùn)用緩解便秘的有效方法。能有規(guī)律排便。

［護(hù)理措施］安排合適的排便時間及允許排便的體位。

消除或減少便秘的促成因素。

向病人及家屬強(qiáng)調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。

根據(jù)病情指導(dǎo)病人合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素飲食，烹調(diào)時增加植物油

用量。

保證每日液體入量在1500-2000ml,心衰病人應(yīng)適當(dāng)減少并制定液體入量計劃。

不習(xí)慣于床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由并用屏風(fēng)遮

擋。

急性期病人可加強(qiáng)腹部按摩，恢復(fù)期病人可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。

告訴病人排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，必要時在監(jiān)護(hù)下排便，以預(yù)

防生命體征發(fā)生改變。

遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑。

［重點(diǎn)評價］病人排大便情況：包括次數(shù)、顏色、量和性狀。

九、潛在并發(fā)癥一心力衰竭

［相關(guān)因素］梗死面積過大、心肌收縮力減弱。輸入的液體過多、過快。

［主要表現(xiàn)］咳嗽、氣短、心悸、紫綃。嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能說出心力衰竭的誘因及預(yù)防措施。發(fā)生急性左心衰竭后能及

時控制癥狀。

［護(hù)理措施］

向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適

當(dāng)?shù)幕顒拥纫约邦A(yù)防措施。

若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即采取以下措施：

立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。

給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。

嚴(yán)密觀察神志、出汗、紫絹、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨

時報告病情變化。

根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管等藥物治療。

嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量。

準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。

［重點(diǎn)評價］病人的生命體征情況。

十、潛在并發(fā)癥一心源性休克

［相關(guān)因素］心肌梗死、心輸出量減少。

［主要表現(xiàn)］血壓下降。面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)速、尿少。

［護(hù)理目標(biāo)］及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。搶救措施配合得當(dāng)。

［護(hù)理措施］

嚴(yán)密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

注意保暖。

保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調(diào)整滴速。

［重點(diǎn)評價］

病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。

十一、潛在并發(fā)癥一心律失常

［相關(guān)因素］心肌缺血、缺氧。電解質(zhì)失衡。

［主要表現(xiàn)］室性早搏?？焖傩托穆墒С?。緩慢型心律失常

［護(hù)理目標(biāo)］及時發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。積極配合采取各種有效措施。

［護(hù)理措施］

給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好

記錄。

囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。

向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適

等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)護(hù)人員。

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復(fù)蘇藥。

［重點(diǎn)評價］病人生命體征及心電示波情況。抗心律失常藥物療效。

十二、潛在并發(fā)癥一心臟驟停

［相關(guān)因素］梗死面積過大。飲食不當(dāng)。不能按要求臥床休息。排便用力。

心律失常。

［主要表現(xiàn)］意識喪失、呼吸停止、頸動脈搏動消失、瞳孔散大、心跳停止。

［護(hù)理目標(biāo)］避免誘發(fā)心臟驟停的因素。及時發(fā)現(xiàn)，密切配合搶救。

［護(hù)理措施］

盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素。

如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。

立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復(fù)則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅

速速通知醫(yī)生。

如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。

迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。

保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。

迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。

［重點(diǎn)評價］病人的病情變化。

心絞痛病人標(biāo)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：①舒適度的改變：心絞痛；②活動無耐力；③知識缺乏；④焦

慮。

一、舒適度的改變：心絞痛

［相關(guān)因素］心肌急劇缺血缺氧。冠狀動脈痙攣。

［主要表現(xiàn)］陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛。

［護(hù)理目標(biāo)］病人心絞痛能及時控制。學(xué)會運(yùn)用有效方法緩解心絞痛。

［護(hù)理措施］

病人心絞痛時，協(xié)助立即臥床休息，停止活動。予硝酸甘油1-2片舌下含服，觀

察心絞痛能否緩解。

心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時，按醫(yī)囑靜滴硝酸甘油，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥，如罌粟堿、

度冷丁等。做全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心肌缺血改變，警惕急性

心肌梗死發(fā)生。

觀察心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及疼痛規(guī)律。

安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。必要時遵

醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥。

指導(dǎo)病人如何避免心絞痛的誘發(fā)因素。

指導(dǎo)病人采用放松術(shù)自我調(diào)節(jié)。

［重點(diǎn)評價］病人心絞痛是否及時控制。能否運(yùn)用有效方法緩解心絞痛。是否

發(fā)生急性心肌梗死。

二、活動無耐力

［相關(guān)因素］病人心絞痛致不適感。氧的供需失衡。久病所致虛弱、疲倦。

［主要表現(xiàn)］病人精神不振，缺乏活動動機(jī)。主訴胸悶不適、疲乏無力。

［護(hù)理目標(biāo)］病人活動量逐漸增加?；顒雍鬅o不適感。

［護(hù)理措施］

根據(jù)病情，為病人制定活動與休息計劃，并監(jiān)督執(zhí)行。

久病臥床的病人，逐漸增加活動量，以活動時不感胸悶、胸痛為宜。并注意病情

變化。

根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動前用硝酸甘油藥物預(yù)防發(fā)作。

告知病人避免劇烈運(yùn)動和突然改變體位，以防勞累和體位性低血壓誘發(fā)心絞痛。

鼓勵病人適度活動，促進(jìn)活動興趣與動機(jī)，有利于心血管系統(tǒng)和鍛煉。

［重點(diǎn)評價］病人活動量改變。活動對心絞痛的影響。

三、知識缺乏

［相關(guān)因素］缺乏知識來源。認(rèn)識能力有限。

［主要表現(xiàn)］病人不能說出心絞痛有關(guān)知識。不知如何避免心絞痛誘發(fā)因素。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能敘說預(yù)防心絞痛措施。能敘說心絞痛有關(guān)知識，如硝酸甘油

用法、心絞痛癥狀、心絞痛誘發(fā)因素。

［護(hù)理措施］

避免心絞痛的誘發(fā)因素：

調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進(jìn)行活動和鍛煉，避免勞累。

調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，少食多餐，避

免過飽。肥胖者需限制飲食熱量。

禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血缺氧。

保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動和緊張。

保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。

避免寒冷刺激，注意保暖。

治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。

告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可放射到左上臂、頸、胸，胸痛常為壓迫、

發(fā)悶或緊縮性。

提供病人用藥的書面資料，指導(dǎo)病人正確服用。

用硝酸甘油需注意：隨身攜帶。心絞痛發(fā)作時舌下含服「2片，不能吞服。硝

酸甘油片劑有效期為半年。含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改

變。硝酸甘油裝入棕色瓶內(nèi)避光，防止受熱、受潮。

［重點(diǎn)評價］病人對心絞痛癥狀、誘發(fā)因素、用藥知識了解程度。能否正確服用

硝酸甘油。

四、焦慮

［相關(guān)因素］心絞痛反復(fù)發(fā)作。疾病治療效果不理想。

［主要表現(xiàn)］憂郁、無助、思維混亂、注意力不集中。缺乏自信心和主觀能動性。

［護(hù)理目標(biāo)］病人焦慮感減輕或消失。能保持良好心態(tài)，主動配合治療。

［護(hù)理措施］

鼓勵病人說出心理感受，針對其心理狀況給予指導(dǎo)與幫助。

出現(xiàn)心絞痛時，盡量陪伴病人，給予精神安慰，多與病人溝通，了解其日常生活

需要并給予幫助，增加病人安全感。

及時為病人提供疾病好轉(zhuǎn)信息，增強(qiáng)病人治療信心。

告知病人不良心理狀況對心臟病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。

［重點(diǎn)評價］病人焦慮程度是否減輕。能否保持良好心理狀態(tài)。

高血壓病病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見的護(hù)理問題有：①舒適度的改變：頭昏，嘔吐；②睡眠型態(tài)紊亂；③知識缺

乏；④潛在并發(fā)癥一高血壓危象；⑤潛在并發(fā)癥一動脈粥樣硬化；⑥潛在并發(fā)癥

—腦血管意外。

一、舒適度的改變：頭昏，嘔吐

［相關(guān)因素］高血壓。顱內(nèi)壓增高。降壓藥物所致。

［主要表現(xiàn)］頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、乏力。惡心、嘔吐。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能夠說出血壓升高引起身體不適的應(yīng)付機(jī)制。自述舒適增加。

［護(hù)理措施］

給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。

指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定/癥狀加重時必須臥床休息。

協(xié)助病人滿足生活需要。

改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒。

監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時給予治療。

［重點(diǎn)評價］評價加重和減輕不適的因素。評價藥物療效。

二、睡眠型態(tài)紊亂

［相關(guān)因素］血壓不穩(wěn)定引起身體不適。緊張情緒。不適應(yīng)住院環(huán)境。

［主要表現(xiàn)］入睡困難。易醒。多夢。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能進(jìn)入正常睡眠狀態(tài)。主訴夜間睡眠時間延長。

［護(hù)理措施］

消除或減輕情緒緊張的促進(jìn)因素（家庭、社交、醫(yī)院及病情），鼓勵病人保持最

佳心理狀態(tài)。

告訴病人睡眠與血壓的關(guān)系。

晚餐后控制水分?jǐn)z入，減少夜尿次數(shù)。

科學(xué)地安排治療、檢查的時間，避免干擾睡眠。

遵醫(yī)囑給予安眠藥。

指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽輕音樂、看書刊雜志等。

［重點(diǎn)評價］病人睡眠改善程度。

三、知識缺乏

［相關(guān)因素］認(rèn)知能力限制。缺少信息。缺乏指導(dǎo)。

［主要表現(xiàn)］病人能說出使血壓升高的誘發(fā)因素。能敘述保持血壓穩(wěn)定的方法。

能說出有關(guān)藥物的名稱、用法、作用及副作用。

［護(hù)理措施］

鼓勵病人對疾病治療及預(yù)后提問，傾聽其訴說，確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式

的顧慮。

飲食以低鹽、低脂肪為原則。少食含膽固醇高的食物，如動物的內(nèi)臟、蛋黃等。

肥胖者應(yīng)降低每日熱量的攝入以減輕體重。

指導(dǎo)病人合理用藥：

降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產(chǎn)生心、腦、腎的供血不足。

現(xiàn)有的降壓藥種類和品種很多，各種抗高血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因人

而異，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

必須堅持長期用藥，并了解藥物的作用及副作用。當(dāng)出現(xiàn)副作用時應(yīng)及時報告醫(yī)

生，調(diào)整用藥。

應(yīng)用降壓藥物過程中，宜向病人說明，避免突然改變體位，以免血壓突然降低引

起暈厥而發(fā)生意外。

教會病人自測血壓。

告知病人突發(fā)血壓升高時，應(yīng)全身放松，靜臥休息，立即舌下含服心痛定1片或

口服其他降壓藥物，稍覺緩解后即到醫(yī)院就診。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或一側(cè)肢體麻

木、無力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應(yīng)及時就診。

［重點(diǎn)評價］評價學(xué)習(xí)情況及效果：病人對有關(guān)疾病知識的認(rèn)識程度。

四、潛在并發(fā)癥一高血壓危象

［相關(guān)因素］情緒激動、緊張。活動/休息不當(dāng)。

［主要表現(xiàn)］頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模

糊等。

［護(hù)理目標(biāo)］病人出現(xiàn)高血壓危象能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

［護(hù)理措施］

絕對臥床休息，減少搬動病人，告知病人緩慢改變體位。

限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動或緊張。

持續(xù)高流量吸氧。

遵醫(yī)囑給予速效降壓藥、鎮(zhèn)靜藥及脫水劑等。

告訴病人避免屏氣用力。

［重點(diǎn)評價］密切觀察病人病情變化。密切觀察瞳孔及意識變化，監(jiān)測生命體征。

五、潛在并發(fā)癥一動脈粥樣硬化

［相關(guān)因素］缺乏良好的飲食習(xí)慣。不按時服藥。

［主要表現(xiàn)］有關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病癥，如胸痛、眩暈、頭痛、下肢麻木等。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能夠理解飲食與疾病的關(guān)系。能夠理解藥物治療的意義。

［護(hù)理措施］

進(jìn)行用藥指導(dǎo)，監(jiān)督用藥情況。

指導(dǎo)病人及家屬安排每日飲食并督促執(zhí)行。

遵醫(yī)囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。

遵醫(yī)囑定時服藥，不可隨意停藥。

按時復(fù)查。

［重點(diǎn)評價］觀察病人有無心肌缺血表現(xiàn)及腦動脈、四肢動脈硬化表現(xiàn)。

六、潛在并發(fā)癥一腦血管意外

［相關(guān)因素］血壓長期增高。情緒激動、緊張。活動/休息不當(dāng)。

［主要表現(xiàn)］頭痛、肢體麻木、暫時性失語、偏癱等。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能夠保持平靜心情。能夠按活動計劃進(jìn)行活動。

［護(hù)理措施］

限制探視，減少刺激因素，防止情緒激動或緊張。

評估病人的活動耐力，指導(dǎo)自護(hù)活動范圍。

對行走不便的病人，將障礙物從病人活動區(qū)域移開，提供安全的活動場所，夜間

加床欄，防止墜床。

外出時要有人陪伴。

洗澡水溫不宜過冷或過熱，時產(chǎn)不宜過長。

若出現(xiàn)肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取措施。

絕對臥床休息，頭稍抬高。

保持安靜，避免搬動病人。

遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥和脫水劑。

恢復(fù)期要及早為病人進(jìn)行功能鍛煉。

［重點(diǎn)評價］病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識、肢體情

況。

心律失常病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：①潛在并發(fā)癥一心輸出量減少；②知識缺乏；③焦慮/恐懼。

一、潛在并發(fā)癥一心輸出量減少

［相關(guān)因素］心率異常：心率增快及心率減慢。心律異常。

［主要表現(xiàn)］血壓下降、暈厥、尿量減少、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速或緩慢、煩躁不

安。

［護(hù)理目標(biāo)］降低心輸出量減少危險因素。及時發(fā)現(xiàn)心輸出量減少征兆。

［護(hù)理措施］

監(jiān)測心電圖和生命體征，及時發(fā)現(xiàn)心律失常變化和危急征兆。

根據(jù)不同性格病人，做好心理安慰，減輕其心理壓力，避免情緒緊張。

根據(jù)心律失常類型，準(zhǔn)備藥物和搶救儀器：

室性心動過速病人備好利多卡因、除顫器。

房性、結(jié)性心律失常病人備好洋地黃、B受體阻滯劑。

心動過緩病人備好阿托品、異丙腎上腺素。

心率少于每分鐘45次，藥物療效不佳的病人準(zhǔn)備安裝起搏器。

室顫病人立即進(jìn)行電除顫和心肺復(fù)蘇。

發(fā)現(xiàn)下列情況報告醫(yī)生：

室性早搏〃RonT〃型、二聯(lián)律、連發(fā)性室早、多發(fā)性多源性室早。

室性心動過速。

心動過緩在每分種45次以下。

II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

［重點(diǎn)評價］病人是否存在心輸出量減少。心輸出量減少是否及時發(fā)現(xiàn)和處理。

二、知識缺乏

［相關(guān)因素］缺乏信息或信息有誤。缺少指導(dǎo)。

［主要表現(xiàn)］主訴對心律失常病因、治療、用藥、誘因缺乏了解。病人出現(xiàn)心律

失常時不知應(yīng)對措施。

［護(hù)理目標(biāo)］病人能講述心律失常誘因。能掌握自測脈搏方法。心律失常發(fā)作

時，病人/家屬能采取有效措施。

［護(hù)理措施］

告訴病人心律失常常用藥物名稱、劑量、用法、副作用，必要時提供書面資料。

講解心律失常誘發(fā)因素：情緒緊張。過度勞累。急性感染。受涼、寒冷刺激。

進(jìn)食刺激性食物。不良生活習(xí)慣：如吸煙、飲酒、飲濃茶和咖啡。

告訴病人自測脈搏的方法。每天早、晚和出現(xiàn)不適時測量脈搏，作好記錄。

告訴病人/家屬心律失常復(fù)發(fā)時，如何采取適當(dāng)措施。

心動過緩的病人，須保持大便通暢，避免排便時屏氣。

指導(dǎo)病人家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇知識。

告訴病人/家屬出現(xiàn)下列情況及時就診：

每分鐘脈搏少于60次，并有頭暈、目眩感。

每分鐘脈搏超過100次，休息及放松后仍不減慢。

脈搏節(jié)律不齊，有漏搏、早博現(xiàn)象，每分鐘5次以上。

原本整齊脈搏出現(xiàn)節(jié)律不齊、強(qiáng)弱不等。

應(yīng)用抗心律失常藥物后出現(xiàn)副作用，如慢心律引起惡心、嘔吐、心動過緩。

［重點(diǎn)評價］病人是否了解心律失常誘因、用藥、就醫(yī)指征和自我護(hù)理。

三、焦慮/恐懼

［相關(guān)因素］疾病療效欠佳。缺乏支持。

［主要表現(xiàn)］病人煩躁不安，害怕疾病復(fù)發(fā)。缺乏自信，容易激動。

［護(hù)理目標(biāo)］病人主訴焦慮/恐懼明顯好轉(zhuǎn)。情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

［護(hù)理措施］

鼓勵病人/家屬表達(dá)對本病感受。

向病人/家屬介紹心律失常治療及新進(jìn)展，使其獲提有關(guān)信息。

為病人安排安靜、舒適的環(huán)境，避免不良刺激，使病人心情愉快。

心律失常復(fù)發(fā)時，及時采取有效措施使病人產(chǎn)生安全感。

針對病人/家屬顧慮，做好耐心解釋，并告訴病人/家屬，保持適當(dāng)警惕，堅持治

療，避免過度緊張，以防誘發(fā)心律失常。

［重點(diǎn)評價］病人焦慮/恐懼是否減輕。能否自我調(diào)節(jié)不良心態(tài)。

急性心力衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：①氣體交換受損；②心輸出量減少；③恐懼。

一、氣體交換受損

［相關(guān)因素］心排血量急驟而顯著地降低。肺靜脈壓升高。肺泡-毛細(xì)血管床改

變。

［主要表現(xiàn)］端坐呼吸、紫絹?？人?、咯粉紅色泡沫痰。

［護(hù)理目標(biāo)］病人呼吸困難及缺氧癥狀改善。

［護(hù)理措施］

協(xié)助病人坐位或取半坐臥位，雙腿下垂。

給病人高流量吸氧，并經(jīng)20%-30%酒精濕化吸氧，以減輕肺泡泡沫表面張力，改

善肺泡通氣。

按醫(yī)囑給藥：

靜脈推注嗎啡3-5mg,于3min內(nèi)推完，或皮下注射嗎啡5T0mg鎮(zhèn)痛，同時嚴(yán)密

觀察療效和不良反應(yīng)，警惕呼吸抑制的發(fā)生。

快速利尿：予速尿20-40mg靜脈推注。

予硝普鈉靜脈滴注，根據(jù)血壓控制速度，或硝酸甘油靜脈滴注，50-100yg/min,

注意血壓變化。

西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜脈推注。

氨茶堿0.25g用葡萄糖稀釋后靜脈推注，監(jiān)測用藥后有無心律失常。

配合醫(yī)生，迅速完成搶救治療措施和檢驗(yàn)。

盡量減輕病人緊張不安情緒，必要時按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。

［重點(diǎn)評價］病人呼吸頻率、意識、血壓、脈搏?？人?、咳粉紅色泡沫痰是否緩

解。血?dú)夥治龊脱躏柡投取?/p>

二、心輸出量減少

［相關(guān)因素］心臟前后負(fù)荷增加。心肌收縮力降低。

［主要表現(xiàn)］脈搏細(xì)速，血壓下降。皮膚濕冷，尿量減少。煩躁不安或意識改

變。

［護(hù)理目標(biāo)］病人心輸出理趨于正?；蛘！?/p>

［護(hù)理措施］

協(xié)助病人取舒適的體位，如半坐臥位、端坐臥位，以減輕心臟前負(fù)荷。

按醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張藥物，以減輕心臟后負(fù)荷。注意觀察藥物療效和副作用。

嚴(yán)密監(jiān)測病人心率、心律、血壓、脈搏、呼吸，神志改變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)

生積極配合醫(yī)生處理。

準(zhǔn)確記錄24h出入水量。

控制輸液速度，一般不超過每分鐘30滴。必要時備好血流動力學(xué)監(jiān)測的設(shè)備。

保持病房安靜舒適，限制控視，避免外界刺激。

［重點(diǎn)評價］病人生命體征、皮膚顏色和溫度。出入水量是否平衡。神志和精

神狀況。

三、恐懼

［相關(guān)因素］疾病的影響。對死亡的恐懼。

［主要表現(xiàn)］病人極度的恐懼不安，緊張難以放松。缺乏信心，悲觀失望。

［護(hù)理目標(biāo)］恐懼感消失，情緒穩(wěn)定。

［護(hù)理措施］

急性左心衰發(fā)作時，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。

遵醫(yī)囑注射嗎啡，以減輕其煩躁不安和呼吸困難。

搶救時避免在病人面前談?wù)摬∏?，減少病人誤解和恐懼感。

耐心向病人解釋心電監(jiān)護(hù)的必要性及其作用，消除病人的緊張和顧慮情緒，使其

積極配合治療。

了解病人的需要，及時幫助解決。

指導(dǎo)病人進(jìn)行心理自我調(diào)整。如全身肌肉放松、分散注意力等。

［重點(diǎn)評價］病人恐懼是否減輕或消失。情緒是否穩(wěn)定。

心力衰竭病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

常見護(hù)理問題有：（1）氣體交換受損；（2）心輸出量減少；（3）體液過多；

（4）活動無耐力；（5）預(yù)感悲哀；（6）知識缺乏。

一、氣體交換受損

［相關(guān)因素］肺循環(huán)瘀血。肺部感染。不能有效排痰與咳嗽。

［主要表現(xiàn)］勞力性呼吸困難、端坐呼吸、紫絹。咳嗽、咯痰、咯血。呼吸頻

率、深度異常。

［護(hù)理目標(biāo)］病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰。

［護(hù)理措施］

協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位。

為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。

根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧?2L/min,中度缺氧3-4L/min,

嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。

協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。

教會病人正確咳嗽與排痰方法：

盡量坐直，緩慢地深呼吸。

屏氣3-5s,用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽。

6.病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。

7.向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。

［重點(diǎn)評價］呼吸頻率、深度改變，有無呼吸困難、紫綃。痰量、色改變，病人

能否做有效咳嗽排痰。血?dú)夥治?、血氧飽和度改變?/p>

二、心輸出量減少

［相關(guān)因素］心臟前負(fù)荷增加。心臟后負(fù)荷增加。原發(fā)性心肌損害。

［主要表現(xiàn)］尿少、皮膚蒼白、心動過速、血壓降低、疲乏無力等。呼吸困難。

［護(hù)理目標(biāo)］病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿

量正常0

［護(hù)理措施］

嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。

觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min,并限制水、鈉攝人。

準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。

觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起

洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。

［重點(diǎn)評價］心率、血壓、脈搏。皮膚的溫度、顏色。出入水量、尿量改變。

三、體液過多

［相關(guān)因素］靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細(xì)血管壓增高。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活

性和血管加壓素水平均有升高，使水、鈉潴留。

［主要表現(xiàn)］病人身體下垂部位水腫，甚至全身水腫，皮膚繃緊而光亮。

尿量減少，體重增加。精神差，乏力，焦慮不安。

［護(hù)理目標(biāo)］水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損。

［護(hù)理措施］

予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度

水腫lg/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/do

每周稱體重2次。

保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消

退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。

協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時跌倒。

應(yīng)用強(qiáng)心求和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補(bǔ)鉀。

［重點(diǎn)評價］病人水、電解質(zhì)平衡狀況。水腫是否減退。體重、尿量改變。

四、活動無耐力

［相關(guān)因素］心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力。病情嚴(yán)重，反復(fù)出現(xiàn)

胸悶、氣促、呼吸困難等不適。胃腸道瘀血引起食欲不振、進(jìn)食減少。

［主要表現(xiàn)］生活不能自理?；顒映掷m(xù)時間短。主訴疲乏、無力。

［護(hù)理目標(biāo)］病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方

法，并樂意執(zhí)行活動計劃。

［護(hù)理措施］

鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃,以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動的動機(jī)和興趣。

根據(jù)心功能決定活動量：

心功能I級：避免重體力活動，一般體力活動不受限制。心功能n級：避免較

重體力活動，一般體力活動適當(dāng)限制。心功能ni級：嚴(yán)格限制體力活動。心功

能IV級：絕對臥床，生活護(hù)理由護(hù)士完成。

逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活

動，報告醫(yī)生。

讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因

素。

指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運(yùn)

動。

［重點(diǎn)評價］病人活動量、活動耐力及持續(xù)時間。自理能力是否恢復(fù)或增強(qiáng)。

五、預(yù)感悲哀

［相關(guān)因素］疾病的影響。對治療及預(yù)后缺乏信心。對死亡的恐懼。

［主要表現(xiàn)］精神委糜、消沉、失望。容易激動。治療護(hù)理欠合作。

［護(hù)理目標(biāo)］病人對治療有信心，情緒穩(wěn)定。具有良好心態(tài)，主動配合治療。

［護(hù)理措施］

病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時，守候病人身旁，給病人以安全感。

耐心解答病人提出的問題，給予健康指導(dǎo)。

與病人/家屬